제출 서식		「2020년도 정책소통 유공」포상 후보자 추천

※ 제출서류: 1번~6번 전부 제출(7번은 공무원만 추가 제출)

- 본인 추천 또는 포상후보자가 중앙행정기관인 경우: 5번(현지확인서) 제출 제외

- 포상후보자가 공무원인 경우: 7번(공무원인사기록요약서) 추가 제출

1. 후보자 추천서

2. 공적조서

3. 정부포상 후보자 현황

4. 제한사항(범죄·수사경력, 산업재해, 공정거래위반, 임금체불주) 조회

5. 현지확인서

- 본인 추천 또는 포상후보자가 중앙행정기관인 경우: 제출 제외

6. 정부포상에 대한 동의서

7. 공무원인사기록요약서(공무원만 제출)

※ 증빙 자료도 함께 제출(한글 또는 PDF 파일로 정리 제출)

서식 1

「2020 정책소통 유공」정부포상 후보자 추천서

추 천 인	성 명* (단체명)		관 계*	(피추천인의)
	연락처*	(휴대전화/전화)
	전자우편
피추천인 (포상후보자)	성 명* (단체명)		생년월일*	0000. 00. 00.
	주 소*	도로명 주소로 정확히 기재	소속* (직업)
	전 화	(자 택) (사무실)	휴대전화*
	주요경력* (기간)	· ( ～ ) · ( ～ ) · ( ～ ) 현 ( ～ )
공적내용*

* 표시한 사항은 필수 기재사항임

《 추천시 유의사항 》

① 피추천인(포상후보자)의 성명(단체명), 생년월일, 주소, 소속, 전화번호(자택‧사무실), 휴대전화 등 인적사항과, 주요경력, 공적내용을 최대한 자세히 기록

② 추천인과 피추천인의 성명이 실명이 아닌 경우 또는 주소․연락처 등이 부정확하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있음

③ 피추천인의 성명, 소속 및 훈격 등은 해당자가 포상 대상자로 선정될 경우 일반인에 공개됨(공개검증 실시)

④ 피추천인의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)도 함께 제출(한글·PDF파일로 제출)

⑤ 필수 기재사항(*표시)

- 추 천 인 : 성명(단체명), 관계(피추천인의), 연락처(전화 또는 휴대전화) / ※ 본인 추천인 경우 작성 제외

- 피추천인 : 성명(단체명), 주소, 휴대전화, 주요경력, 공적내용

서식 2

공 적 조 서

(앞 쪽)

성명

(단체명)

*단체(기관)명의 경우, 약칭 사용 불가

예시) 문화체육관광부(○) / 문체부(×)

(한    자)

*개인만 작성

주민등록번호

*개인만 작성

군번(군인인 경우)

국적(외국인인 경우)

법인번호

*(13자리) /법인번호 없을시 생략

사업자등록번호

*(10자리)

주소

도로명 주소로 정확히 기재

☎) 02-000-0000, 000-0000-0000   *단체의 경우, 연락가능한 담당자의 직통번호 작성

직업

*개인만 작성

소속

소속은 부서단위까지 기재

직위

*개인만 작성

직급ㆍ계급

법정(공식) 명칭

추 천  훈 격

정부포상

추천 순위

피추천인(포상후보자)이 여러 명인 경우에만 추천 순위 작성

포상부문

*포상 부문(5개) 중 택1

(민·관협력 및 국민소통 참여·협업, 해외 정책소통, 온라인 정책소통, 공공매체 협력홍보, 쉽고 바른 공공언어 쓰기)

공적기간①

예시)

2009.09.15. ~ 2020.12.11.

(11년 3월)

공적 요지(70자 이내)

ㅇ 육하원칙에 따라 핵심내용 기록(70자 이내)

▵핵심 공적내용 위주로 가급적 구체화, 계량화, 수치화하여 실적을 알 수 있도록 작성, ▵ 형용사, 부사 등 미사여구('크게', '매우', '훌륭히‘) 사용 불가, ▵공적요지는 “~에 기여함”으로 끝맺도록 작성

조사자②

소속

직위(직급ㆍ계급)

성명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

2020년     월     일

추천관③              직위                  성명

	관인

※ 빨간색으로 기재된 부분은 수정하지 말 것.

