2025년 질병코드 모니터링 결과 안내

2025. 6.

		포괄수가실 분류체계개발부

목  차

Ⅰ. 개요	1

1. 배경 및 목적	1

2. 모니터링 대상 및 항목	1

Ⅱ. 질병코드 모니터링 결과	2

1. 중복코드 기재율, 평균 질병코드 개수	2

2. 급성 하기도감염을 동반한 만성 폐쇄성폐질환 오류 기재율	8

[붙임] 모니터링 지표	11

Ⅰ. 개요

1		배경 및 목적

〇 요양급여비용 청구 시 사용하는 질병코드는 진료내용을 설명할 수 있는 필수 요소로 심사, 평가, 급여기준 개발, 보건의료 통계 등의 기초자료로 활용되고 있어 청구 질병코드의 체계적인 관리가 필요함

〇 질병코딩 원칙을 기준으로 개발한 지표를 활용하여 모니터링을 실시하고, 오류율이 높은 요양기관에 피드백 제공 및 대내·외 결과를 공유하여 요양기관의 올바른 질병코드 기재를 유도하고자 함

2		모니터링 대상 및 항목

❍ (대상기관) 77,859개소(질병코드를 기재하지 않는 약국 및 조산원 제외)

❍ (대상자료) 건강보험으로 지급 완료된 입원·외래 행위별 명세서

※ 원청구 및 보완청구 포함 (지급불능 및 추가청구 제외)

❍ (대상기간)

지표명	대상주기	대상기간(심사년월 기준)
중복코드 기재율(%)	연도별	2024년 1월~12월
평균 질병코드 개수(개)
급성 하기도감염을 동반한 만성 폐쇄성 폐질환 오류 기재율(%)		2024년 7월~12월주1)
주1) 지표 신설 후 2024년 상반기(1~6월)를 대상기간으로 모니터링 시작, ‘26년부터 연도별 실시 예정

❍ (모니터링 분석항목)

- 오류기관 전체 현황

- 연도별·종별·진료유형별·진료과목별 오류율 현황

- 전년도 중재 대상기관 효과 분석

Ⅱ. 질병코드 모니터링 결과

1		중복코드 기재율, 평균 질병코드 개수

가. 대상기관 현황

❍ 전체 요양기관은 77,859개소로, 2023년 76,910개소보다 949개소(1.2%) 증가함

〔표1. 모니터링 대상기관 현황〕
(단위: 개소, %)
구분	계	요양기관										보건 기관
		상급 종합	종합 병원	병원	요양 병원	정신 병원	의원	치과 병원	치과 의원	한방 병원	한의원
전체	77,859	47	343	1,498	1,411	261	35,465	266	19,588	630	14,940	3,410
	(100.0)	(0.1)	(0.4)	(1.9)	(1.8)	(0.3)	(45.6)	(0.3)	(25.2)	(0.8)	(19.2)	(4.4)
본원	57	47	-	-	-	-	-	8	-	2	-	-
서울	18,477	-	47	242	112	12	9,202	58	5,019	93	3,663	29
부산	5,567	-	26	153	161	22	2,587	28	1,370	27	1,163	30
대구경북	7,559	-	35	150	187	42	3,284	25	1,680	30	1,550	576
광주전남	4,993	-	50	163	147	21	2,019	21	1,179	134	689	570
대전충청	7,898	-	36	140	156	36	3,408	25	1,792	52	1,557	696
경기남부	13,445	-	48	217	196	31	6,255	39	3,689	134	2,619	217
울산경남	5,707	-	32	171	159	36	2,381	29	1,366	35	1,064	434
경기북부	4,413	-	19	97	107	21	2,024	14	1,169	29	841	92
전북	2,945	-	12	60	79	11	1,221	1	616	35	512	398
인천	3,827	-	18	63	66	18	1,807	13	1,025	51	705	61
강원	1,952	-	14	35	30	9	794	4	438	7	379	242
제주	1,019	-	6	7	11	2	483	1	245	1	198	65

나. 연도별 기관 현황

❍ (전체) 2023년 대비 전체 요양기관수와 오류 발생기관수 모두 증가함

※ 오류기관은 오류 질병코드가 확인이 되는 중복코드 기재율에 한함

❍ (종별) 상급종합병원(97.9%)> 종합병원(92.7%)> 의원(92.5%) 순으로 높음

〔표2. 연도별 기관 현황〕
(단위: 개소, %)
구분	전체		오류 발생		오류 미발생
	기관수	(비율)	기관수	(비율)	기관수	(비율)
2024년	77,859	(100.0)	44,734	(57.5)	33,125	(42.5)
2023년	76,910	(100.0)	43,563	(56.6)	33,347	(43.4)
2022년	75,921	(100.0)	45,963	(60.5)	29,958	(39.5)
2021년	74,667	(100.0)	47,586	(63.7)	27,081	(36.3)

