보건복지부 고시 제2019 - 190호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2019-185호, 2019.8.23.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2019년 8월 27일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 누532 약물 및 독물란 중 간이식 또는 신이식 후 Tacrolimus제제(품명:프로그랍캅셀 등) 혈중약물농도 측정검사 급여기준란 다음에 Infliximab 혈중약물 검사의 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누532 약물 및 독물	Infliximab 혈중약물 검사의 급여기준	누532 약물 및 독물-정밀면역검사(정량) 중 Infliximab 혈중약물 검사는 다음의 경우에 요양급여를 인정함 - 다 음 - 1. Infliximab 제제 사용 중 다른 약제로 교체 투여 고려시 최초 1회에 대하여 요양급여를 인정함. 2. 상기 인정횟수를 초과하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 [별표 1] 누532나(2).정밀면역검사(정량)란 중 (49)란 다음에 (50)란을, 다(4)주.란 다음에 마. 화학반응-장비측정(정량)란 및 마주. 화학반응-장비측정(정량) 고형조직란을 다음과 같이 각각 신설한다.

[별표 1]

항 목	제 목	세부인정사항
누532 약물 및 독물	각 분류항목별 세부 검사항목	나(2). 정밀면역검사 (정량)	(50) Infliximab
		마. 화학반응-장비측정(정량)	(01) Mycophenolic Acid
		마주. 화학반응-장비측정(정량) 고형조직	(01) Mycophenolic Acid

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자460 신경이식술란은 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자460 신경이식술	자460가 신경이식술-자가신경이용[채취료 포함]의 수가 산정방법	자460가 신경이식술-자가신경 이용[채취료 포함]에 대한 수가 산정방법은 다음과 같음 - 다 음 - 1. 단일 공여부에서 하나의 신경을 채취하여 이를 나누어 두 곳 이상의 신경분지에 각각 이식하는 경우 가. 신경개수가 1개: 자460가 신경이식술-자가신경 이용[채취료 포함] 소정점수 산정 나. 신경개수가 2-3개: 자460가 신경이식술-자가신경 이용[채취료 포함] 소정점수의 200% 산정 다. 신경개수가 4개 이상: 자460가 신경이식술-자가신경 이용[채취료 포함] 소정점수의 300% 산정 2. 두 곳 이상의 각기 다른 공여부에서 신경을 채취하여 이를 단일 부위에 이식하는 경우 가. 신경개수가 1개: 자460가 신경이식술-자가신경 이용[채취료 포함] 소정점수 산정 나. 신경개수가 2-3개: 자460가 신경이식술-자가신경 이용[채취료 포함] 소정점수의 200% 산정 다. 신경개수가 4개 이상: 자460가 신경이식술-자가신경 이용[채취료 포함] 소정점수의 300% 산정 3. 자460가 신경이식술-자가신경 이용[채취료 포함]을 자163 혈관성형술 등 다른 수술과 동시에 시행한 경우에는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제9장 제1절 ‘처치 및 수술료’ [산정지침] (5)항에 의하여 산정하여야 함.
	자460나 신경이식술-동종신경 이용의 급여기준	1. 자460나 신경이식술-동종신경 이용 및 해당 행위에서 사용되는 동종신경은 다음과 같이 요양급여를 인정함 - 다 음 - 가. 급여대상 : 사용되는 이식재의 길이가 5cm 이하이면서 아래 중 어느 하나에 해당되는 경우 1) 공여부에서 필요한 자가 신경을 얻을 수 없는 경우 2) 재수술로 인해 적절한 자가 신경이 없을 경우 3) 당뇨, 말초혈관질환 등 상처 치유의 지연 요인이 되는 기저질환으로 자가 신경을 얻을 수 없는 경우 나. 동종신경 급여개수 1) 부위 당 1개 * 부위: 7부위(두부, 복부, 배부, 좌·우·상·하지) 2) 손가락 1개 당 1개, 발가락 1개 당 1개 2. 상기 1.이외 시행하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자738 담낭절제술란 다음에 자760 위식도역류질환의 내시경적 고주파 치료술란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자760 위식도역류질환의 내시경적 고주파 치료술	자760 위식도역류질환의 내시경적 고주파치료술 급여기준	1. 위식도역류질환의 내시경적 고주파치료술은 위식도 역류질환에 대한 약물치료를 6개월 이상 시행 후에도 치료되지 않는 경우 또는 약물 부작용 등으로 약물치료가 어려운 경우에 인정함. 2. 상기 1.에도 불구하고 아래와 같은 경우에는 금기증에 해당되므로 인정하지 아니함 가. 만18세 미만 나. 임신한 여성 다. 열공탈장의 크기가 2cm 이상 라. 식도이완불능증 또는 하부 식도괄약근 이완 기능이 불완전한 환자 마. 바렛식도가 있는 환자 바. 환자의 상태가 불량하여 수술하기 힘든 경우(만성질환, 전신상태 불량 등)

