일차의료 만성질환관리 시범사업 4차 개정 안내

◆ 목적 : 본 사업 전환 모형 적용

단, ★본인부담금 10%, ★무료 바우처 제도는 2024년 본 사업 시행 전까지는 유지됨

◆ 시행 일시 : ★2023. 12. 28.(목)

◆ 개정 주요내용(2023. 12. 28부터 적용)

Ⅰ. 자료제출 시스템

(현행유지) 환자등록 및 등록번호 발급 : 건보공단 요양기관정보마당

(자료제출) 건보공단 요양기관정보마당 ➡ ★심평원 요양기관 업무포털로 이관

★방법 : 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr) 접속 → 공인인증서 로그인 → 모니터링 → 일차의료 만성질환관리 사업 → 공지사항/인력 현황 조회

/환자관리 및 서비스제공/청구 가능 내역 조회/교육 상담 자료실

Ⅱ. 만성질환자 통합관리료 개편 : ★청구 가능한 코드가 8개로 조정

수가명			기존코드	변경코드	금액(원)
포괄평가 및 계획관리료	초기평가 및 계획수립		IB011	IB011	34,500
	지속 계획수립(2주기부터)		IB012	IB012	27,060
	점검 및 평가		IB013	IB013	27,060
환자관리료	환자관리료Ⅰ		IB021	삭제	종료
	환자관리료Ⅱ		IB022	삭제	종료
	가. 저위험군		★신설	IB023	10,900
	나. 중위험군		★신설	IB024	11,470
	다. 고위험군		★신설	IB025	12,620
교육상담료	초회 교육 상담	초기	IB031	삭제	종료
		지속(2주기부터)	IB032	삭제	종료
	질병관리 및 생활습관개선	개인(삭제)	IB033	IB041	15,120
		집단(삭제)	IB034	삭제	종료
	생활습관개선	개인(삭제)	IB035	IB041	13,450
		집단(삭제)	IB036	삭제	종료
	집중 교육상담	개인(삭제)	IB037	삭제	종료
		집단(삭제)	IB038	삭제	종료

- 급여목록 및 상대가치 점수(2023년 수가 기준)

※ 본인 부담금 진입장벽을 줄이기 위해 IB011 점수가 변경됨.

※ 기존 환자관리료 대신 위험도에 따른 수가 차등 수가가 적용됨.

- 저위험군(위험인자 2개 이하 고혈압), 중위험군(당뇨병, 위험인자 3개 이상 고혈압), 고위험군(합병증 존재 또는 임상적 심뇌혈관질환)으로 구분됨.

※ 환자관리료 위험군 구분에서

➡ ★4차 개정 전부터 참여 중인 환자(기존 2023년 12월 25일 이전 포괄평가 및 계획수립을 한 경우) 위험인자 등에 관계없이 모두 ★중위험군으로 청구(본 사업 전까지)

➡ ★4차 개정 이후(2023년 12월 28일 이후) 포괄평가 및 계획수립을 한 경우, 포괄평가 및 계획수립 시 ★자동 생성된 위험군 등급으로 청구

➡ 종합관리계획서 제공일자에 따른 환자관리

➡ (1일 ~ 15일) : 제공 다음날 부터 / (16일 ~ 말일) ‘익월 1일부터’ 실시

➡ 월 1회, 연간 12회까지 청구 가능

※ ★초회 교육수가 청구코드가 폐기 되고 IB041 또는 IB042 두 가지(신설)만 적용, 두 가지 합산 연간 10회까지 청구 가능

Ⅲ. 매년 교육 이수 의무화 및 개인별로 이수증 등록 필수

① 시범사업 참여 전 기본교육이수 + 의사·코디네이터 매년 심화교육 ★이수 의무화

② 일차의료 만성질환관리(의사)

가. 기본교육은 최초 1회만 이수(8시간)

- ★대한의사협회 KMA교육센터 로그인 ➡ 사이버 연수교육 강좌보기 ➡ 일차의료 만성질환관리(의사) 기본 교육 수강

- 또는 ★대면/비대면 서비스제공자 교육(학회 및 의사회 등) 이수

나. 기본교육 이수 후 차기년도부터는 ★보수교육(심화교육) 4시간을 매년 이수

③ 일차의료 만성질환관리 시범사업 참여전(기존 참여 의원 2024. 3. 31.까지 유예)

