건강보험심사평가원 공고 제2020 - 157호

「국민건강보험법 시행규칙」제20조제4항 및 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」제4조에 따라 심사지침을 다음과 같이 개정·공고합니다.

2020년 5월 27일

건강보험심사평가원장

「심사지침」개정

심사지침을 다음과 같이 개정한다.

부     칙

이 심사지침은 2020년 6월 1일부터 시행한다.

심사지침 신구조문 대비표

현  행

개  정(안)

Ⅰ. 행위

제2장 검사료

Ⅰ. 행위

제2장 검사료

비고

(관련 고시)

항  목

제  목

내  용

항  목

제  목

내  용

<신설>

<신설>

<신설>

나760

흉강경검사

흉강경을

이용한

흉막생검

(Pleural

biopsy)의

수가

적용기준

1. 흉강경을 이용한 흉막생검(Pleural biopsy)을 실시하는 경우 나760 흉강경 검사의 소정점수와 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제2장 제4절 내시경, 천자 및 생검료 [내시경] 주3.에 따라 해당 내시경 점수의 20%를 산정함.

2. 흉강경하 타 수술과 흉막 생검을 동시에 실시하는 경우에는 주된 수술시에 부수적으로 실시하는 과정으로 보아 흉막 생검료를 별도 산정하지 아니함.

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」 제1편 제2부 제2장 제4절 내시경, 천자 및 생검료 [내시경] 주3

제7장 이학요법료

제7장 이학요법료

비고      (관련 고시)

항  목

제  목

내  용

항  목

제  목

내  용

일반사항

물리치료와 국소주사 등을 동시 시행시 적용기준

외래 진료시 물리치료와 이온삼투요법·국소주사 등 (관절강내, 신경간내, 건초내, 신경차단술 등)을 동시에 시행하는 경우 이온삼투요법·국소주사 등을 주된 치료로 보아 요양급여로 인정하고, 다음의 물리치료는 전액을 환자가 부담토록 함.

연번	분류코드	분류명칭	비고
1	MM011	한냉치료-콜드팩	1절 기본 물리 치료료
2	MM012	한냉치료-냉동치료
3	MM030	자외선치료[1일당]
4	MM010	표층열치료
5	MM020	심층열치료[1일당]
6	MM070	경피적 전기신경자극치료
7	MM080	간섭파전류치료
8	MM041	수치료-증기욕치료[1일당]	2절 단순 재활 치료료
9	MM042	파라핀욕[1일당]
10	MM043	수치료-정규욕조치료[1일당]
11	MM044	수치료-회전욕치료(수,족,지)[1일당]
12	MM045	수치료-회전욕치료(전신)[1일당]
13	MM046	수치료-하버드탱크 치료[1일당]
14	MM049	수치료-대조욕치료[1일당]
15	MM051	간헐적 견인치료-경추경인
16	MM052	간헐적 견인치료-골반견인
17	MM060	전기자극치료-마비근 치료
18	MM085	재활저출력레이저치료[1일당]
19	MM170	유속치료[1일당]

다   음 -

일반사항

물리치료와 국소주사 등을 동시 시행시 적용기준

외래 진료시 물리치료와 이온삼투요법·국소주사 등

(관절강내, 신경간내, 건초내, 신경차단술  등)을 동시에 시행하는 경우 소정점수가 높은 것을 주된 치료로 보아 요양급여로 인정하며, 동일 목적으로 실시된 중복진료의 범주에 해당하는 물리치료 항목은

다음과 같음.

연번	분류코드	분류명칭	비고
1	MM011	한냉치료-콜드팩	1절 기본 물리 치료료
2	MM012	한냉치료-냉동치료
3	MM030	자외선치료[1일당]
4	MM010	표층열치료
5	MM020	심층열치료[1일당]
6	MM070	경피적 전기신경자극치료
7	MM080	간섭파전류치료
8	MM041	수치료-증기욕치료[1일당]	2절 단순 재활 치료료
9	MM042	파라핀욕[1일당]
10	MM043	수치료-정규욕조치료[1일당]
11	MM044	수치료-회전욕치료(수,족,지)[1일당]
12	MM045	수치료-회전욕치료(전신)[1일당]
13	MM046	수치료-하버드탱크 치료[1일당]
14	MM049	수치료-대조욕치료[1일당]
15	MM051	간헐적 견인치료-경추경인
16	MM052	간헐적 견인치료-골반견인
17	MM060	전기자극치료-마비근 치료
18	MM085	재활저출력레이저치료[1일당]
19	MM170	유속치료[1일당]

다   음 -

물리치료와 국소주사 등을 동시 시행시 인정기준

(고시 제2011-10호, 2011.2..1.시행)

이온삼투요법의 인정기준

(고시 제2011-37호, 2011.4.1.시행)

제9장 처치 및 수술료 등

제9장 처치 및 수술료 등

비고

(관련 고시)

항  목

제  목

내  용

항  목

제  목

내  용

<신설>

<신설>

<신설>

자762 내시경적 상부소화관 출혈 지혈법, 자768 결장경하 출혈 지혈법, 자773 에스상 결장경하 출혈 지혈법

내시경적 종양 수술 시 실시한 자762 내시경적 상부소화관 출혈 지혈법, 자768 결장경하 출혈 지혈법, 자773 에스상결장경하 출혈 지혈법 인정 여부

자765 내시경적 상부소화관 종양 수술,  자770 결장경하 종양 수술, 자775 에스상   결장경하 종양 수술 시 발생한 출혈에 대한 지혈은 종양 수술의 일련의 과정이므로 자762 내시경적 상부소화관 출혈 지혈법, 자768 결장경하 출혈 지혈법, 자773 에스상결장경하 출혈 지혈법은 별도 산정하지 아니함.

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」 제1편 제2부제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (5)

제9장 처치 및 수술료 등

제9장 처치 및 수술료 등

비고

(관련 고시)

항  목

제  목

내  용

항  목

제  목

내  용

자71

인공관절

치환술

<신설>

<신설>

자71

인공관절

치환술

슬관절 골관절염 진단 분류를 위한

‘켈그렌-로렌스  분류법(Kellgren Lawrence)’ grade Ⅲ, grade Ⅳ의 세부 적용 기준

슬관절 골관절염 진단 분류 중의 하나인 ‘켈그렌-로렌스 분류법 (Kellgren Lawrence)’에 따른 grade Ⅲ, grade Ⅳ의 적용 기준은    방사선 영상자료(또는 수술 중 병변 촬영 사진)로 확인 가능한 경우로써 다음과 같이 함.

다  음 -

가. ‘켈그렌-로렌스 분류법 (Kellgren Lawrence)’ grade Ⅲ는  중요소견으로 관절간격 감소(joint space narrowing)가 50% 이상  이면서 골극(osteophyte), 경화(sclerosis), 결손(bone end deformity)의 2차적 소견이 함께 동반된 경우

나. ‘켈그렌-로렌스 분류법 (Kellgren Lawrence)’ grade Ⅳ는 중요소견으로 관절간격 감소(joint space narrowing)가 75% 이상  이면서 골극(osteophyte), 경화(sclerosis), 결손(bone end deformity)의 2차적 소견이 함께 동반된 경우

인공관절전 치환술(슬관절)의 급여기준

(고시 제2017-173호, 2017.10..1.시행)

인공관절부분치환술(슬관절)의 급여기준

(고시 제2017-173호, 2017.10..1.시행)