Ⅲ. 치료재료 제4장 처치 및 수술료 등 중 경추용 전방 PLATE SET와 동시 사용한 경추용 CAGE의 급여기준란을 신설하고 그 내용을 다음과 같이 한다.

제 목	세부인정사항
경추용 전방 PLATE SET와 동시 사용한 경추용 CAGE의 급여기준	‘자-46가(1) 척추고정술(전방고정-경추)’에 경추용 CAGE와 경추용 전방 PLATE SET를 동시 사용한 경우, 경추용 CAGE는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함.

부      칙

이 고시는 2019년 9월 1일부터 시행한다.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

현 행				개 정
항목	제목	세부인정사항		항목	제목	세부인정사항
I. 행위 제2장 검사료				I. 행위 제2장 검사료
<신설>	<신설>	<신설>		누532 약물 및 독물	Infliximab 혈중약물 검사의 급여기준	누532 약물 및 독물 - 정밀면역검사(정량) 중 Infliximab 혈중약물 검사는 다음의 경우에 요양급여를 인정함 - 다 음 - 1. Infliximab 제제 사용 중 다른 약제로 교체 투여 고려시 최초 1회에 대하여 요양급여를 인정함. 2. 상기 인정횟수를 초과하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
[별표 1]				[별표 1]
누532 약물 및 독물	각 분류항목별 세부 검사항목	나(2). 정밀면역검사 (정량)	(01) ~(49) <생략>	누532 약물 및 독물	각 분류항목별 세부 검사항목	나(2). 정밀면역검사 (정량)	(01) ~ (49) <현행과 같음>
			<신설>				(50) Infliximab
누532 약물 및 독물	각 분류항목별 세부 검사항목	<신설>	<신설>	누532 약물 및 독물	각 분류항목별 세부 검사항목	마. 화학반응-장비측정(정량)	(01) Mycophenolic Acid
						마주. 화학반응-장비측정(정량) 고형조직	(01) Mycophenolic Acid
제9장 처치 및 수술료 등				제9장 처치 및 수술료 등
자460 신경이식술	자460 신경이식술의 진료수가 산정방법	자460 신경이식술은 외상이나 병변 등으로 인한 신경의 결손부위에 환자 자신의 신경을 이식하는 수술로서, 안면신경마비 등에 신경이식술시 한군데의 공여부에서 신경을 분리하여 이를 나누어 각기 다른 두군데 이상의 신경분지에 각각 이식하는 경우 제1신경은 자460 신경이식술 소정금액에 의하고, 제2신경부터 제3신경까지는 소정금액의 100%를 가산하며, 제4신경 이상은 소정금액의 200%를 가산하며 자163 혈관성형술 등 다른 수술과 동시에 시행한 경우에는 제9장제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (5)항에 의하여 산정하여야 함.		자460 신경이식술	자460가 신경이식술-자가신경이용[채취료 포함]의 수가 산정방법	자460가 신경이식술-자가신경 이용[채취료 포함]에 대한 수가 산정방법은 다음과 같음 - 다 음 - 1. 단일 공여부에서 하나의 신경을 채취하여 이를 나누어 두 곳 이상의 신경분지에 각각 이식하는 경우 가. 신경개수가 1개: 자460가 신경이식술-자가신경 이용[채취료 포함] 소정점수 산정 나. 신경개수가 2-3개: 자460가 신경이식술-자가신경 이용[채취료 포함] 소정점수의 200% 산정 다. 