〔그림1. 기관 현황〕		〔그림2. 연도별 기관 현황〕

〔표3. 종별 기관 현황〕
(단위: 개소, %)
구분		계	상급 종합병원	종합 병원	병원	요양 병원	정신 병원	의원	치과 병원	치과 의원	한방 병원	한의원	보건 기관
계		77,859	47	343	1,498	1,411	261	35,465	266	19,588	630	14,940	3,410
		(100.0)	(100.0)	(100.0)	(100.0)	(100.0)	(100.0)	(100.0)	(100.0)	(100.0)	(100.0)	(100.0)	(100.0)
오류	발생 기관	44,734	46	318	1,378	1,095	231	32,804	80	1,412	433	5,905	1,032
		(57.5)	(97.9)	(92.7)	(92.0)	(77.6)	(88.5)	(92.5)	(30.1)	(7.2)	(68.7)	(39.5)	(30.3)
	미발생 기관	33,125	1	25	120	316	30	2,661	186	18,176	197	9,035	2,378
		(42.5)	(2.1)	(7.3)	(8.0)	(22.4)	(11.5)	(7.5)	(69.9)	(92.8)	(31.3)	(60.5)	(69.7)

〔그림3. 종별 기관 현황〕

❍ (본부별) 오류 발생이 가장 많은 곳은 서울본부로 23.7%를 차지함

〔표4. 본부별 기관 현황〕
(단위: 개소, %)
	전체		상급 종합병원	종합 병원	병원	요양 병원	정신 병원	의원	치과 병원	치과 의원	한방 병원	한의원	보건 기관
전체	44,734	(100.0)	46	318	1,378	1,095	231	32,804	80	1,412	433	5,905	1,032
			(0.1)	(0.7)	(3.1)	(2.4)	(0.5)	(73.3)	(0.2)	(3.2)	(1.0)	(13.2)	(2.3)
본원	54	(0.1)	46	-	-	-	-	-	6	-	2	-	-
서울	10,612	(23.7)	-	43	221	82	11	8,388	15	356	70	1,406	20
부산	3,209	(7.2)	-	25	140	141	21	2,332	8	91	22	409	20
대구경북	4,245	(9.5)	-	33	126	142	36	3,021	8	94	18	601	166
광주전남	2,767	(6.2)	-	47	150	98	15	1,873	6	66	76	269	167
대전충청	4,568	(10.2)	-	35	133	127	30	3,197	10	143	36	649	208
경기남부	7,891	(17.6)	-	44	206	144	30	5,884	11	309	94	1,100	69
울산경남	3,268	(7.3)	-	30	163	138	32	2,192	10	124	24	414	141
경기북부	2,580	(5.8)	-	17	87	79	19	1,882	3	90	22	354	27
전북	1,604	(3.6)	-	10	57	65	11	1,138	-	25	28	192	78
인천	2,292	(5.1)	-	17	58	53	15	1,714	2	71	38	292	32
강원	1,074	(2.4)	-	12	31	18	9	741	-	28	2	145	88
제주	570	(1.3)	-	5	6	8	2	442	1	15	1	74	16

〔그림4. 본부별 기관 현황〕

다. 연도별 현황

❍ 2개 지표 모두 상승하는 추세이며, ‘23년 대비 중복코드 오류율은 0.31%p, 평균 질병코드 개수는 0.09개 증가함

〔표5. 연도별 현황〕
(단위: %, %p, 개)
지표	’21년	’22년	’23년	‘24년
					전년 대비
중복코드 기재율	3.53	3.75	4.23	4.53	▲ 0.31
평균 질병코드 개수	3.13	3.23	3.43	3.51	▲ 0.09

