■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제4호서식]
건강보험 자가도뇨 소모성 재료 급여대상자 등록 신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.	(앞 면)
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①수진자	성명	주민등록번호 등
전화번호	(자택)	등록결과통보(SMS)	[ ] 예 [ ] 아니오
(휴대폰)
②요양기관 확인란	진료과목		진단확인일
상병구분	□ ①선천성 ②후천성 척수손상(□2년경과 □2년 미경과) □ ①,② 이외 상병 ※ 후천성 척수손상 진단 후 2년 미경과자 및 ①,② 이외 상병환자는 2년간 급여 적용 후 재등록 신청 대상
상병코드	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] ※ 세분류(소수점 한자리)까지는 반드시 정확히 입력	상병명
확인사항	요류역학검사 시행일	※ 등록 신청서 발행일을 기준으로 3년 이내 시행한 검사만 유효
요류역학검사 결과 다음 중 하나 이상에 해당하는 경우 [ ] 무반사방광(Areflexic bladder) [ ] 배뇨근 저활동성(Detrusor underactivity) [ ] 기능이상성 배뇨(Dysfunctional voiding) [ ] 배뇨근-외조임근 협동장애(Detrusor external-sphincter dyssynergia) [ ] 배뇨근 과활동성 및 수축력 저하(Detrusor hyper-reflexia and impaired contractility)
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
년 월 일
요양기관명(기호) :	( )	(요양기관 직인)
담당의사성명(면허번호) :	( )
전문과목(전문의 자격번호) :	( )	(서명 또는 인)
위와 같이 건강보험 자가도뇨 소모성재료 급여대상자 등록을 신청합니다.
년 월 일
③신청인	(서명 또는 인)
수진자와의 관계	( )	전화번호	( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
건강보험 자가도뇨 소모성재료에 대한 요양비 지급과 관련하여 공단이 본인의 1. 성명, 2. 민감정보(상병 등) 3. 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호, 국내거소신고번호)를 처리하는 것에 동의합니다.
		④본인		(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷 면)

유의사항

1. 요양기관 확인란의 확인사항을 모두 만족해야 건강보험 자가도뇨 소모성 재료 급여대상자로 등록이 가능합니다.

2. 등록 신청서는 반드시 비뇨기과 및 재활의학과 전문의가 발행하여야 합니다.

작성방법

① 수진자의 성명과 주민등록번호를 기재합니다.

- 외국인인 경우에는 외국인등록번호(외국국적동포인 경우에는 국내거소신고번호를 포함합니다)를 기재합니다.

- 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다.(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재)

- 기재한 휴대전화번호로 등록결과 SMS 수신여부를 기재합니다.

② 요양기관에서 기재하는 항목입니다.

- 다음 상병에 해당하는 신경인성 방광환자이면서, 요류역학검사 결과 진단기준을 만족해야 합니다.

1) 선천성 신경인성 방광환자

상병코드	상병명	상병코드	상병명
Q05	이분척추	Q64.1	방광외반
Q79.4	말린자두배증후군	Q64.2	선천성 후부요도판막
Q79.5	복벽의 기타 선천기형	Q64.3	요도 및 방광경부의 기타 폐쇄 및 협착
Q79.6	엘러스-단로스증후군	Q64.8	비뇨계통의 기타 명시된 선천기형
Q79.8	근골격계통의 기타 선천기형	Q64.9	비뇨계통의 상세불명의 선천기형

2) 후천성 척수손상에 의한 신경인성 방광환자

상병코드	상병명	상병코드	상병명
A17.0	결핵성 수막염(G01*)	G82.×	하반신마비 및 사지마비
A17.80	뇌 및 척수의 결핵종(G07*)	G83.4	말총증후군
A17.81	결핵성 수막뇌염(G05.0*)	G95.1	혈관성 척수병증
A17.88	뇌 및 척수의 결핵성 농양(G07*)	G95.2	상세불명의 척수압박
A52.1	척수매독	G95.8	척수의 기타 명시된 질환
G04.1	열대성 강직성 하반신마비	G95.9	척수의 상세불명 질환
G04.2	달리 분류되지 않은 세균성 수막뇌염 및 수막척수염	G99.2	달리 분류된 질환에서의 척수병증
G04.8	기타 뇌염, 척수염 및 뇌척수염	M49.4	신경병성 척추병증
G04.9	상세불명의 뇌염, 척수염 및 뇌척수염	S14.×	목부위의 신경 및 척수의 손상
G05	달리 분류된 질환에서의 뇌염, 척수염및 뇌척수염	S24.×	흉부부위의 신경 및 척수의 손상
G35	다발경화증	S34.×	복부, 아래등 및 골반 부위의 신경 및 허리척수의 손상
G36.0	시신경척수염[데빅병]	T09.3	척수의 상세불명 부위의 손상
G37.3	중추신경계통의 탈수초질환에서의 급성 횡단 척수염

3) 1,2 이외의 원인 상병에 의한 신경인성 방광환자

③ 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 수진자(신경인성 방광환자)

- 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족 및 형제자매이거나

생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매

④ 반드시 수진자 본인의 이름을 기재한 후 본인이 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다.

- 수진자가 미성년자일 경우, 「민법」제5조에 따라 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 동의할 수 있습니다.

처리절차

진단 등록신청서 발급	□ 확인	신청서 작성 및 등록 신청 (요양기관 또는 공단 지사)	□ 제출	접수, 확인 및 신청서 등록	□ 처리․통보	자가도뇨 소모성 재료 급여대상자
요양기관		신청인		국민건강보험공단		수진자

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]