보건복지부 고시 제2012 - 38호

국민건강보험법 시행규칙 제12조제6항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(보건복지부 고시 제2012-8호, 2012.1.19)｣을 다음과 같이 개정·고시합니다.

2012년   3월   27일

보 건 복 지 부 장 관

요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및

작성요령 중 개정

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 중 일부를 다음과 같이 개정한다.

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제1호 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서의 진료비총액의 항목설명란을 다음과 같이  한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
진료비총액	(생략)	(생략)	요양급여비용명세서의 진료비 총액을 합하여 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1)의 1) 명세서 일반내역의 진료비총액과 보훈청구액의 항목설명란을 다음과 같이 신설한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
진료비총액	(생략)	(생략)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용 [건강보험 (의료급여)100분의100본인부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담 포함]을 모두 합한 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 ․ 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차명세서의 경우 보훈병원 의료수가를 적용한 총 금액을 기재하되, 국비가산 금액을 합하여 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(생략)	(생략)	다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 또는 보훈병원 국비일반(상이처, 무자격자) 명세서의 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 제외한 금액을 기재 - 보훈병원 국비보험(급여) 2차명세서의 경우 진료비총액에서 1차명세서 심결 공단부담금을 제외한 금액을 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(2)의 1) 명세서 일반내역의 진료비총액과 보훈청구액의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
진료비총액	(생략)	(생략)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용[건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담 포함]을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(생략)	(생략)	보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 제외한 금액을 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(3)의 1) 명세서 일반내역의 진료비총액과 보훈청구액의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
진료비총액	(생략)	(생략)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용[건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담 포함]을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(생략)	(생략)	보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 제외한 금액을 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(4)의 1) 명세서 일반내역의 진료비총액과 보훈청구액의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
진료비총액	(생략)	(생략)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 보훈국비환자 조제분인 경우 비급여와 요양급여비용[건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액, 보훈 등 100분의100 본인부담 포함]을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(생략)	(생략)	보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 제외한 금액을 기재

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(2)요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 레코드 항목설명(공통)의 청구건수 금액내역 중 진료비총액의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
청구건수 금액내역
진료비총액	(생략)	요양급여비용명세서의 진료비총액을 합하여 기재

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(4)의 1)명세서 일반내역(의치과 및 한방)의 청구사항 중 진료비총액과 보훈청구액의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
청구사항
진료비총액	(생략)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용[건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담 포함]을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(생략)	보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 제외한 금액 기재

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(5)의 1)명세서 일반내역(보건 및 정신건강의학과정액)의 청구사항 중 진료비총액과 보훈청구액의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
청구사항
진료비총액	(생략)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재(정신건강의학과정액은 제외) 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용[건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담 포함]을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 단, 정신건강의학과정액의 경우에는 보훈 등 100분의100본인부담을 제외한 총 금액을 기재
보훈청구액	(생략)	보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 제외한 금액 기재

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(6)의 1)명세서 일반내역(약국)의 청구사항 중 진료비총액과 보훈청구액의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
청구사항
진료비총액	(생략)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 보훈 국비환자 조제분인 경우 비급여와 요양급여비용[건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액, 보훈 등100분의100본인부담 포함]을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(생략)	보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 보훈 국비환자 조제분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 제외한 금액 기재

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제8호 차목과 카목을 다음과 같이 한다.

차. “진료비총액“란은 요양급여비용총액과 건강보험 100분의 100 본인부담금총액을 합하여 기재하고 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국)의 보훈 국비환자 진료분인 경우 건강보험 100분100본인부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담금총액, 비급여총액, (Ⅰ)란 소계, (Ⅱ)란 소계, 및 가산금액을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만은 절사한 금액을 기재한다.

카. “보훈청구액”란은 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국)의 보훈 국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액, 및 건강보험 100분의100본인부담금총액을 제외한 금액을 기재한다.

별표 8의 제2호 진료(조제)내역 줄번호(확장번호) 단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위에 JT018란을 다음과 같이 신설한다.

