보건복지부 고시 제2019 - 111호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2019-97호, 2019.5.29.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2019년 6월 14일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 나583나(1) 중합효소연쇄반응-교잡반응 중 (29)란 다음에 (30)란 및 (31)란을 다음과 같이 각각 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
사람유전자 분자유전검사 - 나583 비유전성 유전자 검사	비유전성 유전자 검사 항목별 유전자 종류	분류항목	유전자명
		나. 중합효소연쇄반응-확장 (1) 중합효소연쇄반응-교잡반응	(30) DEK-NUP214 Fusion Gene (31) KMT2A-MLLT3 Fusion Gene

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누658 핵산증폭란 중 메르스 코로나바이러스[실시간역전사중합효소연쇄반응법]검사의 급여기준란 다음에 뎅기바이러스[실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사의 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누658 핵산증폭	뎅기바이러스[실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사의 급여 기준	누658다 핵산증폭-정성그룹3-뎅기바이러스[실시간역전사중합효소연쇄반응법]검사는 질병관리본부의 「바이러스성 모기매개 감염병 관리지침-뎅기열」에서 정한 뎅기열 추정 감염지역을 방문한 이후 급성열성 증상이 있는 경우에 실시 시 요양급여를 인정하며, 그 이외 실시한 경우는 비급여토록 함

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 [별표 1] 누658다. 정성그룹3란 중 (02)란 다음에 (03)란을 다음과 같이 신설한다.

[별표 1]

항 목	제 목	세부인정사항
누658 핵산증폭	각 분류항목별 세부 검사항목	다. 정성그룹 3	(03) 뎅기바이러스 [실시간역전사중합효소연쇄반응법]

Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선치료료 다399가.토르소 와 라.전신 및 마.부분란에 (9) F-18 플루오로콜린란을,  (별첨) F-18 FP-CIT 뇌양전자방출단층촬영의 급여기준란 다음에 F-18 플루오로콜린 양전자방출 단층촬영의 수가산정 방법란을 각각 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
다339 양전자방출단층촬영 (PET)	각 분류항목별 방사성 동위원소	분류항목	방사성 동위원소
		가. 토르소	(9) F-18 플루오로콜린 ((별첨) 세부기준 참조)
		라. 전신	(9) F-18 플루오로콜린 ((별첨) 세부기준 참조)
		마. 부분	(9) F-18 플루오로콜린 ((별첨) 세부기준 참조)
(별첨) 세부기준
구분	세부기준
F-18 플루오로콜린 양전자방출 단층촬영의수가산정방법	다339 양전자방출단층촬영 (9)F-18 플루오로콜린의 수가산정방법은 다음과 같이 함 - 다 음 - 가. 전립선암 (의심)환자 진단 및 전이 진단 목적으로 시행 시 가. 토르소, 라. 전신만 산정함 나. 부갑상선기능항진증 환자의 수술 전 부갑상선 선종 또는 증식증의 병변 국소화로 수술부위 결정 목적으로 시행한 경우 마. 부분 만 산정함

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 보조생식술 급여기준 및 공난포 채취시 요양급여비용 산정방법을 다음과 같이 변경한다.