① 공적기간은 ‘포상 추천일(2020.12.11.)’ 기준으로 작성(15일 이상 반올림)

② 조사자는 반드시 부서장 이상으로 작성

③ 추천관은 추천 단체(기관)의 단체(기관)장

④ 본인 추천의 경우, 조사자·추천관 작성 제외

(뒤 쪽)
주요 경력
시작연월~종료연월	이력사항
2001.01.01~2013.12.31	공적기간과 일치하도록 하여 기간 및 경력사항을 정확히 기재
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	포상명
2017.01.01.	*포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재, 포상명 정확하게 기재 *장관표창 이상 포상내역 작성
2000.00.00.	예시) 000 유공 대통령 표창(000장관)
2000.00.00.	예시) 000 유공 국무총리 표창(국무총리)
공적 내용
※ 공적 내용 작성 방법 ㅇ (작성 방식) - 포상 후보자의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함(서술식으로 작성할 것(개조식 X)) - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함. 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료 위주로 작성하여 제출하는 것은 지양 - 문장 중간에 줄바꾸기(enter 키 입력) 금지 ㅇ (작성 분량) 공적내용은 표, 그림을 제외하고 최소 2,500자 이상이 되도록 작성 - 작성분량 확인 방법 : 공적 내용 작성 부분 전체 선택하여 ‘파일’-‘문서정보’-‘문서통계’에서 선택영역 글자 수 확인 가능 / 단축키(Ctrl+Q+I) ㅇ (작성 서식) 글자크기 12p, 장평 100, 자간 0, 글꼴 신명조로 작성

(뒤 쪽)

공적 내용

서식 3

정부포상 후보자 현황

○ 포상명：2020 정책소통 유공

① 소속	직위 (직급)	성명 (단체명)	추천 훈격	② 공적 기간	추천제한 조회결과							⑧ 징계 (연도‧ 종류, 사면)	⑨ 물의야기 (일시‧내용)
					③ 범죄 경력	④ 산업 재해	⑤ 공정 거래	⑥ 임금체불	⑦ 세금체납
									국세	관세	지방세
○○회사	사장	○○○	정부포상	30-02-19	작성하지 말 것 (문화체육관광부에서 일괄 조회 예정)							-	언론보도 (06.7.1)
○○회사	부장	○○○	정부포상	20-02-19								-	무
○○○○○○부	행정 주사	○○○	정부포상	25-02-19								‘95 견책 (사면)	무

위 자료는 관련 기관 조회, 포상 후보자 소속기관 감사부서의 확인 및 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정 요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 포상추천의 제한을 받는 자가 추천된 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2020.   .   .

작성자 : 포상담당              (직급)          (성명)            (서명)

확인자 : 총무‧인사과장(팀장)   (직급)          (성명)            (서명)

《작성시 참고사항》

① 포상증서에 표기될 소속(근무처, 단체(기관)명, 도로명주소) 표기

※ 기업체의 경우 등록된 법인명칭 기록, 주식회사 ‧ (주)의 명확히 표기

② 공적기간은 ‘포상 추천일(2020.12.11.)’ 기준으로 작성(15일 이상 반올림)

③ ∼ ⑦ 작성하지 말 것(문화체육관광부에서 일괄 조회)

⑧ 공무원만 해당(징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면 여부를 표기)

⑨ 감사원‧검‧경 등 조사‧수사개시, 기소, 민‧형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 정부서훈이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

