공문번호 : 대의협 제821-02605호

1. 관련근거 : 국민건강보험공단 산정특례운영부-728(2025. 5. 28.)

2. 상기 근거와 관련하여 국민건강보험공단에서 암 산정특례 등록기준 예외 적용 신청건에 대하여 다음과 같이 사전심사를 실시함을 알려온바,

   이를 안내하오니 관련 업무에 참고하여 주시기 바랍니다.

                                                                                        - 다   음 -

   가. 실시 내용: 암 산정특례 등록기준 예외적용 신청건 전수 사전 심사 후 등록

         - (대상) 암 산정특례 등록기준 예외 신청건 전체

            ※ 조직‧세포학적 검사 미실시 사유: (기존)‘⑤기타’인 대상자 -> (확대)‘①~⑤’ 전체

                 *환자 상태가 아래 ５가지 중 1가지 이상에 해당되어 필수검사(조직‧세포학적 검사 등)를 시행하기 어려운 경우 등록기준 예외적용

                  ①ECOG 3이상, ②출혈위험성, ③전신마취 및 수술을 견딜 수 없는 상태, ④감염위험성, ⑤기타

         - (절차) 등록기준 적합성(아래 3가지 조건) 검토 후 승인 또는 반송 처리

            ※ 3가지 조건 모두 충족 시 승인

                ① 예외기준 필수검사 시행 및 검사결과 유효기간 기준 충족

                ② 조직검사 미실시 사유(조직검사가 어려운 환자 상태에 대한 임상소견) 기재

                ③ 환자상태 및 진료소견(확진의견 포함) 기재

         - (처리부서) 요양기관 관할 지역본부 및 본부 담당자

         - (제출서류) 건강보험(암) 산정특례등록신청서, 등록기준 예외적용 필수검사 결과지

         - (신청방법) 요양기관정보마당 등록 또는 서면 신청(※ KT EDI 접수 불가)

            · (요양기관정보마당 등록) 산정특례 등록 시 검사결과지 첨부

            · (서면 신청) 산정특례등록신청서와 검사결과지 함께 관할 지역본부에 제출

   나. 시행예정일: 2025. 7. 1.(화)

   다. 기타: 동 내용 요양기관정보마당 공지사항 게시 예정