항목	제목	세부인정사항
일반사항	보조생식술 급여기준	난임부부에게 시행하는 보조생식술은 「모자보건법」 제11조의3 및 동법 시행규칙 제8조에 따라 난임시술 의료기관으로 지정된 기관에서 다음과 같은 경우에 시행시 요양급여함. 동 기준 이외 시행한 보조생식술과 잔여배아 등을 동결·보관하는 비용은 비급여임 - 다 음 - 가. 요양급여 대상자 법적 혼인상태에 있는 난임부부(국내법상 혼인관계가 유효한 경우에 한함)로 아래의 경우 - 아 래 - 1) 여성 연령 만 44세 이하 2) 상기 1)을 초과하여 여성연령 만 45세 이상인 경우에도 급여인정하며 이때의 본인부담률은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 50%로 적용함 ※ 연령은 과배란유도가 필요하여 약제를 투여하는 경우 약제 처방일 또는 자연주기를 이용하는 경우 생리시작 후 내원일 당일을 기준으로 함 나. 요양급여 인정범위 1) 체외수정(신선배아) : ‘자640 정자채취 및 처리’부터 ‘자645 배아 이식’까지의 과정 2) 체외수정(동결배아) : ‘자643 해동’부터 ‘자645 배아 이식’까지의 과정 3) 인공수정: ‘자640 정자채취 및 처리’, ‘자646 자궁강내 정자주입술’ 다. 적응증 1) 체외수정(신선배아, 동결배아) 가) 원인불명 난임 정액검사, 배란기능, 자궁강 및 난관검사 결과 의학적 소견상 모두 정상으로 진단되었으나 3년 이상 임신이 되지 않은 경우(단, 여성 연령이 35세 이상인 경우 1년 이상 임신이 되지 않은 경우) 나) 여성요인 (1) 양측난관 폐색 (단, 인공 폐색인 경우에는 난관문합술 이후 1년 이상 임신이 되지 않는 경우) (2) 중증 자궁내막증 (3) 난소기능 저하 (4) 착상전 유전진단이 필요한 경우 다) 남성요인 (1) 시상하부나 뇌하수체 질환으로 인한 저성선자극호르몬성 성선기능저하증으로 최소한 24개월간 호르몬 치료를 하였으나 이 기간 중 자연임신이 되지 않은 경우 (2) 정관절제술을 실시했던 경우 (가) 2회 반복 정관문합술이 실패한 경우 (나) 정관문합술 후 3개월 내에 사정액에서 정자가 관찰되지 않거나, 정자가 출현한 이후 1년 내에 임신이 되지 않는 경우 (다) 정관문합술이 불가한 경우 (3) 정계정맥류제거술 후 6개월 이내에 정액검사 지표의 향상이 없거나 수술 후 정액검사 지표 향상이 있으나 1년 이내 임신이 되지 않는 경우 (4) 폐쇄성 무정자증에 대한 수술적 교정이 실패했거나 불가능한 경우(수술적 교정이 불가능한 폐쇄성 무정자증은 정관무발생, 다발적 정관폐쇄, 부고환 전체 폐쇄를 말함) (5) 비폐쇄성 무정자증의 경우 현미경하 미세수술적다중고환조직정자추출에서 정자가 발견되어 체외수정이 가능한 경우 라) 체외수정시술 이외의 난임치료에 의해 1년 이상 임신이 되지 않는 경우 마) 기타 체외수정이 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 2) 인공수정 가) 원인불명의 난임 정액검사, 배란기능, 자궁강 및 난관검사 결과 의학적 소견상 모두 정상으로 진단되었으나 1년 이상 임신이 되지 않은 경우(단, 여성 연령이 35세 이상인 경우 6개월 이상 임신이 되지 않은 경우) 나) 여성요인 (1) 과거 자궁내막증 수술 후 자연 임신 시도 6개월 이상 경과된 경우 (2) 임상적으로 의심되는 자궁내막증 소견이 있으면서 1년 이상 자연임신이 되지 않은 경우 다) 남성요인 (1) 정계정맥류가 없으나 ‘인간정액 검사 및 처리 매뉴얼(제5판, 세계보건기구)’에 따른 정액검사 결과 정자수가 적거나 정자의 운동성이 저하되어 있는 경우 (2) 사정장애 등 기타 남성난임의 경우 라) 기타 인공수정이 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 라. 급여인정 횟수 1) 체외수정(신선배아) 4회, 체외수정(동결배아) 3회, 인공수정 3회 2) 상기 1)의 횟수를 초과하여 실시한 경우 아래와 같이 추가 급여인정하며 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 50%로 적용함 - 아 래 - 체외수정(신선배아) 3회, 체외수정(동결배아)2회, 인공수정 2회
자641 난자채취 및 처리	공난포 채취시 요양급여비용 산정방법	난자채취를 시행했으나 공난포(난자가 채취되지 않은 경우)만 채취된 경우에는 요양급여(자641 난자채취 및 처리)로 산정하되 급여인정 횟수에는 포함하지 않음

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 자244 진단적개복술란 다음에 자244-3 손상통제개복술란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자244-3 손상통제개복술	손상통제개복술의 급여기준	손상통제개복술은 중증 복부 장기 손상시 생리적 기능 회복 후 재수술(definitive surgery)을 위해 시행하는 초기 응급수술로서, 복부절개, 지혈(거즈패킹(gauze packing) 및 간단한 지혈 포함), 복부오염조절(control contamination) 및 탐색, 임시폐복(temporary closure)을 포함하여 시행한 경우 최초 1회에 한하여 인정함

Ⅲ. 치료재료 제5장 중재적 시술료 중 색전물질인 Poly Vinyl Alcohol의 급여여부란을 삭제한다.

