<붙임 2>

건강보험심사평가원 공고 제2020-344호

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제4항 규정에 따라 암환자에게 처방․투여하는 약제 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제(보건복지부 고시 제2018-120호, 2018.6.27.)에 대한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (건강보험심사평가원 공고 제2020-321호, 2020.11.27.)’을 다음과 같이 개정 공고합니다.

2020년 12월 28일

건강보험심사평가원장

암환자에게 처방․투여하는 약제에 대한

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 중 개정

암환자에게 처방․투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부 사항을 다음과 같이 변경한다.

부      칙(2020.12.28.)

① (시행일) 이 공고는 2021년 1월 1일부터 시행한다.

② (경과조치) 이 공고 시행 전 전립선암에 ‘denosumab(품명: 엑스지바주)’ 단독요법을 우리원 공고범위 내에서 시행 중인 환자에 대하여는 진료의사가 해당 요법의 지속 여부를 판단하고, 동 요법을 지속할 필요가 있는 경우에는 해당 요법이 종료될 때까지 투여할 수 있다.

공고개정 내역

○ 다음의 암환자에게 처방․투여하는 약제에 대한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 공고

<변경>

- 기타 약제에 ‘zoledronic acid’ 주사제(품명: 조메타레디주 등)의 ‘투여조건’ 및 ‘암종별 적용기준(다발골수종)’ 변경

- 기타 약제에 ‘denosumab’ 주사제(품명: 엑스지바주)의 ‘투여조건’ 및 ‘암종별 적용기준(전립선암)’ 변경

변            경

Ⅳ. 기타 약제

구 분	세부인정기준 및 방법
2. Zoledronic acid 주사제 (품명: 조메타 레디주 등)	아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에 인정함 - 아 래 - 가. 악성종양으로 인한 고칼슘혈증: albumin-corrected calcium 13mg/㎗ 이상인 경우에 1차적으로 투여 시 인정하고, 12mg/㎗ 이상 13mg/㎗ 미만인 경우에는 1차적으로 pamidronate 제제 투여 후 재차 투여하는 경우에 한하여 인정 나. 다발골수종의 골병변 또는 유방암, 전립선암의 골전이에 표준항암요법과 연계하여 투여 시 다음과 같이 인정함 - 다 음 - (1) 투여조건 영상의학적 검사로 골전이(bone metastases) 및 골병변(bone lesion)이 명확히 입증된 경우 (2) 표준항암요법의 범위 및 연계투여의 범주 항암제 또는 호르몬제 치료가 해당되며, 항암제 또는 호르몬제를 치료 중인 경우에 인정하되, 최근 4주 이내에 적절한 항암제 또는 호르몬제가 투여된 경우에 인정함 (항암제 치료 cycle 중 휴약기간 등은 사례별 적용) - 다만, 호르몬 수치 조절 목적으로 수술(전립선암의 경우 고환적출술, 유방암의 경우 난소적출술)을 실시한 경우에는 호르몬제 치료로 간주함 - 항암제 및 호르몬제 치료에 실패한 환자에서 weight-bearing bone의 전이 등으로 방사선치료를 시행하는 경우 zoledronic acid 주사제 사용을 인정함 (3) 암종별 적용기준 ○ 전립선암: 허가사항(최소 1회 이상 호르몬 치료 후 병이 진전된 경우에 사용) 범위 내에서 필요ㆍ적절하게 투여 시 인정함 ○ 유방암: 허가사항 범위 내에서 필요ㆍ적절하게 투여 시 인정함 ○ 다발골수종: 허가사항 범위 내에서 필요ㆍ적절하게 투여 시 인정함 ※ 허가사항 범위이지만 상기 인정기준 이외에 투여하는 경우의 비용부담은 보건복지부 고시【개정 제2018-120호:2018.7.1. 시행】에 따라 약값 전액을 본인이 부담토록 함
3. Denosumab 주사제 (품명: 엑스지바주)	만 19세 이상 유방암, 전립선암의 골전이에 아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에 인정함 - 아 래 - (1) 투여조건 영상의학적 검사로 골전이(bone metastases)가 명확히 입증된 경우 (2) 암종별 적용기준 ○ 전립선암: 거세저항성 전립선암에 필요ㆍ적절하게 투여 시 인정함 ○ 유방암: 허가사항 범위 내에서 필요ㆍ적절하게 투여 시 인정함 ※ 허가사항 범위이지만 상기 인정기준 이외에 투여하는 경우의 비용부담은 보건복지부 고시【개정 제2018-120호:2018.7.1. 시행】에 따라 약값 전액을 본인이 부담토록 함

