학회공지

황색포도알균(MAAS) 집단감염 사례 관련 환자안전 관리 강화 요청

작성자 : 대한결핵 및 호흡기학회 조회수 : 126 게시일 : 2025-08-21

공문번호 : 대의협 제0674 - 05349호

 

1. 최근 강원특별자치도 소재 의료기관에서 발생한 의료집단감염(황색포도알균, MSSA)과 관련하여, 다수 환자가 치료를 받고

   있는 환자안전 사고가 발생하였습니다.

 

2. 이와 관련하여, 현재 보건당국에서 역학조사를 진행 중이며, 질병관리청이 검출된 검체를 추가 분석한 결과 시술 환경 및 장비에서 환자 검체와

    동일 유전형의 황색포도알균(MSSA)이 확인되었습니다. 다만, 구체적인 감염 경로와 원인 규명을 위해 조사가 계속 진행되고 있습니다.

 

3. 이에, 대한의사협회 지역환자안전센터에서는 각 의료기관에서 다음의 사항을 반드시 준수하여 올바른 환자안전 관리가 이루어질 수 있도록

    안내드리오니, 관련 업무에 참고하여 주시기 바랍니다.

 

                                                                                       - 다   음 -

 

가. 환자안전을 위한 의료기관 감염관리(예시)

     ◯ 일회용 의료기구 사용 원칙 준수

     ◯ 다인용 약병(multi-dose vial) 사용 시 무균술 철저 준수

     ◯ 시술 환경 및 장비 상시 소독 강화

     ◯ 감염 의심사례 즉시 보고

     ◯ 내부 감염관리 체계 상시 점검

 

나. 환자안전사고 보고 안내

- 의료기관에서 발생한 감염사례뿐 아니라, 다양한 유형의 환자안전사고는 대한의사협회 지역환자안전센터를 통해 보고 가능

자율보고

보고 가능

(자율보고에 따른 의료법 행정처분 감경 및 면제 조항이 있으며, 수집된 자료는 검증 후 개인식별정보 삭제됨)

 

의무보고

종합병원 및 200병상 이상 병원급 의료기관의 장은 중대한 환자안전사고가 발생한 경우 그 사실을 지체 없이

보고해야 함 (의무보고 대상이 되는 환자안전사고에 대한 미보고 및 거짓보고 시 과태료 부과 조항 있음)

 

 

※ (참고) 환자안전사고 유형 예시

감염 관련 의료관련감염, 수술 부위 감염 등
투약 처방 관련 약물 종류·용량·투여경로 오류, 처방전 오발부 등
낙상 관련 원내에서 미끄러질뻔한 사고, 병실·이동 중 낙상, 침상에서의 낙상 등
진단 관련 오진, 진단 지연, 필수검사 누락 등
수술, 시술 관련 잘못된 부위 환자 수술 시행 등
환자정보 오류 동명이인 오접수, 잘못된 차트 입력 등
기타 의사소통 오류, 장비 오작동

 

다. 환자안전사고 보고 방법(택1)

① 전자우편

대한의사협회 홈페이지(http://www.kma.org) > 정보센터 > KMA자료실에서 보고서 양식 다운 후 지역환자안전센터 제출

② 팩스
③ 게시판 이용

대한의사협회 홈페이지(http://www.kma.org)

> 지역환자안전센터 탭 > 환자안전사고 보고 > 보고하기 클릭

 

 

라. 문의처 : 대한의사협회 지역환자안전센터

[전화 : 02-6350-6606, 이메일 : rlaqhal0309@naver.com, fax : 02-793-8702]