★「보건의료자원통합신고포털」에 개인별로 이수증 등록 필수

가. 이수증 발급

KMA교육센터 로그인 → 「이수평점 확인 및 증명서출력 → 교육내역(교육이수년도 검색) → 일차의료 만성질환관리(의사) 기본교육」★이수증을 발급

나. 「보건의료자원통합신고포털」에 ★개인별로 등록

의료인력정보변경 – 자격등록 – 교육/자격추가 – 일차의료만성질환 기본/심화교육(선택) - 교육일자 등록 – 적용일자 등록 – 적용종료일자(교육이수년도+1년 12. 31.) 입력

※ ★이수확인서는 심평원에서 불인정, 반드시 이수증 등록

<이수증 발급 및 등록 방법>

Ⅳ. 환자관리방식 기준 변경 및 월별 수가 청구

(기존) 환자관리 시 단방향 문자발송 시 인정

(개선) 기존 문자 발송 단방향 환자 관리 방식은 불인정

전화, 쌍방향 메신저 등 ★쌍방향 관리 방식만 인정

- 일차의료 만성질환관리 ★자료제출시스템에 반드시 입력

①임상수치 확인/②환자상태 확인/③서비스 제공(쌍방향 소통 가능한 메신저 포함)

① 실시일자

② 혈압(자가측정) (고혈압 환자)

③ 공복혈당 또는 식후 2시간 혈당(자가측정) (당뇨병 또는 복합질환)

④ 걸음수

⑤ 관리방법(전화 또는 메신저)

⑥ 관리인력(의사/간호사/영양사)

⑦ 환자상태 확인(유/무)

⑧ 서비스 제공내용(혈압 혈당 측정격려 / 투약격려 / 생활습관 개선 설명 / 약물 부작용 대처요령 안내 / 합병증 예방설명 / 환자 상담 / 기타)

※ ②,③ 반드시 환자 자가측정 기준을 3개월 내 의원 내원 시 수치도 입력 가능하도록 대한의사협회 만성질환관리 운영위원회에서 개선 요청한 상태로 현재 논의 중임

※⑧ 전화통화 검사결과 설명 등도 챠트에 기록이 정확히 되어 있는 경우 인정됨

- 일차의료 만성질환관리 자료제출시스템 체크사항

Ⅴ. 환자 인센티브 제공, 건강생활실천지원금제 도입

① 목적

가. 건강위험요인으로 인한 사회·경제적 비용 절감

나. 본 사업 시 본인부담금 20%에 대한 부담 경감으로 장벽 해소

② 경과

가. 2021년 7월부터 예방형(15개 지역) 관리형(10개 지역)에서 시범사업 실시 중

나. 현재 포인트 적립 전환 신청을 통해 인터넷 쇼핑몰 or 모바일 상품권으로 이용 가능

다. 2023년 12월 28일부터 관리형 건강생활실천지원금제 시범사업 지역을 ★109개 일차의료 만성질환관리 참여 지역으로 확대

③ 내용

가. ★연간 8만원까지 포인트 적립 가능, 참여 1년간 + 종료 후 1년 후까지 사용 가능

나. 2024. 7월경 본 사업 전환 후부터는 카드[착(Chak)카드, 한국조폐공사 운영] 사용처를 의원 등으로 설정하여 일차의료 만성질환관리 사업 참여 시 본인부담금 등으로 사용 유도 예정

④ 적립 방법

구분	항목	적립기준		적립한도
참여 포인트	참여신청	참여 신청 시	일시적립	5,000
	케어플랜	케이플랜 수립 시	일시적립	5,000
실천 포인트	걸음 수	케어플랜 목표 걸음 수 이상	일당 100	20,000
	자가측정 (혈압 또는 혈당)	주 2회까지 인정	회당 250	20,000
	교육	연간 1-5회	회당 4,000	20,000
점검평가	점검 및 평가	연간 2회 이상(참여기간 1년 종료시점에 적립)	일시적립	10.000
총적립포인트	80,000점
포인트 사용	11,000점 이상부터 (참여 포인트 포함)

★The 건강보험 앱 다운로드 - 우상단 건생 click - 인증 - 참여 신청

Ⅵ. 관련문의

- (E-mail) primarycare@hira.or.kr

- 자료제출시스템 관련 (033-739-1695, 1696)

- 수가 및 급여기준 관련 (033-739-1672, 1673)

- 기관 평가 관련 (033-739-1653, 1654)