공문번호 : 대의협 제811-8664호

1. 관련근거: 건강보험심사평가원, 분류체계개발부-555 (2024.10.31.)

2. 상기 관련근거에 의거, 건강보험심사평가원에서 통계청 고시 ‘제8차 한국표준질병·사인분류’의 제1권 분류표에 따라

    주진단으로 사용할 수 없는 질병코드를 주상병으로 청구한 명세서에 대해 다음과 같이 심사불능으로 처리할 예정임을 알려온 바,

    안내드리오니 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.

                                                                                                       - 다 음-

     ○ (주요 안내사항)

          - 심사불능 처리 대상: 주진단 불가코드(130개) 주상병 청구 명세서

          - 심사불능 처리 방법: 심사불능 코드 ‘04-05’로 반송

         * 포함용어를 제외한 코드수

        ○ (적용시점) 2025.1.1. 요양개시일부터 적용

        ○ (안내자료 게재 경로)

             · 우리원 홈페이지(www.hira.or.kr) > 제도·정책 > 보험인정기준 > 자료실

             · 요양기관업무포털 > 심사기준 종합서비스 > 기타 > 공지사항

             · 요양기관업무포털 > 심사기준 종합서비스 > 기타 > 청구관련기준(마스터파일)

             · 요양기관업무포털 > 청구소프트웨어 검사·인증 > 커뮤니티 > 공지사항