2020년 건강보험 관련 주요 변경사항

2020. 1. 대한의사협회 보험팀·보험연구팀

1	의원 환산지수 2.9% 인상 [2020. 1. 1. 시행]

○ 관련근거 : 건강보험요양급여비용의 내역(고시 제2019-214호, 2019. 10. 4.)

○ 의원-병원급 외래 진찰료 변경

		점수(점)	점수당단가(원)	2019년 (원)	2020년 (원)	증가액(원)
의원	초진	188.11	85.8	15,690	16,140	450
	재진	134.47	85.8	11,210	11,540	330
병원	초진	208.86	76.2	15,640	15,920	280
	재진	151.37	76.2	11,340	11,530	190
종합병원	초진	232.33	76.2	17,400	17,700	300
	재진	174.84	76.2	13,100	13,320	220
상급종합병원	초진	255.79	76.2	19,160	19,490	330
	재진	198.31	76.2	14,850	15,110	260

※ 2020년도 의원급 환산지수 : 85.8원(2019년 대비 2.9% 인상)

※ 2020년도 병원급 환산지수 : 76.2원(2019년 대비 1.7% 인상)

2	2차 상대가치 4단계 도입 [2020. 1. 1. 시행]

○ 관련근거

- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 개정 (고시 제2019-266호, 2019.12.05.)

○ 총 5,053개 행위 대상 2차 상대가치점수 현행 75%를 100%로 반영

○ 2019년 이후 비급여의 급여화 관련 보상행위에 대하여, 정책점수는 그대로 유지하되 유형별 인상·인하율을 반영한 4단계 점수는 연계반영

- 두경부 및 흉복부 등 MRI 급여화 관련 개정된 분류에 4단계 점수 연계 반영 (97항목)

- 하복부 및 남성생식기 초음파 급여화 관련 손실보상 행위에 대해 4단계 점수 연계반영 (471항목)

○ 2019년 1월 이후 신설행위 중 2차 개편대상 행위를 준용하기로 결정한 행위에 대해 유형별 인상·인하율을 반영한 4단계 점수 연계 반영 (32항목)

○ 치료재료 별도산정 관련 행위료의 4단계 점수 연계 및 치료재료 비용 차감 점수 보정을 3단계와 동일한 방식으로 반영

3	7개 질병군 포괄수가제 개편 [2020. 1. 1. 시행]

○ 관련근거

- 「국민건강보험법 시행령」 일부 개정 (대통령령 제30143호, 2019.10.22.)

- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 개정 (고시 제2019-301호, 2019.12.26.)

- 「요양급여비용 청구방법 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 개정 (고시 제2019-303호, 2019.12.26.)

1) 개편 포괄수가 수준

(단위: 억원)
질병군(7)		개편 전 총 진료비		개편수가 총진료비		인상률
ADRG	명칭			수가	수준
C05	수정체수술	5,026	33.2%	5,535	110.1%	10.1%
D11	편도 및 아데노이드수술	367	2.4%	445	121.3%	21.3%
G08	충수절제술	1,784	11.8%	1,832	102.7%	2.7%
G09	서혜부 탈장수술	473	3.1%	540	114.1%	14.1%
G10	항문수술	2,181	14.4%	2,181	100.0%	유지
N04	자궁 및 부속기수술	2,565	16.9%	2,809	109.5%	9.5%
O01	제왕절개분만	2,762	18.2%	2,803	101.5%	1.5%
총 합계		15,158	100%	16,145	106.5%	6.5%

※ 개편 전 수가는 비포괄 항목 포함 수가, 개편수가는 비포괄항목 미포함 수가

2) 7개 질병군 포괄수가 진료비 계산식 개정

○ 개편 본인부담 계산식

※질병군별 기준 상대가치점수 : 질병군별 평균 입원 일수만큼 입원했을 때 발생하는 입원 건당 상대가치점수

질병군별 일당 상대가치점수 : 입원 일수가 1일 증가함에 따라 추가되는 질병군별 상대가치점수

기존 본인부담 계산식	▶	개편 본인부담 계산식
[{질병군별 상대가치점수 x 고정비율} + {질병군별 상대가치점수 x (1-고정비율) x 입원일수 ÷ 질병군별 평균 입원일수}] x 점수당 단가		[질병군별 기준 상대가치점수 + (입원일수 – 질병군별 평균 입원일수) x 질병군별 일당 상대가치점수] x 점수당 단가

