공문번호 : 대의협 제813-10518호

1. 병용·특정연령·임부금기에 해당하는 경우 청구명세서 특정내역(JT011, MT024등)에 구체적 사유를 명기하여 청구하여야 하나,

    명세서 특정내역에 의학적 사유를 미기재하여 심사조정(삭감)되는 사례가 빈번하다는 민원이 발생하고 있습니다.

    ※ 사례: 팍스로비드 처방 시 병용금기 사항이 안내(DUR 등)되었으나, 특정내역 (JT011)에 사유를 미기재하여 심사조정되며 약제비까지 환수통보를 받음

2. 따라서, 다음의 사항을 참고하시어 금기의약품을 처방하는 경우 청구 시 명세서 서식 상 특정내역(JT011, MT024)에 의학적 사유를 반드시 기재하시어 청구에

   불이익이 없도록 조치가 필요합니다.

3. 이에, 관련 급여기준(① [일반원칙] 병용금기 성분, 특정연령대 금기 성분 및 임부금기 성분, ②요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령, ③ 팍스

   로비드 급여기준)도 별도 안내하오니 관련 업무에 참고하여 주시기 바랍니다.

     ○ [주의사항 1] 금기의약품 처방·조제 사유 기재 관련 [붙임 1, 1-1 참고]
          - 식약처장이 고시한 병용·특정연령대·임부금기 의약품에 대해서는 요양급여를 인정하지 않고 있으나, 병용·특정연령대 금기 및 임부금기 1등급 성분임에도

            불구하고 부득이하게 처방·조제할 필요가 있다고 판단하여 사용하는 경우에는 예외로 할 수 있으며, 이러한 경우 청구명세서 특정내역에 구체적 사유를

            명기하여 청구해야 함
         - 특히, 의학적 근거와 함께 기재하여야 함에도 불구하고 처방사유를 미기재 하거나 불명확한 사유 기재 시 불인정 될 수 있으므로, 금기 의약품 사용 시 적정사유를

           반드시 기재*해야 함
           ※ 병용·특정연령 금기의약품의 경우 특정내역 JT011(약국은 JT006), 임부 금기 의약품의 경우 특정내역 MT024에 구체적 사유 기재

     ○ [주의사항 2] 청구명세서 작성 요령 관련 [붙임 2. P.689, 708 참고]
         - 병용·연령금기 등 약제처방 시 JT011란, 임부금기 1등급성분 약제처방 시 MT024란에 금기의약품 사용 시 적정사유(의학적 근거와 함께 구체적 사유 명시)를 반드시

           기재
         - JX999(기타내역) 코드로 입력하거나 의학적 사유 미기재시 삭감될 가능성이 있으므로, 반드시 JT011, MT024 코드를 사용하여 명확한 처방 사유를 작성(예 : 팍스로비드

          처방 시 병용금기 사유에 해당되면 JT011에 의학적 사유 반드시 기재)

     ○ [주의사항 3] 팍스로비드 급여기준(고시 제2024-211호) [붙임 3 참고]
          - 고가 약제인 팍스로비드 처방 시 급여기준 이외 사용으로 약제비 환수를 받지 않도록 기준 내 사용 필요