보건복지부 고시 제2017 - 249호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2017-224호, 2017.12.14.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2017년  12월 27일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 중 가1 건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법란과 가15 다학제 통합진료료(Multidisciplinary Care) 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
가1 외래환자 진찰료	건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법	1. ｢국민건강보험법｣제52조에 의거 가입자 및 피부양자에게 실시하는 건강검진 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방(약제 처방전 발급, ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣에 의하여 산정가능한 진료행위)이 발생한 경우 해당 진찰료는 다음과 같이 산정함. - 다 음 - ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료 ‘가’ 에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 산정하며, 산정코드는 다음과 같이 기재함. 진찰료 산정 사유에 대하여는 진료기록부에 기록하고, ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령｣에 의하여 작성·청구토록 함． 가. 일반건강검진시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 :산정코드 세 번째 자리에 3으로 기재 나. 암검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 5로 기재 다. 영유아 건강검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 2로 기재 2. 상기 ‘1’항에도 불구하고 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침]에 의거 2개이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 건강검진 당일 검진실시 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 건강검진과는 별도로 질환에 대하여 진료한 경우에 한하여 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있음. 3. 또한, 건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른날 설명하는 것은 검진결과 상담에 해당되어 진찰료를 별도 산정할 수 없으나, 검진결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에는 재진진찰료를 산정함.
가15 다학제 통합진료료	다학제 통합진료료 (Multidisciplinary Care) 급여기준	다학제통합진료료(Multidisciplinary Care)는 관련분야의 의료진이 환자를 중심으로 다학제적 통합진료를 실시한 경우 산정하며 다음과 같은 요건을 모두 충족한 경우 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의한 산정특례 대상 중 미등록암환자(별표1), 중증질환자(별표3), 희귀난치성질환자(별표4), 결핵질환(별표5)에 해당하는 환자로 외래 및 입원 진료시 나. 산정기관 1) 상급종합병원 2) 종합병원 다. 산정기준 1) 다학제통합진료료는 상근하는 서로 다른 전문과목 [또는 세부 전문과목(분야)] 전문의가 동시에 대면진료에 참여하여야 함 2) 다학제통합진료 시간 및 장소, 참여의사 성명 및 서명, 치료방침 및 결정사유, 설명한 내용 등을 진료기록부에 기록하여야 함 라. 산정횟수 질환별 환자 당 3회 이내로 인정함. 다만, 소견서를 참조하여 2회 이내로 추가 인정할 수 있음

Ⅰ. 행위 제10장 치과 처치․수술료 차23-1 치석제거란 세부인정사항란 중 ‘19세 이상 연 1회 요양급여함’을 ‘19세 이상 연(매년1월～12월) 1회 요양급여 함’으로 한다.

Ⅰ. 행위 제13장․·제14장 한방 검사․시술 및 처치료 일반사항 이중가산 사유 발생시 수기료 산정방법 세부인정사항란 중 ‘8세미만 소아에게’를 ‘만6세 미만 소아에게’로 한다.