신경개수가 4개 이상: 자460가 신경이식술-자가신경 이용[채취료 포함] 소정점수의 300% 산정 2. 두 곳 이상의 각기 다른 공여부에서 신경을 채취하여 이를 단일 부위에 이식하는 경우 가. 신경개수가 1개: 자460가 신경이식술-자가신경 이용[채취료 포함] 소정점수 산정 나. 신경개수가 2-3개: 자460가 신경이식술-자가신경 이용[채취료 포함] 소정점수의 200% 산정 다. 신경개수가 4개 이상: 자460가 신경이식술-자가신경 이용[채취료 포함] 소정점수의 300% 산정 3. 자460가 신경이식술-자가신경 이용[채취료 포함]을 자163 혈관성형술 등 다른 수술과 동시에 시행한 경우에는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제9장 제1절 ‘처치 및 수술료’ [산정지침] (5)항에 의하여 산정하여야 함.
	세군데 공여부에서 채취하여 한군데 신경에 신경이식시 수가 산정방법	신경이식술시 두군데 이상의 각기 다른 공여부에서 신경을 분리하여 하나의 신경에 이식할 경우 수가 산정방법은 공여부위에 따라 제1신경은 자460 신경이식술 소정점수 100% 산정하고, 제2신경부터 제3신경까지는 자460 소정점수의 100%를 가산하며, 제4신경 이상은 자460 소정점수의 200%를 가산함.
	<신설>	<신설>			자460나 신경이식술-동종신경이용의 급여기준	1. 자460나 신경이식술-동종신경 이용 및 해당 행위에서 사용되는 동종신경은 다음과 같이 요양급여를 인정함 - 다 음 - 가. 급여대상 : 사용되는 이식재의 길이가 5cm 이하이면서 아래 중 어느 하나에 해당되는 경우 1) 공여부에서 필요한 자가 신경을 얻을 수 없는 경우 2) 재수술로 인해 적절한 자가 신경이 없을 경우 3) 당뇨, 말초혈관질환 등 상처 치유의 지연 요인이 되는 기저질환으로 자가 신경을 얻을 수 없는 경우 나. 동종신경 급여개수 1) 부위 당 1개 * 부위: 7부위(두부, 복부, 배부, 좌·우·상·하지) 2) 손가락 1개 당 1개, 발가락 1개 당 1개 2. 상기 1.이외 시행하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함
<신설>	<신설>	<신설>		자760 위식도역류질환의 내시경적 고주파 치료술	자760 위식도역류질환의 내시경적 고주파치료술 급여기준	1. 위식도역류질환의 내시경적 고주파치료술은 위식도 역류질환에 대한 약물치료를 6개월 이상 시행 후에도 치료되지 않는 경우 또는 약물 부작용 등으로 약물치료가 어려운 경우에 인정함. 2. 상기 1.에도 불구하고 아래와 같은 경우에는 금기증에 해당되므로 인정하지 아니함 가. 만18세 미만 나. 임신한 여성 다. 열공탈장의 크기가 2cm 이상 라. 식도이완불능증 또는 하부 식도괄약근 이완 기능이 불완전한 환자 마. 바렛식도가 있는 환자 바. 환자의 상태가 불량하여 수술하기 힘든 경우(만성질환, 전신상태 불량 등)
Ⅲ. 치료재료 제4장 처치 및 수술료 등				Ⅲ. 치료재료 제4장 처치 및 수술료 등
	<신설>	<신설>			경추용 전방 PLATE SET와 동시 사용한 경추용 CAGE의 급여기준	‘자-46가(1) 척추고정술(전방고정-경추)’에 경추용 CAGE와 경추용 전방 PLATE SET를 동시 사용한 경우, 경추용 CAGE는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함.

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