보건복지부 고시 제2019 -10호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2018-314호, 2018.12.31.)」을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2019년  1월  17일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 초음파검사의 급여기준란 다음에 하복부(충수․소장․대장․서혜부․직장․항문), 비뇨기(신장․부신․방광) 초음파검사의 급여기준란을 [별지]와 같이신설한다.

부      칙

이 고시는 2019년 2월 1일부터 시행한다.

[별지]

Ⅰ. 행위

제2장 검사료

항 목	제 목	세부인정사항
나944 복부 초음파 및 나940 단순 초음파	하복부(충수․소장․대장․서혜부․직장․항문), 비뇨기(신장․부신․방광) 초음파검사의 급여기준	1. 하복부(충수․소장․대장․서혜부․직장․항문), 비뇨기(신장․부신․방광) 초음파검사는 「초음파 검사의 급여기준」에서 정하는 비급여 대상이라 할지라도 진료의사의 의학적 판단에 따라 충수․소장․대장․서혜부․직장․항문․신장․부신․방광에 질환이 있거나 의심되어 의사가 직접 시행한 경우 다음과 같이 요양급여함. 다만, 의사가 동일한 공간에서 방사선사의 촬영하는 영상을 동시에 보면서 실시간으로 지도하고 진단하는 경우도 포함함. - 다 음 - 가. 산정요건 하복부(충수․소장․대장․서혜부․직장․항문), 비뇨기(신장․부신․방광) 진단초음파는 아래의 요건을 모두 충족한 경우, 나. 산정방법에 따라 산정함. - 아 래 - 하복부, 비뇨기 초음파는 각 해부학적 부위의 영상을 획득하고, 검사의가 판독소견서를 작성하고 보관하여야 함. 이 경우 획득하여야 하는 표준영상의 범위를 아래와 같이 권고하고, 판독소견서에는 환자의 인적사항과 검사 관련 내용이 포함되어야 함. 다만, 제한적 초음파는 문제되는 부위 위주의 영상을 획득하고 판독소견서를 작성·보관 하여야 함. 1) 표준영상의 범위 가) 나944가(2) 충수 상행결장 횡스캔, 상행결장 종스캔, 충수의 장축스캔, 충수의 횡축스캔 ※ 충수가 안 보일 경우 맹장 말단부 스캔 나) 나944가(3) 소장․대장 상장간막동정맥을 포함한 장간막 스캔, 회맹판 스캔, 복부의 사분면인 우상부, 우하부, 좌상부, 좌하부의 장이 각각 포함되는 스캔 ※ 소아 비대유문협착증의 경우 유문부(횡스캔, 종스캔) 포함 다) 나944가(4) 서혜부 좌·우측 각각의 서혜부 횡스캔, 좌·우측 각각의 서혜부 종스캔 ※ 대퇴혈관(femoral vessel)이나 정삭(spermatic cord)이 보이는 범위 라) 나944가(5) 직장․항문 (1) 직장 직장 벽 5층이 포함되는 스캔 (2) 항문 항문의 하부 스캔, 항문의 중부 스캔, 항문의 상부 스캔 마) 나944나 신장․부신․방광 (1) 신장․부신 신문(renal hilum)을 포함하는 좌·우신 각각의 관상면 스캔, 좌·우신 각각의 상부 횡스캔, 좌·우신 각각의 중간부 횡스캔, 좌·우신 각각의 하부 횡스캔 ※ 부신 종괴가 있는 경우 종괴를 포함한 스캔 (2) 방광 방광 상부 횡스캔, 방광 중간부 횡스캔, 방광 경부 횡스캔, 방광 중간부 시상면 스캔 2) 판독소견서 가) 등록번호, 성명, 생년월일 또는 나이, 성별, 검사명, 검사일시, 판독일시, 검사와 판독한 의사(면허번호), 