3) 7개 질병군 포괄수가제 별도보상

○ 선택 진료항목 : 총 8항목 (급여 3, 선별급여 4, 비급여 1 항목)

연번	항목명	단가	7개 포괄수가
			적용(안)	보상율
1	수정체낭고정용	10만	급여 (비포괄)	0.8
2	절삭기(초음파/전파)	17만
3	MESH류(COMPOSITE MESH, 일반 MESH, 기타 MESH)	7~21만
4	1회용 절삭기(초음파/전파)	62만	선별급여 (전액비포괄)	1.0
5	수술후 유착방지용	3~31만
6	동맥압에 기초한 심기능 측정용 SENSOR	24만
7	열희석법 보정 후 동맥압에 기초한 심기능 측정용 SENSOR	41만
8	코블레이터 ①편도·아데노이드 절제술용 ②고주파 설근부축소술용 ③고주파를 이용한 하비갑개적감소술용 재료		비급여	없음
9	척수경막외 유착방지제

○ 야간간호료

- 질병군 진료시 간호사가 야간(22시~익일 6시)에 근무하면서 일반병동 입원환자를 간호하는 경우, 야간간호료 별도보상

- 야간간호는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 가28-1 야간간호료 산정기준에 따라 산정하며, 환자당 입원일수별로 산정함.

4) 기타 사항

○ Bladder scan을 이용한 방광 잔뇨량 측정 검사(1일당) 추가

- (별표 2의4) 질병군 [비급여 목록]에서 급여 목록으로 전환

○ 급여 인공수정체 미사용 시 인공수정체 금액 제외

- 조절성 인공수정체(비급여)를 사용하거나 인공수정체를 사용하지 않는 경우, (별표 2의6) 질병군별 인공수정체 제외금액표에 해당하는 금액을 제외함

○ 로봇보조수술 포괄수가제 대상에서 제외

※ 개편사항은 2020.1.1. 입원하는 환자부터 적용함

4	요양병원 입원 중인 산정특례 대상자 타병원 진료의뢰시 수가 산정방법 개선 [2020. 1. 1. 시행]

○ 관련근거

- 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(고시 제2019-302호, 2019.12.26)

○ 주요내용

(급여기준) 요양병원 일반사항 중 요양병원 6인 이상 병실ㆍ병상운영 등에 대한 현황제출란 다음에 요양병원 입원 중인 산정특례 대상자를 다른 요양기관에 해당 상병으로 진료의뢰 시 수가산정방법란을 다음과 같이 신설

* 1) 의뢰받은 요양기관 : 의뢰받은 진료에 대하여 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편을 적용하여 청구

* 2) 의뢰한 요양병원 : 의뢰당일은 가산 등을 적용하지 않은 일당 정액수가를 산정

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	요양병원 입원 중인 산정특례 대상자를 다른 요양기관에 산정특례 대상 상병으로 진료의뢰 시 수가산정방법	요양병원에 입원 중인 본인일부부담금 산정특례 대상자를 치료하는 과정에서 인력·시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰한 경우 수가산정방법은 다음과 같이 함. – 다 음 – 가. 산정대상 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표3], [별표4] 및 [별표4의2]에 따른 산정특례 대상 상병명으로 진료의뢰 한 경우 나. 산정방법 1) 의뢰받은 요양기관 상기 가.는 의뢰받은 진료에 대하여 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편을 적용하여 청구함 2) 의뢰한 요양병원 의뢰당일은 가산 등(의사 및 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제와 간호인력확보수준에 따른 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제에 따른 가산, 간호사 비율이 간호인력의 3분의 2이상 및 필요인력 확보에 따른 1일당 별도 산정 금액, 의료질평가지원금, 요양병원 입원환자 안전관리료)을 적용하지 않은 일당 정액수가를 산정함 다. 기타 의뢰받은 요양기관과 의뢰한 요양병원은 요양급여비용 청구 시 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 의하여 특정내역 구분코드(MT063)를 작성하여 청구함