변  경  대  비  표

Ⅳ. 기타 약제

구분	개 정 전	개 정 후
2. Zoledronic acid 주사제 (품명: 조메타 레디주 등)	아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에 인정함 - 아 래 - 가. 악성종양으로 인한 과칼슘혈증: albumin-corrected calcium 13mg/㎗ 이상인 경우에 1차적으로 투여 시 인정하고, 12mg/㎗ 이상 13mg/㎗ 미만인 경우에는 1차적으로 pamidronate 제제 투여 후 재차 투여하는 경우에 한하여 인정 나. 다발골수종의 골병변 또는 유방암, 전립선암의 골전이에 표준항암요법과 연계하여 투여 시 다음과 같이 인정함 - 다 음 - (1) 투여조건 단순 방사선 검사(plain X-ray) 상 lytic 소견을 보이는 경우, 또는 X-ray 상 정상이나 CT 또는 MRI로 골파괴가 명확히 입증된 경우에 인정함 단, bone scan만으로 이상 소견이 확인된 경우는 인정하지 아니함 (2) 표준항암요법의 범위 및 연계투여의 범주 항암제 또는 호르몬제 치료가 해당되며, 항암제 또는 호르몬제를 치료 중인 경우에 인정하되, 최근 4주 이내에 적절한 항암제 또는 호르몬제가 투여된 경우에 인정함 (항암제 치료 cycle 중 휴약기간 등은 사례별 적용) - 다만, 호르몬 수치 조절 목적으로 수술(전립선암의 경우 고환적출술, 유방암의 경우 난소적출술)을 실시한 경우에는 호르몬제 치료로 간주함 - 항암제 및 호르몬제 치료에 실패한 환자에서 weight-bearing bone의 전이 등으로 방사선치료를 시행하는 경우 zoledronic acid 주사제 사용을 인정함 (3) 암종별 적용기준 ○ 전립선암: 허가사항(최소 1회 이상 호르몬 치료 후 병이 진전된 경우에 사용) 범위 내에서 필요ㆍ적절하게 투여 시 인정함 ○ 유방암: 허가사항 범위 내에서 필요ㆍ적절하게 투여 시 인정함 ○ 다발골수종: pamidronate 제제 사용 후 반응이 없는 경우에 한하여 인정함 ※ 허가사항 범위이지만 상기 인정기준 이외에 투여하는 경우의 비용부담은 보건복지부 고시【개정 제2018-120호:2018.7.1. 시행】에 따라 약값 전액을 본인이 부담토록 함	아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에 인정함 - 아 래 - 가. 악성종양으로 인한 고칼슘혈증: albumin-corrected calcium 13mg/㎗ 이상인 경우에 1차적으로 투여 시 인정하고, 12mg/㎗ 이상 13mg/㎗ 미만인 경우에는 1차적으로 pamidronate 제제 투여 후 재차 투여하는 경우에 한하여 인정 나. 다발골수종의 골병변 또는 유방암, 전립선암의 골전이에 표준항암요법과 연계하여 투여 시 다음과 같이 인정함 - 다 음 - (1) 투여조건 영상의학적 검사로 골전이(bone metastases) 및 골병변(bone lesion)이 명확히 입증된 경우 (2) 표준항암요법의 범위 및 연계투여의 범주 항암제 또는 호르몬제 치료가 해당되며, 항암제 또는 호르몬제를 치료 중인 경우에 인정하되, 최근 4주 이내에 적절한 항암제 또는 호르몬제가 투여된 경우에 인정함 (항암제 치료 cycle 중 휴약기간 등은 사례별 적용) - 다만, 호르몬 수치 조절 목적으로 수술(전립선암의 경우 고환적출술, 유방암의 경우 난소적출술)을 실시한 경우에는 호르몬제 치료로 간주함 - 항암제 및 호르몬제 치료에 실패한 환자에서 weight-bearing bone의 전이 등으로 방사선치료를 시행하는 경우 zoledronic acid 주사제 사용을 인정함 (3) 암종별 적용기준 ○ 전립선암: 허가사항(최소 1회 이상 호르몬 치료 후 병이 진전된 경우에 사용) 범위 내에서 필요ㆍ적절하게 투여 시 인정함 ○ 유방암: 허가사항 범위 내에서 필요ㆍ적절하게 투여 시 인정함 ○ 다발골수종: 허가사항 범위 내에서 필요ㆍ적절하게 투여 시 인정함 ※ 허가사항 범위이지만 상기 인정기준 이외에 투여하는 경우의 비용부담은 보건복지부 고시【개정 제2018-120호:2018.7.1. 시행】에 따라 약값 전액을 본인이 부담토록 함
3. Denosumab 주사제 (품명: 엑스지바주)	만 19세 이상 유방암, 전립선암의 골전이에 아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에 인정함 - 아 래 - (1) 투여조건 단순 방사선 검사(plain X-ray) 상 lytic 소견을 보이는 경우, 또는 X-ray 상 정상이나 CT 또는 MRI로 골파괴가 명확히 입증된 경우에 인정함 단, bone scan만으로 이상 소견이 확인된 경우는 인정하지 아니함 (2) 암종별 적용기준 ○ 전립선암: 허가사항 범위 내에서 필요ㆍ적절하게 투여 시 인정함 ○ 유방암: 허가사항 범위 내에서 필요ㆍ적절하게 투여 시 인정함 ※ 허가사항 범위이지만 상기 인정기준 이외에 투여하는 경우의 비용부담은 보건복지부 고시【개정 제2018-120호:2018.7.1. 시행】에 따라 약값 전액을 본인이 부담토록 함	만 19세 이상 유방암, 전립선암의 골전이에 아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에 인정함 - 아 래 - (1) 투여조건 영상의학적 검사로 골전이(bone metastases)가 명확히 입증된 경우 (2) 암종별 적용기준 ○ 전립선암: 거세저항성 전립선암에 필요ㆍ적절하게 투여 시 인정함 ○ 유방암: 허가사항 범위 내에서 필요ㆍ적절하게 투여 시 인정함 ※ 허가사항 범위이지만 상기 인정기준 이외에 투여하는 경우의 비용부담은 보건복지부 고시【개정 제2018-120호:2018.7.1. 시행】에 따라 약값 전액을 본인이 부담토록 함