부      칙

이 고시는 2019년 7월 1일부터 시행한다.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

현   행

개   정

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

I. 행위

제2장 검사료

I. 행위

제2장 검사료

사람유전자 분자유전검사- 나583 비유전성 유전자 검사

비유전성 유전자 검사 항목별 유전자 종류

분류항목

유전자명

사람유전자 분자유전검사- 나583 비유전성 유전자 검사

비유전성 유전자 검사 항목별 유전자 종류

분류항목

유전자명

나. 중합효소연쇄 반응-확장

(1) 중합효소연쇄반응-교잡반응

(15) ~ (29) <생략>

<신 설>

<신 설>

나. 중합효소연쇄 반응-확장

(1) 중합효소연쇄반응-교잡반응

(15) ~ (29) <현행과 같음>

(30) DEK-NUP214 Fusion Gene

(31) KMT2A-MLLT3 Fusion Gene

누658

핵산증폭

<신설>

<신설>

누658

핵산증폭

뎅기바이러스[실시간 역전사중합효소연쇄반응법] 검사의 급여기준

누658다 핵산증폭-정성그룹3-뎅기바이러스[실시간역전사중합효소연쇄반응법]검사는 질병관리본부의 「바이러스성 모기매개 감염병 관리지침-뎅기열」에서 정한 뎅기열 추정 감염지역을 방문한 이후 급성열성 증상이 있는 경우에 실시 시 요양급여를 인정하며, 그 이외 실시한 경우는 비급여토록 함

[별표 1]

[별표 1]

누658 핵산증폭

각 분류항목별 세부 검사항목

다. 정성그룹 3

(01) ~ (02) <생략>

(03) <신설>

누658 핵산증폭

각 분류항목별 세부 검사항목

다. 정성그룹 3

(01) ~ (02) <생략>

(03) 뎅기바이러스

[실시간역전사중합효소연쇄반응법]

제3장 영상진단 및 방사선치료료

제3장 영상진단 및 방사선치료료

다339

양전자방출단층촬영

(PET)

각 분류항목별 방사성 동위원소

가. 토르소

(7) F-18 플루오로미소니다졸

<신설>

다339

양전자방출단층촬영

(PET)

각 분류항목별 방사성 동위원소

가. 토르소

<생략>

(9) F-18 플루오로콜린

((별첨) 세부기준 참조)

라. 전신

(6) F-18 에프도파

<신설>

라. 전신

<생략>

(9) F-18 플루오로콜린

((별첨) 세부기준 참조)

마. 부분

(7) F-18 플루오로미소니다졸

<신설>

마. 부분

<생략>

(9) F-18 플루오로콜린

((별첨) 세부기준 참조)

(별첨) 세부기준

(별첨) 세부기준

구분	세부기준
<신설>	<신설>

구분	세부기준
F-18 플루오로콜린 양전자방출 단층촬영의수가산정방법	다339 양전자방출단층촬영 (9)F-18 플루오로콜린의 수가산정방법은 다음과 같이 함 - 다 음 - 가. 전립선암 (의심)환자 진단 및 전이 진단 목적으로 시행 시 가. 토르소, 라. 전신만 산정함 나. 부갑상선기능항진증 환자의 수술 전 부갑상선 선종 또는 증식증의 병변 국소화로 수술부위 결정 목적으로 시행한 경우 마. 부분 만 산정함

