별첨 1		문진표(개정안)

금연치료 문진표

가입자 자격* [  ] 건강보험,  [  ] 저소득층,  [  ] 의료급여 (* 요양기관에서 작성)

등록일

등록차수

□ 1차    □ 2차    □ 3차

성  명

주    소

전화번호

휴대폰

SMS수신

□예,  □아니오

사무실

건   강

신장(cm)

체중(kg)

복부둘레(cm)

처음흡연

연령(세)

총 흡연

기간(년)

항우울증 성분의약품 복용여부

현재 복용 중인 약물(그 이유)

질병력

□ 고혈압   □ 당뇨

□ 고지혈증 □ 기타(     )

□ 예       □ 아니오

음주여부

□ 유      □ 무

※ 최근 1년간, 음주 유무

음주횟수

주      회

1회 음주량

소주        잔 /  맥주        잔

흡 연 자

평    가

1) 지난 1년 동안 금연 시도 여부?

□  예(가장오랫동안 금연시도 기간: _________개월 ___일)  □  아니오

2) 담배를 끊기 위해서 시도했던 방법은? (해당사항 모두 표시)

□ 자기 의지  □ 금연보조제(패치, 껌, 정제 등)      □ 약물치료(부프로피온, 바레니클린)

□ 보건소 금연클리닉, 금연교실   □ 금연상담전화  □ 병원 금연클리닉(진료)

□ 금연침, 금연초, 심심초, 뜸 등  □ 전자담배      □ 기타 ____________

3) 금연에 실패한 이유는?

□ 본인의 의지가 약해서    □ 금단증상 때문에        □ 스트레스가 쌓여서

□ 주위의 유혹에 의해서    □ 금연 후 체중이 늘어서  □ 기타 ___________________

4) 지금까지 평생 총5갑(100개비) 이상의 일반담배(궐련)를 피운 적이 있습니까?

① 예 (☞4-1번 문항으로 가세요)

② 아니오 (☞5번 문항으로 가세요)

4-1) 현재 일반담배(궐련)를 피우십니까?

① 현재 피움	총 년	하루 평균 개비
② 과거에는 피웠으나 현재 피우지 않음	총 년	흡연했을 때 하루평균 개비	끊은지 년

5) 지금까지 궐련형 전자담배(가열담배, 예) 아이코스, 글로, 릴 등)를 피운 적 있습니까?          ① 예 (☞5-1번 문항으로 가세요)

② 아니오 (☞6번 문항으로 가세요)

5-1) 현재 궐련형 전자담배(가열담배)를 피우십니까?

① 현재 피움	총 년	하루 평균 개비
② 과거에는 피웠으나 현재 피우지 않음	총 년	흡연했을 때 하루평균 개비	끊은지 년

6) 액상형 전자담배를 사용한 경험이 있습니까?

① 예 (☞6-1번 문항으로 가세요)

② 아니오

6-1) 최근 한 달 동안 액상형 전자담배를 얼마나 자주 사용하셨습니까?

①사용하지 않음 ②월1~2일 ③월3~9일 ④월10~29일 ⑤ 매일

7) 일반담배와 전자담배(또는 액상담배)를 중복해서 사용한 경험이 있습니까?

① 예 (☞7-1번 문항으로 가세요)

② 아니오

7-1) 일반담배와 전자담배를 피우는 비중은 각각 어떻게 되십니까?

일반담배+궐련형전자담배	일반담배 ( )%	궐련형(가열형) 전자담배 ( )%
일반담배+액상형전자담배	일반담배 ( )%	액상형 전자담배 ( )%

8) 현재 보건소에서 보조제(패치, 껌, 사탕)을 지원 받고 있습니까?  □ 예   □ 아니오

니코틴

보조제

금기증여부

□ 최근 2주내 불안정 협심증 혹은 심근경색   □ 중증 부정맥    □ 뇌졸중

□ 장기적인 피부염(건선 등)   □ 피부 알레르기  □ 임신   □ 수유 중    □ 없음

니코틴

의존도

검사 (Korean Version of Fagerstrom Test for Nicotine Depend-ence)

1. 아침에 일어나서 얼마 만에 첫 번째 담배를 피우십니까?

□ 5분 이내 (3점)        □ 6-30분 (2점)       □ 31-60분 (1점)      □ 60분 이후 (0점)

2. 당신은 금연구역(병원, 도서관, 극장 등)에서 흡연 욕구를 참기가 어렵습니까?

□ 예 (1점)            □ 아니오 (0점)

3. 하루 중 담배 맛이 가장 좋은 때는 언제입니까?

□ 아침 첫 담배 (1점)  □ 그 외의 담배 (0점)

4. 하루에 보통 담배를 몇 개비나 피우십니까?

□ 10개비 이하 (0점)   □ 11-20 개비 (1점)   □ 21-30 개비 (2점)   □ 30개비 이상 (3점)

5. 아침에 일어나서 처음 몇 시간 동안 피우는 흡연 양이 하루의 다른 때보다 더 많습니까 ?

□ 예 (1점)            □ 아니오 (0점)

6. 몸이 아파서 하루 종일 누워있는 날에도 담배를 피우십니까?

□ 예 (1점)            □ 아니오 (0점)

총 점수 :        (점)

◀ 니코틴 의존도 판정 ▶

〇 1~3점  : 니코틴의존도가 낮은 상태 ,

〇 4~6점  : 니코틴의존도가 중간 상태

〇 7~10점 : 니코틴의존도가 높은 상태

* 1번과 4번은 흡연지표(Heaviness of Smoking Index, HSI)로 두 문항 합계가 4점 이상이면 니코틴 의존도가 높다고 평가함.