공문번호 : 대의협 제821-03790호

1. 관련근거

    가. 국민건강보험공단 의료이용지원부-749(2024. 6. 28.)

    나. 대의협 제821-03744호(2024. 6. 28.)

2. 상기근거와 관련 2024년 7월부터 시행되는 「외래 진료 본인부담률 차등제」와 관련하여 다음과 같이 추가 안내 드리오니

   관련 업무에 참고하여 주시기 바랍니다.

                                                                                   - 다    음 -

   ○ (법적근거)

      ①「국민건강보험법」 시행령 제 19조 제3항 제4호의2, [별표 2] 제5호의2 신설 (’24.4.19. 공포, ’24.7.1.시행)

      ②「외래진료 본인부담 차등 기준 등에 관한 고시」(보건복지부 제2024-131호,2024.6.28.)

   ○ (적용대상) 연간 외래 진료횟수 365회 초과자

   ○ (적용제외)「국민건강보험법」 시행령 및 「외래 본인부담 차등에 관한 고시」에 의하여 다음에 해당하는 사람은 차등제 적용 제외됨

     ①「아동복지법」에 따른 18세 미만 아동

     ②「모자보건법」에 따른 임산부

     ③ 중증질환, 희귀질환 및 중증난치질환자, 결핵질환자 및 잠복결핵감염자로 등록된 산정특례대상자가 해당산정특례질환으로 외래진료를

          받은 경우

     ④ 산정특례자이면서 중증장애인(단, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별 표6에 따른 경증질환으로 연 365회를 초과하는 외래 진료를

         받은 경우는 제외)

     ⑤ 위 조건에 해당되지 않는 산정특례자 또는 중증장애인의 경우, ‘과다의료이용 심의위원회’를 통해 불가피하게 연간 365회를 초과하는

         외래진료가 필요한 사람이라고 심의, 의결된 사람

         (단, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별표6에 따른 경증질환으로 연 365회를 초과하는 외래 진료를 받은 경우는 제외)

   ○ (적용방법) 공단의 수진자 자격확인시스템에서‘차등제 적용대상’여부(Y/N표시)를 확인하고, 차등제 적용대상‘Y’인 경우 요양급여비용

       총액의 100분의 90을 환자가 부담

        ※ 수진자 자격확인시스템에 차등제 관련 테스트베드오픈(’24.7.1.) 예정이며,다음 일정은 추후 홈페이지 또는 요양기관 정보마당을 통해 안내