부      칙

이 고시는 2018년 1월 1일부터 시행한다.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

신구조문 대비표

현 행			개 정
Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료			Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료
항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
가1 외래환자 진찰료	건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법	1. ｢국민건강보험법｣제52조에 의거 가입자 및 피부양자에게 실시하는 건강검진 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방(약제 처방전 발급, ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣에 의하여 산정가능한 진료행위)이 발생한 경우 해당 진찰료는 다음과 같이 산정함. - 다 음 - ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료 ‘가’ 에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 산정하며, 산정코드는 다음과 같이 기재함. 진찰료 산정 사유에 대하여는 진료기록부에 기록하고, ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령｣에 의하여 작성·청구토록 함． 가. 일반건강검진(생애전환기 건강검진 포함) 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 일반건강검진은 3, 생애전환기 건강검진은 4로 기재 나. 암검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 5로 기재 다. 영유아 건강검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 2로 기재 2. 상기 ‘1’항에도 불구하고 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침]에 의거 2개이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 건강검진 당일 검진실시 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 건강검진과는 별도로 질환에 대하여 진료한 경우에 한하여 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있음. 3. 또한, 건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른날 설명하는 것은 검진결과 상담에 해당되어 진찰료를 별도 산정할 수 없으나, 검진결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에는 재진진찰료를 산정함.	가1 외래환자 진찰료	건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법	1. ｢국민건강보험법｣제52조에 의거 가입자 및 피부양자에게 실시하는 건강검진 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방(약제 처방전 발급, ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣에 의하여 산정가능한 진료행위)이 발생한 경우 해당 진찰료는 다음과 같이 산정함. - 다 음 - ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료 ‘가’ 에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 산정하며, 산정코드는 다음과 같이 기재함. 진찰료 산정 사유에 대하여는 진료기록부에 기록하고, ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령｣에 의하여 작성·청구토록 함． 가. 일반건강검진시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 3으로 기재 나. 암검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 5로 기재 다. 영유아 건강검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 2로 기재 2. 상기 ‘1’항에도 불구하고 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침]에 의거 2개이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 건강검진 당일 검진실시 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 건강검진과는 별도로 질환에 대하여 진료한 경우에 한하여 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있음. 3. 또한, 건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른날 설명하는 것은 검진결과 상담에 해당되어 진찰료를 별도 산정할 수 없으나, 검진결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에는 재진진찰료를 산정함.
가15 다학제 통합진료료	다학제 통합진료료(Multidisciplinary Care) 급여기준	다학제통합진료료(Multidisciplinary Care)는 관련분야의 의료진이 환자를 중심으로 다학제적 통합진료를 실시한 경우 산정하며 아래와 같은 요건을 모두 충족한 경우 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가. 급여대상 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의한 산정특례 대상 중 등록 암환자(V193)와 미등록암환자(V027)로 외래 진료시 나. 산정기관 (1) 상급종합병원 (2) 다음의 한 가지에 해당하는 종합병원 - 「암관리법」에 따른 국립암센터 및 보건복지부 장관이 지정한 지역암센터 - 방사선 및 방사성 동위원소 이용진흥법에 따라 설립된 한국원자력의학원의 사업에 의한 요양기관 - 「보건의료기본법」 제44조제1항에 따라 정부의 새로운 진료비 지불제도의 시범적용을 위하여 시범사업을 실시하는 기관으로서 「 의료법」제77조제1항 등에 따른 전공의 수련병원으로 지정받은 요양기관 다. 산정기준 다학제통합진료료는 상근하는 서로 다른 전문과목 [또는 세부 전문과목(분야)] 전문의가 동시에 대면진료에 참여하여야 함 라. 산정횟수 원발암(Primary tumor)기준으로 환자 당 3회 이내로 인정함 (전이 되는 경우 포함). 다만, 재발암의 경우 소견서 참조하여 2회 이내로 추가 인정할 수 있음	가15 다학제 통합진료료	다학제 통합진료료(Multidisciplinary Care) 급여기준	다학제통합진료료(Multidisciplinary Care)는 관련분야의 의료진이 환자를 중심으로 다학제적 통합진료를 실시한 경우 산정하며 다음과 같은 요건을 모두 충족한 경우 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의한 산정특례 대상 중 미등록암환자(별표1), 중증질환자(별표3), 희귀난치성질환자(별표4), 결핵질환(별표5)에 해당하는 환자로 외래 및 입원 진료시 나. 산정기관 1) 상급종합병원 2) 종합병원 <삭제> 다. 산정기준 1) 다학제통합진료료는 상근하는 서로 다른 전문과목 [또는 세부 전문과목(분야)] 전문의가 동시에 대면진료에 참여하여야 함 2) 다학제통합진료 시간 및 장소, 참여의사 성명 및 서명, 치료방침 및 결정사유, 설명한 내용 등을 진료기록부에 기록하여야 함 라. 산정횟수 질환별 환자 당 3회 이내로 인정함. 다만, 소견서를 참조하여 2회 이내로 추가 인정할 수 있음
<생 략>			<중 략>
제10장 치과 처치․수술료			제10장 치과 처치․수술료
항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
차23-1 치석제거	차23-1 치석제거 급여기준	국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 제3호 다목에 의한 치석제거는 비급여대상이나 다음과 같은 경우에 실시한 차23-1 치석제거는 다음과 같이 요양급여 함. 다 음 - 가. (생략) 나. 차23-1 나. 전악 후속 치주질환 치료 없이 전악 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우에 19세 이상 연 1회 요양급여함	차23-1 치석제거	차23-1 치석제거 급여기준	국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 제3호 다목에 의한 치석제거는 비급여대상이나 다음과 같은 경우에 실시한 차23-1 치석제거는 다음과 같이 요양급여 함. 다 음 - 가. (현행과 같음) 나. 차23-1 나. 전악 후속 치주질환 치료 없이 전악 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우에 19세 이상 연(매년 1월～12월) 1회 요양급여함
<생 략>			<중 략>
제13장․제14장 한방 검사․시술 및 처치료			제13장․제14장 한방 검사․시술 및 처치료
항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
일반사항	이중가산 사유 발생시 수기료 산정방법	8세미만 소아에게 야간에 침술을 시술한 경우 소정침술료란에 소아가산료와 야간가산료를 합하여 산정함.(1+소아가산+야간가산)	일반사항	이중가산 사유 발생시 수기료 산정방법	만6세 미만 소아에게 야간에 침술을 시술한 경우 소정침술료란에 소아가산료와 야간가산료를 합하여 산정함.(1+소아가산+야간가산)