「작업치료–단순, 복합, 특수」항목 자율점검 운영 안내

❒ 자율점검제 개요

❍ (개념) 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오 청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도

❍ (관련근거)

- 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표5] 제4호

- 요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 (고시제2021-352,2021.12.30.시행)

- 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓 청구 유형 (고시제 2019-300, 2019.12.26.일부개정) 등

❏ 항목 선정 배경

❍ 작업치료의 청구금액이 증가 추세이고, 현지조사에서 작업치료 관련 사례가 지속 확인되는 등 유사사례 사전 예방을 위해 자율점검 실시

- 관련근거 -

❍ 건강보험요양급여비용 제1편 제2부 제7장 이학요법료 제3절 전문재활치료료 [산정지침]

주1. 해당항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 재활의학과 전문의가 상근하고, 해당 전문의 또는 전공의의 처방에 따라 상근하는 물리치료사(작업치료, 일상생활동작 훈련치료, 재활사회사업, 연하장애재활치료, 연하재활 기능적 전기자극치료 제외) 또는 해당분야 전문치료사(작업치료사는 작업치료, 일상생활동작 훈련치료, 연하장애재활치료, 연하재활 기능적전기자극치료에 한하고, 사회복지사는 재활사회사업에 한함)가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다.

주2. 중추신경계발달재활치료, 작업치료, 신경인성방광훈련치료, 기능적전기자극치료, 재활기능치료는 1일 2회 이상 실시한 경우에도 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만 산정한다.

주3. 위 “1”의 규정에도 불구하고 단순작업치료와 복합작업치료는 정형외과, 신경외과 또는 신경과 전문의가 상근하고, 해당 전문의 또는 전공의의 처방에 따라 작업치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에도 산정 할 수 있다.

분류번호	코드	분류
사-123	작업치료 Occupational Therapy
	MM111	가. 단순작업치료 Simple
		주: 1인의 작업치료사가 2인 이상의 환자를 상대로 동시에 10분 이상의 훈련을 실시하는 경우에 산정한다.
	MM112	나. 복합작업치료 Complex
		주: 1인의 작업치료사가 1인의 환자를 1대 1로 중점적으로 10분 이상~30분 정도 실시한 경우에 산정한다.
	MM113	다. 특수작업치료 Special
		주: 1인의 작업치료사가 1인의 환자를 1대 1로로 중점적으로 30분 이상 다양한 치료를 실시한 경우에 산정한다.

❏ 자율점검 운영 방법 및 절차

❍ (대상기간) 6개월 우선 점검 후 부당내역 확인 시 36개월 범위 내에서 요양기관이 자율적으로 대상기간 확대

❍ (제출기한) 자율점검대상통보서를 받은 날로부터 30일 이내 제출, 필요 시 30일 연장 가능(최대 60일)

❍ (점검사항)

-「작업치료–단순, 복합, 특수」수가를 산정기준 및 급여기준 등에 따라 적법하게 실시 후 요양·의료급여비용을 청구하였는지 여부

- 제출 자료의 위·변조 여부, 실제 행한 사실에 근거하였는지 여부

- 의학적 판단이 필요한 경우 내·외부 전문가 자문

❍ (방법 및 절차) 우리원이 통보한 내역을 바탕으로 요양기관 스스로 진료내역을 점검하고 [별첨 2] 자율점검 결과서, [첨부] 체크리스트 및 점검결과를 입증할 객관적 자료를 함께 제출

- 자율점검 결과에 따라 부당이득은 반납하되 행정처분은 면제함

- 단, 자율점검결과서 미제출 또는 위․변조 자료 등 허위사실 제출 시 현지조사 의뢰대상이 될 수 있음

❏ 관련단체 협조 요청사항

❍ 자율점검제 운영 목적, 신고 방법 및 절차, 점검 필요성 등 요양기관에 적극 협조 관련 홍보 [별첨 1]

- 통보받지 않은 요양기관에도 자발적으로 참여(자진신고)할 수 있도록 방법·절차 안내

- 자진신고시 [별첨 3] 자진신고서를 작성하고 점검결과에 대하여 소명하는 객관적인 자료를 첨부하여 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부로 제출하도록 안내

별첨 1		자율점검제 안내문

(앞 면)

요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내

- 「작업치료-단순, 복합, 특수」 자율점검 관련 -

자율점검제란 건강보험심사평가원이 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 통보하여 요양기관 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도입니다.

「국민건강보험법 시행령(공포 2022.3.8.　시행 2022.3.8.)」 및 「요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시 제 2021-352호, 시행 2021.12.30.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다.

금번「작업치료–단순, 복합, 특수」에 관한 자율점검은 ① 산정기준에 맞게 청구하였는지 ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 등을 점검하여 사실 관계에 근거하여 확인 결과를 자율적으로 신고하는 것입니다.

이와 관련, 귀 원의 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 (    )년 (  )월부터 (    )년 (  )월 진료분(기관별 상이)에 대하여 상기 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검결과서와 사실관계를 확인할 수 있는 자료를 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 30일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다.

