1. 관련근거 : 대의협 제813-4729(2021.7.12.), 비급여 행위 판단 기준 관련 안내

2. 최근 비급여 행위인 증식치료, 고주파 열치료술 등을 시행한 의료기관을 대상으로 일부 민간보험사에서 의료기관이 행한 비급여 행위의 적응증이 심평원의 행위정의 또는 학회의 진료지침

    (가이드라인)상 적응증과 상이하다는 이유로 이미 환자 에게 지급된 보험금의 반환을 의료기관에 요구하고 있습니다.

3. 그러나 통상 행위정의나 진료지침의 경우, 해당 행위를 시행하기 위해 학술적으로 활용하는 참고자료일 뿐 절대적인 법적 판단기준은 아니며, 이에 일부 민간보험사 측에서 의료기관이 마치

    과잉진료나 부당이득을 취하는 것처럼 주장하는 것 은 잘못된 것입니다.

4. 그럼에도 일부 민간보험사가 법원의 지급명령신청 제도를 악용, 의료기관을 상대로 지급명령신청을 제기하여 압박하는 사례도 발생한바, 해당 지급명령 신청의 건은 의료기관이 관할 법원에

    이의신청서를 제출하였으나, 민간보험사가 이에 대해 적극적으로 응하지 않아 법원이 해당 지급명령신청에 대해 최종 각하결정을 내린바 있음을 알려드리오니 관련 업무에 참고하시기

    바랍니다. 

5. 참고로 대한의사협회는 위 관련근거와 같은 대회원 안내를 진행하는 한편, 민간보험사의 비급여 진료 관련 부당행위에 대해 금융감독원, 손해보험협회에 지도·감독 및 개선을 요청하는 한편,

    해당 보험사에 부당행위에 대한 중단 및 재발방지를 요청한바 있음을 알려드립니다.