※ 위 ⑧~⑨ 작성시 조회‧확인 대상이 아닐 경우 “-”로 표기, 조회‧확인 결과 해당사항이 없을 경우 “무”로 표기

※ 본인 추천의 경우 작성자는 본인, 확인자는 작성 제외

서식 4

범죄·수사경력, 산업재해, 공정거래위반, 임금체불주 조회

포상 후보자 직위	사업장명	대표자명	사업자 등록번호 (10자리)	산재보험 관리번호 (11자리)	토건면허 번호	포상 훈격	대상자 성명
	사업장 주소	법인번호 (13자리)					주민등록번호
						정부포상
(단체)	㈜000000	○○○	0000000000	00000000000	00-0000	정부포상	해당없음
	*도로명 주소로 정확하게 작성	0000000000000					해당없음
(개인) 대표이사	000000	△△△	0000000000	00000000000	해당없음	정부포상	○○○
	*도로명 주소로 정확하게 작성	0000000000000					750000 -0000000
(개인) 과장	해당없음	해당없음	해당없음	해당없음	해당없음	정부포상	○○○
	해당없음	해당없음					750000 -0000000
(개인) 공무원	해당없음	해당없음	해당없음	해당없음	해당없음	정부포상	○○○
	해당없음	해당없음					650000 -0000000

※ 빨간색으로 기재된 부분은 수정하지 말 것.

※ 모든 항목을 작성 해주시고, 해당 없을시 “해당없음”으로 반드시 기재.

※ 포상후보자 직위 : 단체(기관)는 “단체”로, 개인은 해당자의 “직위(대표이사, 과장, 직위없음 등)”를, 공무원은 반드시 “공무원”으로 기재.

※ 대표자명 및 법인번호(13자리), 사업자등록번호(10자리), 산재보험관리번호(11자리), 토건면허* 번호 정확하게 기재

* 토건면허 번호 : 포상추천 대상 기업체의 업종이 “건설업”을 포함하고 있는 경우 기재, 해당 없을시도 “해당없음”으로 반드시 기재

※ 포상 훈격은 ‘정부포상’임

※ 포상후보자가 개인일지라도, 사업장(단체 및 기관) 및 그 임원인 경우 사업장 정보 모두 기재

- 당해 사업장의 등기임원(사외이사 제외), 미등기임원이라도 직제상 당해 사업장을 관장하고 있을 경우 기재

- 감사(위원)의 경우에도 기재

서식 5

현 지 확 인 서
1. 포상후보자 인적사항
	성 명		소 속
	생년월일		직 책
2. 주요 공적 내용 확인 ❍ 기 작성 공적내용의 사실여부 ※ 증거서류 첨부 : 기관 확인서 등 3. 현지 여론(공·사생활 등) ❍ 4. 포상 부적격요건 해당여부 ❍ 과거 포상경력에 대한 부적격요건 해당 여부 ❍ 품성(도덕성 흠결여부 등)에 대한 부적격 여부 5. 현지확인자 종합의견
위 사실이 틀림없음을 확인함. 2020. . . 확인자 소속: 직급: 성명: (인)

※ 현지확인서의 ‘확인자’는 공적조서의 ‘조사자’와 동일하여야 함

※ 본인 추천의 경우 또는 포상후보자가 중앙행정기관일 경우 작성 제외

서식 6

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명 (단 체 명)
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2020.     .     .

성명              (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

서식 7	*공무원만 작성(시스템에서 출력 가능)

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)주민등록번호	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특정직	. . . ～ . . . ( 년 월 일)
8) 일반직	. . . ～ . . . ( 년 월 일)	13)교 원	. . . ～ . . . ( 년 월 일)
9) 별정직	. . . ～ . . . ( 년 월 일)	14)군 인	. . . ～ . . . ( 년 월 일)
10)기능직	. . . ～ . . . ( 년 월 일)	15)군무원	. . . ～ . . . ( 년 월 일)
11)고용직	. . . ～ . . . ( 년 월 일)	16)기타( )	. . . ～ . . . ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격	정부포상
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (장관표창이상)	포 상 명	수여일자
	연월일 (정확히)
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록 원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명 : (포상후보자 소속기관의 장 직인) (직인)

※ 빨간색(추천훈격 : 정부포상)으로 기재된 부분은 수정하지 말 것.

※ 인사기록시스템 출력 스캔본으로 대체 가능함.