이의신청 관련 변경사항 및 홍보 협조 안내

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1		‘이의신청(재심) 결정지연 안내’통보 방식 변경 안내

□ 목적

ㅇ 요양기관의 민감정보 보호 및 접근성 강화를 위해 이의신청(재심) 결정지연 안내 방식을 전자형태 고지방식으로 개선함

- 현재 이의신청(재심)결정지연 안내문은 우편통보 또는 웹 메일로 안내

□ 주요 변경내용

ㅇ (대상 업무) 이의신청(재심) 결정지연 안내

구분	현행(AS-IS)	변경(TO-BE)	비고
통보 방식	⦁우편 발송 - (웹메일 통보 미 신청기관)	⦁(변경) 전자형식 조회 - 요양기관 업무포털
	⦁웹 메일 통보(신청기관)	⦁(유지) 웹 메일 통보(신청기관)

ㅇ (조회화면 신설) 연번, 지연여부(전체/Y/N)별로 조회 가능(‘별첨1’참조)

- 지연통보내역: 1차, 2차* 버튼을 클릭하면 결정지연 안내문 창 활성화

* 지연통보 차수를 의미하며, 지연안내 내역이 없을 경우 버튼 생성되지 않음

- 결정지연 안내문: 접수 연번단위로 각각 생성․확인

ㅇ (시스템 오픈 예정일) '23. 8.

- 요양기관 업무포털 시스템 오픈 전․후 통보방식 변경에 대해 팝업창 및 배너를 활용하여 안내('23.7.~10. 총 4개월)

ㅇ (통보방식 병행) 요양기관 혼선 최소화위해 2가지 통보방식 병행

- '23.8.~10.(3개월)까지 전자형식+우편통보, '23.11.부터 전자형식으로만 조회

- 병행기간 동안 우편통보 문서에 지연통보 방식 변경사항 안내

□ 협조사항

ㅇ (홍보) 통보방식 변경 및 웹 메일 신청 관련 의약단체 회원 홍보 필요

- 업무포털은 접수 연번 단위로 결정지연 안내문 생성, 웹 메일은 기존(접수일자별)대로 통보됨(웹메일 통보 신청방법‘별첨2’참조)

2		이의신청 및 심사 청구 내실화를 위한 홍보 협조 요청

□ 배경 및 목적

ㅇ 이의신청 접수 건수 증가, 이의신청 건 중 단순·청구 오류 건도 존재

- '22년 접수는 약 63만 건, 1,036억 원으로 '21년 대비 접수건수는 14.5% 증가, 접수금액은 6.2%

ㅇ 심사 청구 내실화 및 재심사조정 청구활용으로 단순·청구오류건 이의신청 유입 최소화

□ 협조 및 안내 사항

(접수 전 ․ 후) 청구오류 사전점검 및 수정․보완 서비스 점검 활용
(접수 전) 사전점검 서비스	∙ 요양급여비용을 접수하기 전에 수시로 심사평가원의 청구오류 사전점검 시스템을 통해 청구오류를 점검하여 수정･보완 후 실제 청구하도록 하는 서비스
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(접수 후) 수정·보완 서비스	∙ 접수하는 과정에서 확인되는 기재착오 등 청구 오류 건을 심사에 들어가기 전 요양기관이 스스로 수정･보완할 수 있도록 제공하는 서비스 → 접수 후 2일의 기간 내에 수정･보완
(1차 심사결정 후) 단순․청구오류 조정항목 재심사조정 청구 접수
∙ 금액산정·수가코드착오, 증빙자료 미제출, 인력․장비 등 신고누락 ∙ 요양급여비용 청구방법에 따른 특정내역 기재착오 또는 누락 ∙ 경구·비경구 약제 없이 산정되어 조정된 관련 수기료 ∙ 상병누락으로 조정된 약제 및 검사 등 단순심사 항목

ㅇ (협조사항) 단순·청구오류 이의신청 유입 최소화위해 ‘심사평가원 서비스 바로알기’안내문 및 리플릿 활용하여 적극 홍보(붙임2,3,4 참조)

ㅇ (안내사항) 이의신청 접수 시스템 개선

- 대상: 요양기관 업무포털 이의신청 접수기관

- 내용: 단순·청구오류 이의신청 접수번호 선별, “재심사조정 청구안내 팝업”→ 재심사조정청구 접수 “예” 선택 → 재심사조정 청구 접수 (아니오 선택 시      이의신청 접수)

- (적용예정) '23. 8.

(별첨1)

이의신청(재심) 결정통지 지연 조회방법 안내

[조회경로: 요양기관업무포털 > 정산관리 > 재심/이의신청/환수/정산 > 정산 진행과정조회]

❍ 조회조건 신설

-‘연번’: 연번*으로 조회 가능한 기능

* 이의신청 접수시 1건에 부여되는 연도별 일련번호

-‘지연여부’: 지연여부를 구분하여 조회결과 값을 최소화 할 수 있는 기능

※ 콤보박스 ‘지연여부’: 전체, Y, N

-‘지연통보내역’: (1,2차)버튼 클릭 시 안내문 송출

※ 지연 안내 내역이 없을 경우는 버튼 비활성

❍ 지연통보 안내문 송출 내역

- 송출조건 및 실제 송출 안내문

(별첨2)

웹 메일 통보 신청 방법 안내

[신청경로: 요양기관업무포털 > 진료비청구 > 청구 및 통보관련 신청 > 통보서메일신청 > 이의신청결정 지연통보 or 재심사조정청구 지연통보]

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