[별지 1]

Ⅱ. 약제 2. 약제별 세부인정 기준 및 방법 [신설]

[339] 기타의 혈액 및 체액용약

구 분	세부인정기준 및 방법
[339] Emicizumab 주사제 (품명: 헴리브라 피하주사 30mg 등)	허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 투여대상 제8인자 항체를 보유한 중증 A형 혈우병 환자(응고인자 활성도가 1% 미만)로서 다음 조건을 모두 만족하는 경우 - 다 음 - 1) 만12세 이상이면서 체중이 40kg 이상 2) 항체역가가 5BU(Bethesda unit)/mL 이상의 이력이 있는 경우 3) 최근 24주간 출혈건수가 6회 이상으로 우회인자제제를 투여하였거나 또는 면역관용요법에 실패한 경우 나. 투여방법 원내 투여를 원칙으로 하며 허가사항(용법ㆍ용량) 범위 내에서 투여 시 요양급여를 인정함. 다. 투여기간: 최대 24주 라. 투여중지 기준 동 약제 투여 전 치료법과 비교하여 출혈건수가 증가하는 경우 마. 최근 1년간 혈우병 진료 실적이 있는 혈액종양 소아청소년과 전문의 또는 혈액종양 내과 전문의 처방에 한하여 요양급여를 인정함.