검사소견, 결론, 의료기관명 나) 검사소견에는 해당 장기의 내용을 포함해야 하며, 이상이 있는 경우 세부내용을 상세 기술해야 함. (1) 충수 충수 관찰 여부, 충수가 관찰된 경우 충수의 직경, 장벽의 비후 여부, 종괴 유무, 충수석 유무, 농양 또는 액체저류 유무 (2) 소장·대장 장벽의 비후 여부(비후 발견 시 위치 기술), 종괴 유무, 림프절 비대 여부, 복수 유무, 기타(농양, 장루 등) 이상 유무 (3) 서혜부 탈장 유무, 종괴 유무, 림프절 비대 여부 (4) 직장 직장벽의 종양 유무, 직장벽의 종양 침윤 정도(관찰 시), 직장벽 비후 유무, 주변 림프절 비대 여부, 직장 주위 종양 유무 (5) 항문 치루 유무(내공의 위치(관찰시), 누관의 경로(관찰 시)), 농양 유무, 종양 유무, 괄약근 손상 유무 (6) 신장·부신 신장 실질의 에코, 신장의 크기, 신장의 국소병변(낭종, 고형종괴 등) 유무, 수신증 유무, 부신 이상 유무 (7) 방광 방광벽 비후 여부, 방광 종괴 유무, 방광 결석 유무 나. 산정방법 1) 진료의사의 의학적 판단에 따라 하복부(충수․소장․대장․서혜부․직장․항문), 비뇨기(신장․부신․방광) 질환의 진단 또는 경과관찰 시 아래와 같이 인정하고, 이를 초과하는 경우 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. - 아 래 - 가) 하복부, 비뇨기 질환이 의심되어 진단이 필요한 경우 1회 나) 경과관찰이 필요한 경우 (1) 복합 신낭종, 신혈관근지방종, 원인 미상의 수신증, 신결석, 만성신부전(2단계 이상), 선천성 요로계 기형 환자 연 1회(다만, 선천성 요로계 기형환자 중 만 1세미만 소아는 연 2회) (2) 직장·항문 수술 후 항문 괄약근 손상 확인 등이 필요한 고위험군 환자, 체외충격파쇄석술(ESWL) 이후 잔여 결석 확인이 필요한 방사선 투과성 요로결석 환자 1회 (3) 상기 (2)를 제외한 하복부·비뇨기 수술(시술) 후 또는 급성신우신염(합병증이 동반된 경우), 신농양, 신주위농양, 농신증으로 수술(시술) 없이 약물치료 후 진단초음파 영상과 비교 목적으로 시행 시 제한적초음파 1회 2) 하복부, 비뇨기의 일부 부위 확인이나 장기 크기 측정 등을 시행한 경우에는 단순초음파(나940)를 산정하며, 초회부터 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. 다만, 동일 날, 동일 목적으로 수회 시행하더라도 해당 항목의 소정점수를 1회 산정함. 2. 「초음파 검사의 급여기준」에 따라 서로 인접된 부위의 초음파검사를 동시에 시행한 경우, 주된 검사는 소정점수의 100%, 제2의 검사는 소정점수의 50%를 산정하며, 최대 150%까지 산정함. 3. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵질환 대상자 및 의심자, 신생아중환자실 환자는「초음파 검사의 급여기준」을 우선 적용하되,「초음파 검사의 급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우는 동 급여기준을 적용함. 4. 상기 1. 이외에 의학적 필요가 불명확한 경우 진료의사는 충분히 설명하고 환자가 동의서에 서명한 이후 비급여로 함.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 신구조문 대비표