구분

코드

특정내역

특정내역

기재형식

설        명

JT018

건강검진

실시 당일

진찰료 산정사유

X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(200)/X(1)/X(200)

국민건강보험법에 따른 건강검진 실시 당일 별도의 진찰료를 산정하는 경우 해당 사유코드를 모두 기재

(진찰료 산정 사유코드에 ‘F' 또는 ’G'인 경우는 구체적인 사유를 함께 기재)

※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문200자, 한글100자)

<진찰료 산정 사유코드>

구 분	코드
원외처방전 발급	A
원내직접조제(경구, 외용제, 주사제 등)	B
이학요법	C
처치 및 수술	D
검사	E
「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여상대가치점수」 제1편 제3부 행위 비급여 목록에 따라 산정 가능한 진료행위	F
A부터 F까지에 해당하지 않는 사유	G

부      칙

이 고시는 2012년 4월 1일 청구분부터 시행한다. 다만, 별표 8. 제2호에 신설된 JT018란은 2012년 4월 1일 진료분부터 시행한다.

별첨, 별표의 신․구 조문 대비표

현  행

개  정

(별첨 1)

전자문서 작성요령

(제1편 제4조 및 제28조 관련)

(별첨 1)

전자문서 작성요령

(제1편 제4조 및 제28조 관련)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구서서식버전 ~ 장애인의료비	(생략)	(생략)	(생략)
진료비총액	(생략)	(생략)	- 요양급여비용명세서의 진료비 총액을 합하여 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국)의 보훈국비환자 진료분(처방조제분)인 경우(보훈 등 100분의100본인부담 및 비급여까지 포함한 금액을 기재) ․보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자), 국비보험(급여) 2차 명세서인 경우
보훈청구액 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구서서식버전 ~ 장애인의료비	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(생략)
진료비총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	요양급여비용명세서의 진료비 총액을 합하여 기재
보훈청구액 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

(1) 의․치과

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 대불금	(생략)	(생략)	(생략)
진료비총액	(생략)	(생략)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용 (보훈 등 100분의100본인부담 포함)을 모두 합한 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 ․ 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차명세서의 경우 보훈병원 의료수가를 적용한 총 금액을 기재하되, 국비가산 금액을 합하여 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(생략)	(생략)	다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 또는 보훈병원 국비일반(상이처, 무자격자) 명세서의 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액을 제외한 금액을 기재 - 보훈병원 국비보험(급여) 2차명세서의 경우 진료비총액에서 1차명세서 심결 공단부담금을 제외한 금액을 기재
약제상한차액총액 ~ 건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액	(생략)	(생략)	(생략)

1) 명세서 일반내역

(2) 한방

1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 대불금	(생략)	(생략)	(생략)
진료비총액	(생략)	(생략)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용(보훈 등 100분의100본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(생략)	(생략)	보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액을 제외한 금액을 기재
건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액	(생략)	(생략)	(생략)

(3) 보건기관(보건의료원 제외)

1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 지원금	(생략)	(생략)	(생략)
진료비총액	(생략)	(생략)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용(보훈 등 100분의100본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(생략)	(생략)	보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액을 제외한 금액을 기재
건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액	(생략)	(생략)	(생략)

(4) 약국

1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 지원금	(생략)	(생략)	(생략)
진료비총액	(생략)	(생략)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 보훈국비환자 조제분인 경우 비급여와 요양급여비용(보훈 등 100분의100 본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(생략)	(생략)	보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액을 제외한 금액을 기재
약제상한차액총액 ~ 건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액	(생략)	(생략)	(생략)

(별첨 2)

전산매체 작성요령

(제1편 제4조 및 제29조 관련)