○ 관련 질의응답

연번	질 의	답 변
1	산정특례 대상 해당 상병으로 의뢰 받은 요양기관에서 발생한 진료비 산정방법은?	○ 산정특례 대상 상병명에 대한 진료의뢰시 진료비는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 및 관련 급여기준(「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」), 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따라 의뢰받은 요양기관에서 직접 청구(약국 약제비는 약국에서 청구)
2	진료의뢰 당일 가산을 적용하지 않은 요양병원의일당 정액수가 산정방법은?	○ 의사 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 적용 시 요양병원 입원료 소정점수 가산을 적용받는 기관은 기본등급으로 산정하고 감산을 적용 받는 기관은 감산등급을 적용하여 산정 예1) 인력 가산을 적용받는 요양병원은 가산 배제 의사인력 1등급(단, ’20.7월부터는 의사인력 2등급 포함), 간호인력 1~4등급의 경우 요양병원입원료 소정점수로 산정(기본코드 네 번째, 다섯 번째 자리에 0으로 적용) 예2) 인력 감산을 적용받는 요양병원은 감산 적용 의사인력 3~5등급, 간호인력 6등급의 경우 해당등급 적용(기본코드 네 번째 자리에 3, 4, 5로, 다섯 번째 자리에 8로 기재)
3	산정특례 대상 상병에 대한 진료의뢰 당일 산정특례 대상이 아닌 타 상병 진료가 동시에 이루어진 경우 청구방법은?	○ 산정특례 대상 상병에 대한 진료는 의뢰받은 기관에서 직접 청구, 산정특례 대상과 전혀 관련 없는 타 상병(기왕증 포함)의 진료는 산정특례 대상에 해당하지 않으므로 기존 행정해석에 따라 요양병원에서 일괄 청구
4	산정특례 대상이 아닌 타 상병으로 진료의뢰 시 청구방법은?	○ 기존의 행정해석을 적용 -「요양병원 입원환자를 다른 요양기관에 진료의뢰 시 수가산정방법 등」(보험급여팀-4048호, 2007.12.31.) - 「요양병원에 입원중인 환자에게 원외처방전 발행 시 수가산정방법」(보험급여팀-4048호, 2007.12.31.) - 「요양병원에 입원중인 환자를 타 요양기관으로 진료의뢰 하여 의뢰받은 요양기관에서 진료 후 발생한 약제비 산정방법」(보험급여팀-204호, 2008.1.24.)

5	요양병원 본인부담상한 초과액 지급방식 변경 [2020. 1. 1. 시행]

○ 관련근거

- 제7차 건강보험정책심의위원회, 요양병원 건강보험 수가체계 개편 방안 의결(2019. 4. 22.)

- 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」일부개정 (고시 제2019-268호, 2019. 12. 4.)

○ 주요내용

- 현행 본인부담상한제* 사전급여는 동일 요양기관에서 연간 의료비 법정 본인부담금이 상한액 최고금액(’19년 기준 580만 원)을 초과할 경우 초과금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 청구하면 건강보험공단에서 요양기관에 지급

* 본인부담상한제: 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간(1월1일～12월31일) 본인일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외)의 총액이 개인별 상한금액(’19년 기준 81～580만 원)을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단이 부담하는 제도

- 2020년 1월 1일부터 요양병원에서의 본인부담상한제 사전급여는 요양병원이 아닌 환자에게 직접 지급하도록 방식이 변경

* 건강보험공단은 모든 요양기관에서 발생한 의료비를 합산하여 본인부담상한액 중 최고상한액(’19년 기준 580만 원) 초과금액을 환자에게 직접 지급

○ 시행일 : 2020년 1월 1일