현 행			개 정
Ⅰ. 행위			Ⅰ. 행위
항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
제2장 검사료			제2장 검사료
<신설>			나944 복부 초음파 및 나940 단순 초음파	하복부(충수․소장․대장․서혜부․직장․항문), 비뇨기(신장․부신․방광)초음파검사의 급여기준	1. 하복부(충수․소장․대장․서혜부․직장․항문), 비뇨기(신장․부신․방광) 초음파검사는 「초음파 검사의 급여기준」에서 정하는 비급여 대상이라 할지라도 진료의사의 의학적 판단에 따라 충수․소장․대장․서혜부․직장․항문․신장․부신․방광에 질환이 있거나 의심되어 의사가 직접 시행한 경우 다음과 같이 요양급여함. 다만, 의사가 동일한 공간에서 방사선사의 촬영하는 영상을 동시에 보면서 실시간으로 지도하고 진단하는 경우도 포함함. - 다 음 - 가. 산정요건 하복부(충수․소장․대장․서혜부․직장․항문), 비뇨기(신장․부신․방광) 진단초음파는 아래의 요건을 모두 충족한 경우, 나. 산정방법에 따라 산정함. - 아 래 - 하복부, 비뇨기 초음파는 각 해부학적 부위의 영상을 획득하고, 검사의가 판독소견서를 작성하고 보관하여야 함. 이 경우 획득하여야 하는 표준영상의 범위를 아래와 같이 권고하고, 판독소견서에는 환자의 인적사항과 검사 관련 내용이 포함되어야 함. 다만, 제한적 초음파는 문제되는 부위 위주의 영상을 획득하고 판독소견서를 작성·보관 하여야 함. 1) 표준영상의 범위 가) 나944가(2) 충수 상행결장 횡스캔, 상행결장 종스캔, 충수의 장축스캔, 충수의 횡축스캔 ※ 충수가 안 보일 경우 맹장 말단부 스캔 나) 나944가(3) 소장․대장 상장간막동정맥을 포함한 장간막 스캔, 회맹판 스캔, 복부의 사분면인 우상부, 우하부, 좌상부, 좌하부의 장이 각각 포함되는 스캔 ※ 소아 비대유문협착증의 경우 유문부(횡스캔, 종스캔) 포함 다) 나944가(4) 서혜부 좌·우측 각각의 서혜부 횡스캔, 좌·우측 각각의 서혜부 종스캔 ※ 대퇴혈관(femoral vessel)이나 정삭(spermatic cord)이 보이는 범위 라) 나944가(5) 직장․항문 (1) 직장 직장 벽 5층이 포함되는 스캔 (2) 항문 항문의 하부 스캔, 항문의 중부 스캔, 항문의 상부 스캔 마) 나944나 신장․부신․방광 (1) 신장․부신 신문(renal hilum)을 포함하는 좌·우신 각각의 관상면 스캔, 좌·우신 각각의 상부 횡스캔, 좌·우신 각각의 중간부 횡스캔, 좌·우신 각각의 하부 횡스캔 ※ 부신 종괴가 있는 경우 종괴를 포함한 스캔 (2) 방광 방광 상부 횡스캔, 방광 중간부 횡스캔, 방광 경부 횡스캔, 방광 중간부 시상면 스캔 2) 판독소견서 가) 등록번호, 성명, 생년월일 또는 나이, 성별, 검사명, 검사일시, 판독일시, 검사와 판독한 의사(면허번호), 검사소견, 결론, 의료기관명 나) 검사소견에는 해당 장기의 내용을 포함해야 하며, 이상이 있는 경우 세부내용을 상세 기술해야 함. (1) 충수 충수 관찰 여부, 충수가 관찰된 경우 충수의 직경, 장벽의 비후 여부, 종괴 유무, 충수석 유무, 농양 또는 액체저류 유무 (2) 소장·대장 장벽의 비후 여부(비후 발견 시 위치 기술), 종괴 유무, 림프절 비대 여부, 복수 유무, 기타(농양, 장루 등) 이상 유무 (3) 서혜부 탈장 유무, 종괴 유무, 림프절 비대 여부 (4) 직장 직장벽의 종양 유무, 직장벽의 종양 침윤 정도(관찰 시), 직장벽 비후 유무, 주변 림프절 비대 여부, 직장 주위 종양 유무 (5) 항문 치루 유무(내공의 위치(관찰시), 누관의 경로(관찰 시)), 농양 유무, 종양 유무, 괄약근 손상 유무 (6) 신장·부신 신장 실질의 에코, 신장의 크기, 신장의 국소병변(낭종, 고형종괴 등) 유무, 수신증 유무, 부신 이상 유무 (7) 방광 방광벽 비후 여부, 방광 종괴 유무, 방광 결석 유무 나. 산정방법 1) 진료의사의 의학적 판단에 따라 하복부(충수․소장․대장․서혜부․직장․항문), 비뇨기(신장․부신․방광) 질환의 진단 또는 경과관찰 시 아래와 같이 인정하고, 이를 초과하는 경우 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. - 아 래 - 가) 하복부, 비뇨기 질환이 의심되어 진단이 필요한 경우 1회 나) 경과관찰이 필요한 경우 (1) 복합 신낭종, 신혈관근지방종, 원인 미상의 수신증, 신결석, 만성신부전(2단계 이상), 선천성 요로계 기형 환자 연 1회(다만, 선천성 요로계 기형환자 중 만 1세미만 소아는 연 2회) (2) 직장·항문 수술 후 항문 괄약근 손상 확인 등이 필요한 고위험군 환자, 체외충격파쇄석술(ESWL) 이후 잔여 결석 확인이 필요한 방사선 투과성 요로결석 환자 1회 (3) 상기 (2)를 제외한 하복부·비뇨기 수술(시술) 후 또는 급성신우신염(합병증이 동반된 경우), 신농양, 신주위농양, 농신증으로 수술(시술) 없이 약물치료 후 진단초음파 영상과 비교목적으로 시행 시 제한적초음파 1회 2) 하복부, 비뇨기의 일부 부위 확인이나 장기 크기 측정 등을 시행한 경우에는 단순초음파(나940)를 산정하며, 초회부터 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. 다만, 동일 날, 동일 목적으로 수회 시행하더라도 해당 항목의 소정점수를 1회 산정함. 2. 「초음파 검사의 급여기준」에 따라 서로 인접된 부위의 초음파검사를 동시에 시행한 경우, 주된 검사는 소정점수의 100%, 제2의 검사는 소정점수의 50%를 산정하며, 최대 150%까지 산정함. 3. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵질환 대상자 및 의심자, 신생아중환자실 환자는「초음파 검사의 급여기준」을 우선 적용하되,「초음파 검사의 급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우는 동 급여기준을 적용함. 4. 상기 1. 이외에 의학적 필요가 불명확한 경우 진료의사는 충분히 설명하고 환자가 동의서에 서명한 이후 비급여로 함.