요양병원 환자분류체계 및 기준정비 관련 청구방법 개정 질의․응답

(보건복지부 고시 제2019-150호 관련, 2019.11.1.적용)

연번

질의

응답

1

2019년 11월 이전부터 계속 입원 중인 환자의 경우 실제 행위별 진료내역을 요양급여비용 청구명세서에 작성하는 것은 언제부터 적용되는지?

○ 2019년 11월 이전부터 계속 입원 중인 환자의 경우에도 동일하게 2019.11.1.부터 적용

2

요양병원 정액수가를 적용하는 명세서에 행위별 진료내역을 기재하는 방법은?

○ 요양병원 정액수가를 적용하는 명세서의 진료내역에 “L항(요양병원‧호스피스 정액)”의 “81목 진찰료부터 94목 기타”란에 해당 행위별 내역(행위, 약제, 치료재료 등)을 각각 구분하여 기재함

○ 이 때, L항의 ‘81목~94목’에 기재한 금액은 요양급여비용에 산입하지 않음

3

요양병원 정액수가에 포함된 실제 행위별 진료내역 기재 시행일 전‧후 진료분은 분리청구해야 하는지?

○ 2019년 11월 1일 전‧후 진료분은 분리작성 청구함

- 청구방법 제1편제9조제9항에 의거, 요양병원형 수가를 적용하는 요양급여비용은 청구매체 및 입원기간에 관계없이 월별로 분리청구함

4

전산매체 명세서 진료내역에 ‘81목~94목’이 신설되었는데, 별도 청구프로그램 인증이 필요한지?

○ 기존의 명세서 진료내역 ‘L항’에 각 목이 추가 신설된 것으로, 청구프로그램 인증 사항에는 해당하지 않음

- 단, 요양기관이 청구프로그램에 ‘81목부터 94목’을 개발하여야 함

5

2019년 11월 1일 이후 진료분 청구 시 ‘089’ 구서식 환자평가표를 사용할 수 있는지?

○ 환자평가표 서식은 진료일을 기준으로  구분하여 작성하여야 함

- 2019년 11월 1일 이후 진료분부터는 신서식(‘090’), 2019년 10월 31일까지 진료분은 구서식(‘089’) 환자평가표에 작성

※ 환자평가표 서식 적용기준

환자평가표 서식	적용 기준
‘089’ 버전	진료일자 2019년 10월 31일까지 적용
‘090’ 버전	진료일자 2019년 11월 1일 이후부터 적용

○ 아울러, 질의응답 ‘6번부터 8번’의 해당 기준에 따라 작성하여야 함

6

2019년 10월말 입원 등으로 환자평가표 작성월이 11월이 될 경우 작성기준은?

○ 2019년 10월말 입원 등으로 환자평가표 작성월이 11월이 될 경우

- 2019년 10월 진료분은 관찰기간을 단축하여  ‘입원 평가’ 또는 ‘계속 입원 중인 환자 평가’로 ‘089’서식에 작성하고,

- 2019년 11월 진료분은 관찰기간 7일을 확보하여 ‘계속 입원 중인 환자 평가’로 ‘090’서식에 작성함

○ 단, 2019년 11월말 입원 등으로 익월에 환자평가표를 작성하는 경우에는 2019년 12월에 적용한 환자평가표를 11월과 12월에 적용 가능함

7

2019년 10월의 환자평가표 작성일로부터 10월 마지막 날까지의 잔여일수가 7일 이하인 경우 2019년 11월의 환자평가표를 생략할 수 있는지?

○ 2019년 11월 1일 이후 진료분은 관찰기간 7일을 확보하여 ‘계속 입원중인 환자 평가’로 11월 1일부터 11월 10일사이에 ‘090’ 서식에 작성함

○ 단, 2019년 11월 환자평가표 작성일로부터 마지막 날까지의 잔여일수가 7일 이하인 경우 2019년 12월의 환자평가표는 생략 가능함

8

계속 입원 중인 환자가 2019년 11월 3일에 퇴원예정인 경우 환자평가표는 퇴원일에 단축하여 작성해야 하는지?

○ 환자평가표는 매월 1~10일에 작성함이 원칙이므로, 계속 입원 중인 환자의 경우 2019년 11월 1~3일 사이에 관찰기간 7일을 확보하여 작성 가능함 (단, 관찰기간은 이전 관찰기간과 중복 불가)

관찰기간	작성일
10/26~11/1	11월 1일
10/27~11/2	11월 2일
10/28~11/3	11월 3일

※ 계속 입원중인 환자의 환자평가표 작성일 및 관찰기간

9

본인일부부담률 100분의 40을 적용하는 선택입원군의 경우 청구명세서 작성방법은?

○ 국민건강보험법 시행령 제19조제1항 [별표 2] 제1호가목2)에 따라 본인일부부담률 100분의 40을 적용하는 경우, 명일련단위 특정내역 구분코드 ‘MT002’에 특정기호코드 ‘F006’을 기재함

- 기존의 ‘신체기능저하군’과 동일

* 특정내역 MT002: ‘특정기호’를 표시하는 구분코드를 의미

* 특정기호 F006: ‘국민건강보험법 시행령 별표 2 제1호가목2)에 따른 요양병원 입원 본인부담률 40% 적용환자’를 의미

10

체내출혈 정보 관련 특정내역 구분코드 ‘MT058’ 기재 대상은?

○ 요양병원의 장기환자에게 체내출혈이 발생되어 행위별 수가를 적용하는 경우에 ‘체내출혈 환자에 대한 점검표’의 항목별 해당 유무를 특정내역 MT058에 기재함

11

체내출혈 정보 관련 특정내역 구분코드 ‘MT058’은 언제부터 기재해야 하는지?

○ 2019년 11월 1일 이후 진료분부터 적용됨