아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의하여 주시기 바랍니다.

※ 자진신고 관련 안내

자율점검 대상 항목의 대상기간(36개월)이외 기간이나, 대상 항목이외 항목에 대하여 자진신고가 가능하며, 자진신고 내용 및 신고 기간에 한하여 부당금액은 환수하고 현지조사 및 행정처분(업무정지 또는 과장금)면제됩니다.

다만, 거짓청구 유형 및 외부요인(언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구 사실 인지 등)에 의해 자진신고한 경우 등은 면제대상에서 제외됩니다.

(뒷 면)

1) 자율점검 방법

[점검사항]

① 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위 동일 여부

② 재활의학과 전문의 또는 작업치료사 미 근무일에 작업치료 청구 여부

③ 작업치료 시행결과를 미작성하고 작업치료 청구 여부

④ 기타 작업치료 수가 산정 관련 필요사항

[점검대상기간]

①  6개월: 반기별 청구금액 상위기간에 해당하는 진료분

② 36개월: 착오 청구 확인 시 ‘19.1. ~ ’21.12. (36개월) 진료분 범위 내 추가 점검

[제출기한] 자율점검 통보서 받은 날로부터 30일 이내 제출

[제출서류]

① 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류

·자율점검결과서

·자율점검 세부내역

·자료 요청 명단의 수진자별 진료기록부, 처방기록지, 작업치료 결과기록지, 진료비 영수증 등

·재활의학과 전문의 및 작업치료사 인력 현황 및 근태 상세현황(휴가, 학회 등)

·작업치료 스케줄표

② 착오청구 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재하여 제출

③ 그 밖에 점검한 사실을 확인할 수 있는 객관적인 자료

[제출방법] 등기우편, 직접 방문, 요양기관업무포털 등을 활용하여 접수

* 팩스나 전자우편을 통한 접수 시 담당직원과 사전협의 필요

** (주소) 강원도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 2동 조사운영실 자율점검부

[문의처]  건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부

이은진 팀장 (☎ 033-739-5906), 최시연 차장(☎ 5941), 최경애 과장 (☎ 5926),

신문원 대리 (☎ 5945), 정혜진 대리 (☎ 5913),　황수연 대리 (☎ 5914)

권풀잎 대리 (☎ 5912), 최선영 대리 (☎ 5946)

2) 자율점검 운영 절차

별첨 2		자율점검 결과서

(앞 면)

①○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호):

②○ 소재지:                                           (TEL :            )

③○ 대표자 성명:

○ 면허번호:

○ 점검 결과

상기 본인은 자율점검 항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 바탕으로

( ④ 작업치료 – 단순, 복합, 특수 )에 대하여 자체점검을 실시한 결과 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.

⑤

대상기간 :          년      월  ~          년      월   (      개월)

점검결과:  □ 정당   □ 착오청구

3. 자율점검 사항 (착오청구 유형 중심 기재)

4. 착오유형: (중복체크 가능)

순번	착오청구 유형		확인
1	단순 작업치료 실시 후 더 높은 수가의 작업치료로 청구	복합 작업치료	□
		특수 작업치료	□
2	복합 작업치료 실시 후 특수 작업치료로 청구		□
3	미 근무일에 작업치료 청구	재활의학과 전문의	□
		작업치료사	□
4	작업치료사가 아닌 물리치료사 등 실시 후 작업치료 청구		□
5	작업치료 결과를 진료기록부 미 기록하고 청구		□
6	기타 착오		□
	유형:

5. 위 사실을 바탕으로 착오청구 된 요양급여 비용 환수에 [           ] 합니다.

⑥          년    월    일

⑦    제출인          (인)

건강보험심사평가원장 귀하

⑧ 제출 서류

1. 부당 청구 여부 및 소명에 관한 서류

2. 부당 청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

(뒷 면)

작성방법

①

자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 명칭 및 기호 기재

②

자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 주소와 전화번호 기재

③

자율점검자(대표자)의 이름과 면허번호 기재

④

자율점검 대상항목을 적습니다.(예: 작업치료 – 단순, 복합, 특수)

⑤

점검내용은 실제 진료한 내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하게 작성하되

아래와 같은 내용을 반드시 포함하여 기재

(예시)

- 아  래 -

1. 대상기간 :    2019 년   1 월  ~    2021 년   12 월   (36 개월)

* 통보대상 기간 6개월 포함하여 36개월 범위 내 점검한 기간 전체 기재

2. 점검결과:  □ 정당   ☑ 착오청구

3. 자율점검 사항 (착오청구 유형 중심기재)

순번	착오청구 유형		확인
1	단순 작업치료 실시 후 더 높은 수가의 작업치료로 청구	복합 작업치료	□
		특수 작업치료	☑
2	복합 작업치료 실시 후 특수 작업치료로 청구		□
3	미 근무일에 작업치료 청구	재활의학과 전문의	□
		작업치료사	☑
4	작업치료사가 아닌 물리치료사 등 실시 후 작업치료 청구		□
5	작업치료 결과를 진료기록부 미 기록하고 청구		□
6	기타 착오		□
	유형:

4. 착오유형: (중복체크 가능)

5. 위 사실을 바탕으로 착오청구 된 요양급여 비용 환수에 [동의 또는 미동의] 합니다.