개    정    공    고    해    설

변  경

Ⅳ. 기타 약제

구 분	세부인정기준 및 방법	배경, 사유 및 근거
2. Zoledronic acid 주사제 (품명: 조메타 레디주 등)	아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에 인정함 - 아 래 - 가. 악성종양으로 인한 고칼슘혈증: albumin-corrected calcium 13mg/㎗ 이상인 경우에 1차적으로 투여 시 인정하고, 12mg/㎗ 이상 13mg/㎗ 미만인 경우에는 1차적으로 pamidronate 제제 투여 후 재차 투여하는 경우에 한하여 인정 나. 다발골수종의 골병변 또는 유방암, 전립선암의 골전이에 표준항암요법과 연계하여 투여 시 다음과 같이 인정함 - 다 음 - (1) 투여조건 영상의학적 검사로 골전이(bone metastases) 및 골병변(bone lesion)이 명확히 입증된 경우 (2) 표준항암요법의 범위 및 연계투여의 범주 항암제 또는 호르몬제 치료가 해당되며, 항암제 또는 호르몬제를 치료 중인 경우에 인정하되, 최근 4주 이내에 적절한 항암제 또는 호르몬제가 투여된 경우에 인정함 (항암제 치료 cycle 중 휴약기간 등은 사례별 적용) - 다만, 호르몬 수치 조절 목적으로 수술(전립선암의 경우 고환적출술, 유방암의 경우 난소적출술)을 실시한 경우에는 호르몬제 치료로 간주함 - 항암제 및 호르몬제 치료에 실패한 환자에서 weight-bearing bone의 전이 등으로 방사선치료를 시행하는 경우 zoledronic acid 주사제 사용을 인정함 (3) 암종별 적용기준 ○ 전립선암: 허가사항(최소 1회 이상 호르몬 치료 후 병이 진전된 경우에 사용) 범위 내에서 필요ㆍ적절하게 투여 시 인정함 ○ 유방암: 허가사항 범위 내에서 필요ㆍ적절하게 투여 시 인정함 ○ 다발골수종: 허가사항 범위 내에서 필요ㆍ적절하게 투여 시 인정함 ※ 허가사항 범위이지만 상기 인정기준 이외에 투여하는 경우의 비용부담은 보건복지부 고시 【개정 제2018-120호:2018.7.1. 시행】에 따라 약값 전액을 본인이 부담토록 함	○ ‘Zoledronic acid (품명: 조메타레디주 등)’와 ‘Denosumab (품명: 엑스지바주)’은 <다발골수종 및 고형암의 골전이 환자의 치료>에 허가받은 약제로 급여기준 투여조건인 “단순 방사선 검사(plain X-ray) 상 lytic 소견을 보이는 경우, 또는 X-ray 상 정상이나 CT 또는 MRI로 골파괴가 명확히 입증된 경우에 인정함. 단, bone scan만으로 이상 소견이 확인된 경우는 인정하지 아니함.”을 만족 시 급여 인정되었으나, 관련 학회에서 전립선암의 골전이가 주로 osteoblastic(골형성성)인 점을 근거로 급여기준을 변경·요청함에 따라, 가이드라인·임상논문 등을 참조하여 검토함. ○ 현 급여기준의 근거였던 ASCO 유방암 가이드라인의 bone scan 결과만으로 골전이를 인정하지 않는다는 권고는 삭제되었으며, 전립선암 관련 NCCN 및 EAU 가이드라인 등에서도 bone scan이 first imaging으로 추천됨. 