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 및 명세서 파일

나. 레코드 생성방법

(2) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(공통)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 작성자생년월일	(생략)	(생략)
청구건수 금액내역
청구건수 ~ 장애인의료비	(생략)	(생략)
진료비총액	(생략)	- 요양급여비용명세서의 진료비총액을 합하여 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국)의 보훈 국비환자 진료분(처방조제분)인 경우(보훈 등 100분의100본인부담 및 비급여까지 포함한 금액을 기재)
보훈청구액 ~ 건강보험 (의료급여) 100분의100 본인부담금총액	(생략)	(생략)
공란 ~ CRLF	(생략)	(생략)

(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)

1) 명세서 일반내역(의치과 및 한방)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 공란	(생략)	(생략)
청구사항
약제상한차액총액 ~ 본인부담상한액 초과금	(생략)	(생략)
진료비총액	(생략)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용(100분의100본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(생략)	보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액을 제외한 금액 기재
건강보험 (의료급여) 100분의100 본인부담금총액	(생략)	(생략)
공란 ~ CRLF	(생략)	(생략)

(5) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(보건 및 정신건강의학과정액)

1) 명세서 일반내역 (보건 및 정신건강의학과정액)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 재료/항독소	(생략)	(생략)
청구사항
비급여총액<정신건강의학과정액만해당> ~ 청구액	(생략)	(생략)
진료비총액	(생략)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재(정신건강의학과정액은 제외) 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용(보훈 등 100분의100본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 단, 정신건강의학과정액의 경우에는 보훈 등 100분의100본인부담을 제외한 총 금액을 기재
보훈청구액	(생략)	보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액을 제외한 금액 기재
건강보험 (의료급여) 100분의100 본인부담금총액	(생략)	(생략)
의료급여종별구분,대불금 또는 장애인의료비 등 ~ CRLF	(생략)	(현행과 같음)

(6) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(약국)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 공란	(생략)	(생략)
청구사항
약제상한차액총액 ~ 청구액	(생략)	(생략)
진료비총액	(생략)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 보훈 국비환자 조제분인 경우 비급여와 요양급여비용(보훈 등100분의100본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(생략)	(생략)
건강보험 (의료급여) 100분의100 본인부담금총액	(생략)	(생략)
청구구분 ~ CRLF	(생략)	(생략)

1) 명세서 일반내역 (약국)

(1) 의․치과

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 대불금	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료비총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용 [건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담 포함]을 모두 합한 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 ․ 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차명세서의 경우 보훈병원 의료수가를 적용한 총 금액을 기재하되, 국비가산 금액을 합하여 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 또는 보훈병원 국비일반(상이처, 무자격자) 명세서의 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 제외한 금액을 기재 - 보훈병원 국비보험(급여) 2차명세서의 경우 진료비총액에서 1차명세서 심결 공단부담금을 제외한 금액을 기재
약제상한차액총액 ~ 건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

1) 명세서 일반내역

(2) 한방

1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 대불금	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료비총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용[건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담 포함]을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 제외한 금액을 기재
건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(3) 보건기관(보건의료원 제외)

1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 지원금	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료비총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용[건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담 포함]을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 제외한 금액을 기재
건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(4) 약국

1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 지원금	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료비총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 보훈국비환자 조제분인 경우 비급여와 요양급여비용[건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액, 보훈 등 100분의100 본인부담 포함]을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 제외한 금액을 기재
약제상한차액총액 ~ 건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(별첨 2)

전산매체 작성요령

(제1편 제4조 및 제29조 관련)

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 및 명세서 파일

나. 레코드 생성방법

(2) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(공통)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 작성자생년월일	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구건수 금액내역
청구건수 ~ 장애인의료비	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료비총액	(현행과 같음)	요양급여비용명세서의 진료비총액을 합하여 기재
보훈청구액 ~ 건강보험 (의료급여) 100분의100 본인부담금총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
공란 ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)

1) 명세서 일반내역(의치과 및 한방)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 공란	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구사항
약제상한차액총액 ~ 본인부담상한액 초과금	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료비총액	(현행과 같음)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용[건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담 포함]을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(현행과 같음)	보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 제외한 금액 기재
건강보험 (의료급여) 100분의100 본인부담금총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
공란 ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(5) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(보건 및 정신건강의학과정액)