〔그림5. 연도별 현황〕

라. 종별 현황

❍ 중복코드 기재율은 6.52%로 의원급에서 가장 높게 나타났으며, 평균 질병코드 개수는 5.55개로 요양병원급에서 가장 높게 나타남

〔표6. 종별 현황〕
(단위: %, %p, 개)
구분	중복코드 기재율					평균 질병코드 개수
	‘21년	‘22년	‘23년	‘24년		‘21년	‘22년	‘23년	‘24년
					전년대비					전년대비
전체	3.53	3.75	4.23	4.53	0.31	3.13	3.23	3.43	3.51	0.09
상급종합병원	2.66	3.29	3.38	3.65	0.27	3.41	3.41	3.57	3.70	0.13
종합병원	1.67	1.62	2.04	2.23	0.19	3.50	3.30	3.80	3.94	0.14
병원	2.07	2.03	2.41	2.36	▼0.05	3.24	3.15	3.47	3.54	0.07
요양병원	1.78	1.59	1.71	1.90	0.19	5.10	4.62	5.40	5.55	0.15
정신병원	4.47	4.53	5.17	5.67	0.51	3.52	3.52	3.69	3.76	0.07
의원	5.36	5.47	6.03	6.52	0.49	3.62	3.74	3.91	4.03	0.12
치과병원	0.03	0.03	0.03	0.04	0.01	1.30	1.31	1.34	1.37	0.03
치과의원	0.04	0.03	0.03	0.04	0.01	1.24	1.26	1.29	1.32	0.03
한방병원	0.39	0.53	0.54	0.04	▼0.50	2.11	2.19	2.32	2.44	0.12
한의원	0.24	0.26	0.28	0.04	▼0.24	1.70	1.73	1.80	1.84	0.04
보건기관	1.23	-	1.03	0.99	▼0.04	1.53	1.52	1.49	1.64	0.15

마. 진료유형별 현황

❍ (중복코드 기재율) 입원은 2.87%로 전년 대비 0.32%p 증가, 외래는 4.56%로 전년 대비 0.30%p 증가함

❍ (평균 질병코드 개수) 입원은 6.28개로 전년 대비 0.19개 증가, 외래는 3.47개로 전년 대비 0.09개 증가함

〔표7. 진료유형별 현황〕
(단위: %, %p, 개)
구분	계					입원					외래
	‘21년	‘22년	‘23년	‘24년		‘21년	‘22년	‘23년	‘24년		‘21년	‘22년	‘23년	‘24년
					전년 대비					전년 대비					전년 대비
중복코드 기재율	3.53	3.75	4.23	4.53	0.31	2.29	2.37	2.54	2.87	0.32	3.55	3.78	4.25	4.56	0.30
평균질병코드개수	3.13	3.23	3.43	3.51	0.09	5.62	5.76	6.08	6.28	0.19	3.08	3.19	3.38	3.47	0.09

〔그림6. 진료유형별 현황〕

바. 진료과목별 현황

❍ 안과는 중복코드 오류율 12.27%, 평균 질병코드 개수 4.8개로 2개  지표 모두 가장 높게 나타남

〔표8. 진료과목별 현황(상위 5위)〕
(단위: %, 개)
구분	순위	‘21년		‘22년		‘23년		‘24년
		진료과목	오류율수	진료과목	오류율	진료과목	오류율	진료과목	오류율/
중복 코드 기재율	평균	평균	3.53	평균	3.75	평균	4.23	평균	4.53
	1	안과	10.35	안과	10.58	안과	11.37	안과	12.27
	2	이비인후과	6.89	정신건강의학과	6.92	이비인후과	7.56	이비인후과	8.33
	3	정신건강의학과	6.60	이비인후과	6.81	정신건강의학과	7.15	정신건강의학과	7.37
	4	직업환경의학과	5.17	피부과	5.48	피부과	5.87	피부과	6.29
	5	피부과	5.10	내과	4.48	예방의학과	5.79	가정의학과	5.50
구분	순위	‘21년		‘22년		‘23년		‘24년
		진료과목	개수	진료과목	개수	진료과목	개수	진료과목	개수
평균 질병 코드 개수	평균	평균	3.13	평균	3.23	평균	3.43	평균	3.51
	1	안과	4.40	안과	4.54	안과	4.63	안과	4.82
	2	신경과	4.27	신경과	4.28	이비인후과	4.48	이비인후과	4.64
	3	이비인후과	4.09	이비인후과	4.24	신경과	4.45	신경과	4.59
	4	내과	3.85	내과	3.83	내과	4.08	응급의학과	4.21
	5	재활의학과	3.72	재활의학과	3.70	신경외과	3.94	내과	4.21