➜ 괄호 안에 자율점검 사항에 따른 착오청구 금액 환수 동의여부를 작성해주세요

⑥

자율점검 결과를 작성한 일자 기재

⑦

대표자의 성명 기재 및 직인 날인

⑧

1. 진료기록부 등 점검 결과를 입증하는 서류 제출

➜ 자율점검제 통보 안내문의 제출서류 참조

2. ⑤-5에 동의여부 기재시 별도서류 제출 불필요

첨부		자율점검 체크리스트

[작업치료-단순, 복합, 특수] 자율점검 체크리스트

※ 개별 수진자가 아닌 전반적인 진료경향을 기술하여 주시기 바랍니다.

작성일자 :        년       월       일

작성자(직책) :          (         )  연락처(                   )

치료시간

○ 평일 오전 :

오후 :

○ 토요일 :

○ 공휴일 :

작업치료 실시방법

및

소요시간 등

구분	소요시간(분)	실시방법 (프로그램 종류 등)
단순작업치료 (MM111)
복합작업치료 (MM112)
특수작업치료 (MM113)

기록 작성방법

○ 기록지 종류: □ 진료기록부(경과기록지 등)

□ 작업치료 관련 별도 기록지 (종류:                   )

□ 기타 (                                             )

○ 기록 시기:   □ 시행 즉시

□ 특정시기에 모아서 (                                )

□ 기타 (                                             )

○ 요양기관명칭(요양기호):                    (            )

○                                     년       월       일

○ 대       표       자 :                     (서명 또는 인)

※ 본 서식을 이용하여 전자 파일로 작성 가능, 출력 후 하단의 대표자 '서명 또는 인' 수기 작성

※ 작업치료사 및 재활의학과 전문의 근무형태는 별도의 엑셀 파일로 작성하여 제출바랍니다.

별첨3		자진신고서 서식

자진신고서

접수번호:

접수일자:

※ 접수번호와 접수일자는 신고인이 적지 않습니다.

신고인

요양기관기호(명칭)

요양기관 소재지

대표자 성명

전화번호

E-MAIL

휴대폰 번호

정보알림 받기에 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

아래 부당청구 자진신고 사유를 확인하고 해당되는 경우 √ 표를 합니다.

□ 동 신고내용은 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 외부기관에서 부당청구 사실 확인 전 신고한 내용임

□ 민원제보, 언론보도, 검찰 또는 경찰의 수사 등 외부 요인에 의한 신고 내용이 아님

신고대상 요양급여비용 항목(해당되는 곳에 √ 표를 합니다.)

기본진료료

검사료

영상진단 및

방사선치료료

투약 및 조제료

주사료

마취료

이학요법료

정신요법료

처치 및

수술료 등

약제비

입원환자

식대

보철료

응급의료

수가

기타

「국민건강보험법 시행령」 제70조제1항 〔별표5〕 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 ‘4. 감면처분’에 따라 위의 요양급여비용 항목에 대한 부당청구한 사실을 아래와 같이 제출합니다.

○ 부당청구 내용:

○ 신고 대상기간:

붙임:  자진신고 세부내역 1부.  끝.

년       월      일

신고인                    (인)

건강보험심사평가원장   귀하

<작성방법>

※ 신고인은 신고일 현재의 상황을 기준으로 작성합니다.

자진신고 세부내역

연번	①접수년도	②접수번호	③청구서 일련번호	④명세서 일련번호	⑤보험자 구분	⑥수진자명	⑦생년월일	⑧요양개시일자	⑨기존청구		⑩자진신고		⑪첨부자료	비고
									코드	청구량	코드	청구량

작 성 방 법

※ 자율점검과 관련하여 기재가 필요한 항목은 추가 작성 등 항목 변경이 가능합니다.

※ 기재내용

① 접수년도: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서를 접수한 년도

② 접수번호: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서 접수 시 부여된 번호

③ 청구서일련번호: 전산부 인계일자에 따라 생성되는 요양급여비용심사청구서의 번호

④ 명세서일련번호: 수진자별 작성되는 요양급여비용명세서의 번호(입원의 경우 입원기간 통합, 외래의 경우 방문일자별)

⑤ 보험자구분: 건강보험, 의료급여

⑥ 수진자명: 수진자 성명

⑦ 생년월일: 수진자 생년월일

⑧ 요양개시일자: 진료를 위해 최초 내원한 일자

⑨ 기존청구: 요양급여비용명세서의 청구 내역

⑩ 자진신고: 요양급여비용 산정 및 급여기준에 따른 진료 내역

예) A코드를 10회 청구하였으나 실제 B코드를 8회 실시하였을 경우, B코드 8회 기재

⑪ 첨부자료: 요양기관 시설·인력·장비 현황, 진료기록부, 검사결과지, 약제구입증빙자료 등