세부작성요령

[ 청구관리부 2014. 9. 15. ]

토요가산 본인부담률 변경 관련

관련근거

❍ 대통령령 제24776호(2013.9.26.) 「국민건강보험법 시행령 일부개정령」

❍ 보건복지부 고시 제2013-143호(2013.9.23.) 「건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표 및

급여 상대가치점수」

기본방안

◇ 의원 및 약국의 토요 가산(30%) 확대에 따른 본인부담 단계적 조정

- (‘13.10.1~’14.9.30) 해당 코드의 경우 본인부담금은 면제하고 비용전액을 보험자가 부담함

- (‘14.10.1~’15.9.30) 해당 코드의 경우 요양급여비용총액에 50%만 포함하여 본인부담금 산정

◇ 대상종별 : 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 약국

◇ 대상매체 : 정보통신망청구, 전산매체청구, 서면청구 모두 적용

작성예시

[예시] 의원 외래에서 ‘14.10.4일(토요일) 오전 10시에 진료한 경우

진료내역
줄번호	항	목	코드구분	코드(분류)	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	면허종류	면허번호
0001	01	01	1	AA154(초진진찰료)	13,580		1	1	13,580	1(의사)	12345
0002	01	01	1	주1)AA154030(초진진찰료-토요09~13시)	3,370		1	1	3,370	주2)
0003	03	01	3	주3)643702370(트리티코정)	8	1	1	23	184

① 진료내역

주1) 'AA154'의 토요09~13시 가산 수가코드

주2) 토요09~13시 가산수가코드 줄번호에는 면허종류, 면허번호를 생략할 수 있음

주3) 퇴장방지의약품을 원외처방한 경우로 사용장려비용을 산정함 경우임

② 명세서 일반내역

- 건강보험(공상 등 구분: 0)

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	청구액
17,130	주1)17,130	주2)4,600	주3)12,530

주1) 13,580원 + 3,370원 + 184 = 17,130원(10원미만 절사)

주2) {17,130원(요양급여비용총액 1) - (3,370원 X 50%)} X 30%(본인부담률) = 4,600원 (100원미만 절사)

주3) 17,130원(요양급여비용총액 1) - 4,600원(본인일부부담금) = 12,530원

[별표 2] <개정 2013.9.26>

요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액 (제19조제1항 관련)
1. 가입자 또는 피부양자는 요양급여비용 중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 금액(100원 미만은 제외한다)을 부담한다. 다만, 입원진료의 경우에는 100원 미만의 금액도 부담한다. 가. 입원진료(나목의 표 중 보건복지부장관이 정하는 의료장비를 이용한 진료의 경우는 제외한다) 및 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받은 경우(약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 처방전에 따라 의약품을 조제받는 경우를 포함한다)는 다음의 구분에 따라 계산한 금액 1) 요양급여비용 총액(보건복지부장관이 정하여 고시하는 식대와 장애인 치과진료에 대한 가산금액은 제외하며, 토요일 오전 9시부터 오후 1시까지의 의원ㆍ치과의원ㆍ한의원ㆍ보건의료원의 외래 진찰 및 약국ㆍ한국희귀의약품센터의 조제에 대한 가산금액은 다음 표의 구분에 따라 한시적으로 제외한다. 이하 이 표에서 같다)의 100분의 20에 입원기간 중 식대[입원환자의 식사의 질과 서비스에 영향을 미치는 부가적 요소에 드는 비용에 해당하는 가산금액(이하 "식대가산금액"이라 한다)을 포함한다. 이하 이 호, 제2호 및 제3호가목ㆍ나목에서 같다]의 100분의 50을 더한 금액
요양기관 종류	적용기간	요양급여비용 총액에서 제외되는 가산금액의 비율
의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원	2013년 10월 1일 ∼ 2014년 9월 30일	기본 진찰료 가산금액의 100분의 100
	2014년 10월 1일 ∼ 2015년 9월 30일	기본 진찰료 가산금액의 100분의 50
약국, 한국희귀의약품센터	2013년 10월 1일 ∼ 2014년 9월 30일	조제 기본료, 복약 지도료 및 조제료에 대한 가산금액의 100분의 100
	2014년 10월 1일 ∼ 2015년 9월 30일	조제 기본료, 복약 지도료 및 조제료에 대한 가산금액의 100분의 50
(생략)~