2		급성 하기도감염을 동반한 만성 폐쇄성폐질환 오류 기재율

가. 기관 현황

❍ (전체) 76,206개소 중 지표 대상 기관수는 2,009개소(2.6%)임

❍ (오류) 전체기관 대비 오류기재 기관수는 1,089개소(1.4%)임

❍ (종별) 상급종합병원(61.7%)> 종합병원(39.2%) 순으로 높음

〔표9. 종별 기관 현황〕
(단위: 개소, %)
구분		계	상급 종합	종합 병원	병원	요양 병원	정신 병원	의원	치과 병원	치과 의원	한방 병원	한의원	보건 기관
전체기관		76,206	47	337	1,444	1,350	258	34,771	253	19,223	603	14,542	3,378
		(100.0)	(100.0)	(100.0)	(100.0)	(100.0)	(100.0)	(100.0)	(100.0)	(100.0)	(100.0)	(100.0)	(100.0)
대상기관*		2,009	46	239	140	203	5	1,352	-	-	4	-	20
		(2.6)	(97.9)	(70.9)	(9.7)	(15.0)	(1.9)	(3.9)	-	-	(0.7)	-	(0.6)
오류	발생 기관	1,089	29	132	87	104	1	730	-	-	3	-	3
		(1.4)	(61.7)	(39.2)	(6.0)	(7.7)	(0.4)	(2.1)	-	-	(0.5)	-	(0.1)
	미발생 기관	75,117	18	205	1,357	1,246	257	34,041	-	-	600	-	3,375
		(98.6)	(38.3)	(60.8)	(94.0)	(92.3)	(99.6)	(97.9)	-	-	(99.5)	-	(99.9)
* ‘J44.0 급성 하기도감염을 동반한 만성 폐쇄성폐질환’ 청구기관

〔그림7. 종별 기관 현황〕

나. 종별 현황

❍ 전체 종별 중 한방병원급이 84.62%로 ‘24년 상반기 대비 오류율이 가장 높음

〔표10. 종별 현황〕
(단위: 건, %, %p)
구분	‘24년 상반기(1월~6월)			‘24년 하반기(7월~12월)
							전반기 대비
	총 건수*	오류건수	오류율	총 건수	오류건수	오류율
전체	44,535	17,850	40.08	51,905	23,211	44.72	4.64
상급종합병원	2,491	344	13.81	4,011	713	17.78	3.97
종합병원	6,827	836	12.25	9,888	1,331	13.46	1.22
병원	2,037	588	28.87	2,347	839	35.75	6.88
요양병원	1,203	241	20.03	1,534	423	27.57	7.54
정신병원	20	7	35.00	10	1	10.00	▼25.0
의원	31,916	15,827	49.59	34,058	19,886	58.39	8.80
한방병원	5	0	0.00	13	11	84.62	84.62
한의원	3	0	0.00	-	-	-	-
보건기관	33	7	21.21	44	7	15.91	▼5.30
* 총 건수: ‘J44.0 급성 하기도감염을 동반한 만성 폐쇄성폐질환’ 청구명세서건수

〔그림8. 종별 현황〕		〔그림9. 진료유형별 현황〕

다. 진료유형별 현황

❍ 전체 평균 오류율은 44.72%이며 입원은 23.99%, 외래는 46.93%로,  외래가 입원보다 약 2배 가까이 높음

〔표11. 진료유형별 현황〕
(단위: 건, %, %p)
구분	‘24년 상반기(1월~6월)			‘24년 하반기(7월~12월)
							전반기 대비
	총 건수	오류건수	오류율	총 건수	오류건수	오류율
전체	44,535	17,850	40.08	51,905	23,211	44.72	4.64
입원	4,190	789	18.83	4,997	1,199	23.99	5.16
외래	40,345	17,061	42.29	46,908	22,012	46.93	4.64

라. 진료과목별 현황

❍ 전체 진료과목 중 피부과에서 75.33%로 오류율이 가장 높음

〔표12. 진료과목별 현황(상위 5위)〕
(단위: %, %p)
순위	‘24년 상반기(1월~6월)				‘24년 하반기(7월~12월)
	진료과목	총건수	오류건수	오류율	진료과목	총건수	오류건수	오류율
									전반기대비
-	평균	44,535	17,850	40.08	평균	51,905	23,211	44.72	4.64
1	가정의학과	2,983	1,716	57.53	피부과	150	113	75.33	28.78
2	안과	31	16	51.61	영상의학과	26	17	65.38	38.35
3	이비인후과	5,967	2,844	47.66	이비인후과	6,349	3,833	60.37	12.71
4	피부과	116	54	46.55	안과	53	28	52.83	1.22
5	마취통증의학과	179	76	42.46	가정의학과	4,624	2,416	52.25	▼5.28

【붙임】 모니터링 지표

지표명

지표 설명

대상 목록수

중복코드
기재율(%)

∎ 한 명세서 내 중복의 개연성이 높은 유사코드를 함께 쓰거나, 완전히 동일한 코드를 동시에 기재한 비율

산출식	=	중복코딩 발생건수(A코드와 B코드)	x 100
		총 청구건수 (A코드 또는 B코드)

43,684개쌍주1)

평균

질병코드
개수(개)

∎ 청구 명세서별 평균 질병코드 개수

산출식	=	질병코드 개수의 합	x 100
		해당 명세서 수의 합

-

급성하기도
감염을 동반한
만성폐쇄성폐질환 오류 기재율(%)

∎ 한 명세서 내 급성 하기도감염 및 만성폐쇄성폐질환을 동시에 기재한 비율

산출식	=	오류코딩 발생건수(A코드와 B코드)	x 100
		총 청구건수 (B코드)

295개쌍주2)

주1) ‘23년 12월 기준

주2) ‘24년 6월 기준