또한, 유방암 및 전립선암 가이드라인에서 osteolytic/osteoblastic 병변에 관계없이 골전이 환자에 동 약제를 권고하며, 허가 임상시험은 대상 환자를 osteolytic 병변으로 제한하지 않았고 x-ray, CT, MRI 등의 모든 영상검사를 포함하여 수행되었음. 다발골수종 관련 가이드라인에서는 진단 시 lytic bone disease 유무를 판단하도록 권고하며, 주로 사용하는 영상검사는 low- dose whole body CT가 언급되었고, 허가 임상시험의 대상 환자는 osteolytic 병변으로 제한되었음. ○ 따라서, 뼈의 재흡수와 골형성 과정은 밀접하게 하나의 bone remodeling system으로 연결되므로 osteolytic과 osteoblastic은 서로 다른 특성의 골전이 양상으로 보기 어려우며 최종적으로는 두 기전 모두 골격계 증상이 발생함. 이에 다수 가이드라인에서도 osteolytic과 osteoblastic 구분 없이 동 약제 투여를 권고하므로 lytic 병변으로 제한하지 않는 것이 합리적이며, 암종별 특성이 다른 점은 감안이 필요하므로 해당 분야 전문가가 영상의학적으로 골전이 및 골병변을 명확히 입증하는 경우 사용함이 타당하다고 판단됨. 이에, 급여기준의 투여조건을 변경함. ○ 아울러, 의약품 보장성 강화 정책 추진과 관련하여, ‘zoledronic acid’의 암종별 적용기준을 검토한 결과 다발골수종 NCCN 가이드라인에서 골수종 치료를 받는 모든 환자에 동 약제와 pamidronate를 동등하게 category 1로 권고하며, 무작위배정 임상시험에서 두 약제의 골격계 증상 발생 위험 감소 효과가 동등하게 나타났다고 언급하는 점, 기심의 이후 동 약제의 약가가 낮아진 점, 약제 주입시간의 차이로 병원 체류 시간이 감소하는 장점 등을 고려하여 다발골수종 1차 투여에 대하여 급여기준을 확대함. ○ 또한, ‘denosumab’ 암종별 적용기준 관련, 관련 학회에서 골전이를 동반한 거세저항성 전립선암(mCRPC) 환자를 대상으로 이루어진 허가 임상시험을 근거로 급여기준 개선을 요청하여 교과서·가이드라인·임상논문 및 기 심의결과를 검토한 결과, 거세저항성 전립선암의 골전이에 한해 임상적 유용성 및 급여적정성을 평가받은 것으로 확인되어 암종별 적용기준 중 전립선암 기준을 보다 명확히 함.
3. Denosumab 주사제 (품명: 엑스지바주)	만 19세 이상 유방암, 전립선암의 골전이에 아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에 인정함 - 아 래 - (1) 투여조건 영상의학적 검사로 골전이(bone metastases)가 명확히 입증된 경우 (2) 암종별 적용기준 ○ 전립선암: 거세저항성 전립선암에 필요ㆍ적절하게 투여 시 인정함 ○ 유방암: 허가사항 범위 내에서 필요ㆍ적절하게 투여 시 인정함 ※ 허가사항 범위이지만 상기 인정기준 이외에 투여하는 경우의 비용부담은 보건복지부 고시【개정 제2018-120호:2018.7.1. 시행】에 따라 약값 전액을 본인이 부담토록 함