입 원 약 정 서

표준약관 제10004호

(2009. 12. 18. 개정)

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성   명

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환 자  성 명 :                             (남, 여)

주민등록번호 :                             전  화 :

주        소 :

1. 귀 의료기관에서 제시한 제반 규칙을 준수함은 물론, 치료와 퇴원 등 의사 및 간호사(또는 직원)의 정당한 지시에 따르겠습니다.

2. 환자가 의료기관의 정당한 진료지침이나 교육에 반하는 무단 외출ㆍ외박으로 인하여 발생하는 환자의 손해에 대한 책임은 원칙적으로 환자에게 있습니다.

3. 입원료 기타 입원기간 동안 발생하는 진료비는 귀 의료기관에서 정하는 납부기한 내에 환자와 연대보증인이 연대하여 납부하겠으며, 정당한 이유 없이 체납될 때에는 채권확보를 위한 법적조치에 이의가 없으며, 만일 본건 의료분쟁 등으로 인하여 소송을 제기할 경우 관할법원은 민사소송법에 따릅니다.

4. 입원기간 중에 환자 및 보호자가 귀 의료기관의 비품 또는 기물을 고의 또는 과실로 망실, 훼손한 때에는 이를 변상합니다.

5. 입원기간 중  환자 또는 보호자 등이 소지 중인 현금 기타 귀중품은 귀 의료기관이 지정한 보관 장소가 있는 경우에는 보관 장소에 보관하고, 보관 장소가 따로 없는 경우에는 귀 의료기관이 지정한 직원에게 보관을 의뢰합니다. 이를 이행치 아니하여 현금 기타 귀중품 등이 분실 및 훼손되어 발생한 손해에 대하여는 의료기관은 책임이 없습니다.

6. 진료상 발생하는 문제와 수술 또는 수술 후에 일어나는 문제에 분쟁이 생겼을 때에는 의료법에 따라 원인이 발생한 날부터 1년 이내에 시․도지사에게 의료심사조정위원회의 조정을 신청할 수 있습니다.

20  년  월  일

위 약정인 :                              (서명 또는 기명날인)

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성   명

대리인(환자의　　　) :                   (서명 또는 기명날인)

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주        소 :

연대보증인(환자의 ) :                      (서명 또는 기명날인)

주민등록번호:                               전  화 :

주소 :

보증채무 최고액 :        원                     보증기간 :   년

병원(의원)장 귀하

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