1) 명세서 일반내역 (보건 및 정신건강의학과정액)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 재료/항독소	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구사항
비급여총액<정신건강의학과정액만해당> ~ 청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료비총액	(현행과 같음)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재(정신건강의학과정액은 제외) 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용[건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담 포함]을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 단, 정신건강의학과정액의 경우에는 보훈 등 100분의100본인부담을 제외한 총 금액을 기재
보훈청구액	(현행과 같음)	보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 제외한 금액 기재
건강보험 (의료급여) 100분의100 본인부담금총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
의료급여종별구분,대불금 또는 장애인의료비 등 ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(6) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(약국)

1) 명세서 일반내역 (약국)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 공란	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구사항
약제상한차액총액 ~ 청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료비총액	(현행과 같음)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 보훈 국비환자 조제분인 경우 비급여와 요양급여비용[건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액, 보훈 등100분의100본인부담 포함]을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(현행과 같음)	보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 보훈 국비환자 조제분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 제외한 금액 기재
건강보험 (의료급여) 100분의100 본인부담금총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구구분 ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(별첨 3)

서면서식 작성요령

(제1편 제4조 및 제30조 관련)

Ⅱ. 요양급여비용명세서 (별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)

8. 소계, 가산율 및 금액, 요양급여비용총액, 본인일부부담금, 청구액 등

차. “진료비총액“란은 요양급여비용총액과 건강보험 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하고 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국)의 보훈 국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액을 제외한 금액을 기재한다.

카. “보훈청구액”란은 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국)의 보훈 국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액을 제외한 금액을 기재한다.

(별첨 3)

서면서식 작성요령

(제1편 제4조 및 제30조 관련)

Ⅱ. 요양급여비용명세서 (별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)

8. 소계, 가산율 및 금액, 요양급여비용총액, 본인일부부담금, 청구액 등

차. “진료비총액“란은 요양급여비용총액과 건강보험 100분의 100 본인부담금총액을 합하여 기재하고 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국)의 보훈 국비환자 진료분인 경우 건강보험 100분100본인부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담금총액, 비급여총액, (Ⅰ)란 소계, (Ⅱ)란 소계, 및 가산금액을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만은 절사한 금액을 기재한다.

카. “보훈청구액”란은 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국)의 보훈 국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 건강보험 100분의100본인부담금총액을 제외한 금액을 기재한다.

(별표 8)

(별표 8)

특정내역 구분코드

(제1편 제23조 및 제2편 제17조 관련)

특정내역 구분코드

(제1편 제23조 및 제2편 제17조 관련)

2. 진료(조제)내역 줄번호(확장번호) 단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JS001 ~ JT017	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
JT999 ~ JX999	(생략)	(생략)	(생략)

2. 진료(조제)내역 줄번호(확장번호) 단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위

구분

코드

특정내역

특정내역

기재형식

설        명

JS001

~

JT017

(현행과

같음)

(현행과

같음)

(현행과 같음)

JT018

건강검진

실시 당일

진찰료

산정사유

X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(200)/X(1)/X(200)

국민건강보험법에 따른 건강검진 실시 당일 별도의 진찰료를 산정하는 경우 해당 사유코드를 모두 기재

(진찰료 산정 사유코드에 ‘F' 또는 ’G'인 경우는 구체적인 사유를 함께 기재)

※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문200자, 한글100자)

<진찰료 산정 사유코드>

구 분	코드
원외처방전 발급	A
원내직접조제(경구, 외용제, 주사제 등)	B
이학요법	C
처치 및 수술	D
검사	E
「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여상대가치점수」 제1편 제3부 행위 비급여 목록에 따라 산정 가능한 진료행위	F
A부터 F까지에 해당하지 않는 사유	G

JT999

~

JX999

(현행과

같음)

(현행과

같음)

(현행과 같음)