I. 행위

제9장 처치 및 수술료 등

I. 행위

제9장 처치 및 수술료 등

일반사항	보조생식술 급여기준	난임부부에게 시행하는 보조생식술은 「모자보건법」 제11조의3 및 동법 시행규칙 제8조에 따라 난임시술 의료기관으로 지정된 기관에서 다음과 같은 경우에 시행시 요양급여함. 동 기준 이외 시행한 보조생식술과 잔여배아 등을 동결·보관하는 비용은 비급여임 - 다 음 - 가. 요양급여 대상자 1) 법적 혼인상태에 있는 난임부부(국내법상 혼인관계가 유효한 경우에 한함) 2) 여성 연령 만 44세 이하 (연령은 과배란유도가 필요하여 약제를 투여하는 경우 약제 처방일 또는 자연주기를 이용하는 경우 생리시작 후 내원일 당일을 기준으로 함) 나. 요양급여 인정범위 <생략> 다. 적응증 <생략> 라. 급여인정 횟수: 체외수정(신선배아) 4회, 체외수정(동결배아) 3회, 인공수정 3회
자641 난자채취 및 처리	공난포 채취시 요양급여비용 산정방법	난자채취를 시행했으나 공난포(난자가 채취되지 않은 경우)만 채취된 경우에는 요양급여(자641 난자채취 및 처리)로 산정하되 국민건강보험법 시행규칙 별표6에 따라 본인부담률을 100분의 80으로 적용하며, 급여인정 횟수에는 포함하지 않음

일반사항	보조생식술 급여기준	난임부부에게 시행하는 보조생식술은 「모자보건법」 제11조의3 및 동법 시행규칙 제8조에 따라 난임시술 의료기관으로 지정된 기관에서 다음과 같은 경우에 시행시 요양급여함. 동 기준 이외 시행한 보조생식술과 잔여배아 등을 동결·보관하는 비용은 비급여임 - 다 음 - 가. 요양급여 대상자 법적 혼인상태에 있는 난임부부(국내법상 혼인관계가 유효한 경우에 한함)로 아래의 경우 - 아 래 - 1) 여성 연령 만 44세 이하 2) 상기 1)을 초과하여 여성연령 만 45세 이상인 경우에도 급여인정하며 이때의 본인부담률은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 50%로 적용함 ※ 연령은 과배란유도가 필요하여 약제를 투여하는 경우 약제 처방일 또는 자연주기를 이용하는 경우 생리시작 후 내원일 당일을 기준으로 함 나. <현행과 같음> 다. <현행과 같음> 라. 급여인정 횟수 1) 체외수정(신선배아) 4회, 체외수정(동결배아) 3회, 인공수정 3회 2) 상기 1)의 횟수를 초과하여 실시한 경우 아래와 같이 추가 급여인정하며「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 50%로 적용함 - 아 래 - 체외수정(신선배아) 3회, 체외수정(동결배아)2회, 인공수정 2회
자641 난자채취 및 처리	공난포 채취시 요양급여비용 산정방법	난자채취를 시행했으나 공난포(난자가 채취되지 않은 경우)만 채취된 경우에는 요양급여(자641 난자채취 및 처리)로 산정하되 급여인정 횟수에는 포함하지 않음

<신설>

<신설>

<신설>

자244-3 손상통제개복술

손상통제개복술의 급여기준

손상통제개복술은 중증 복부 장기 손상시 생리적 기능 회복 후 재수술(definitive surgery)을 위해 시행하는 초기 응급수술로서, 복부절개, 지혈(거즈패킹(gauze packing) 및 간단한 지혈 포함), 복부오염조절(control contamination) 및 탐색, 임시폐복(temporary closure)을 포함하여 시행한 경우 최초 1회에 한하여 인정함

Ⅲ 치료재료

제5장 중재적 시술료

Ⅲ 치료재료

제5장 중재적 시술료

연번	제목	세부인정사항
21	색전물질인 Poly Vinyl Alcohol의 급여여부	대동맥 혈관법에 의한 혈관색전술시 사용하는 색전물질인 Poly Vinyl Alcohol은 Nonabsorbable Particulate Material (A plastic Sponge Material로서 Blocks, Sheets, Spheres 또는 Particles)의 다양한 형태로 되어 있으며, 동 재료는 수술이 곤란한 혈관종에 혈관을 완전히 막거나 수술시 과다한 출혈이 예상되는 질환의 수술전 혈관을 미리 막는데 사용할 수 있으나, 수술이 곤란한 혈관종에 대한 경피적 혈관성형술 및 혈관색전술에 한하여 별도 산정할 수 있음. (고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행)

연번	제목	세부인정사항
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