【별지 서식】

국산의료기기 신제품 학회 연계 다기관 평가 지원사업 신청서

사업명	국산의료기기 신제품 학회 연계 다기관 평가 지원사업
신청기관	주관기관	기관명
		연구책임자	소속
			성명
	참여기업	기업명
		담당자	소속
			성명
신청제품	품목명	※ 의료기기의 경우 식약처 「의료기기 품목 및 품목별 등급에 관한 규정」에 의한 품목명 및 등급을 기재 ex) 디지털 엑스선촬영장치(2등급)
	제품명
사업기간	2023년 ~ 20 년(최대 2년)
사업비 (천원)		정부지원금 (연간 140백만원 이내)		기업부담금 (연간 140백만원 이내)		합 계
	1차년도
	2차년도

■ 본 사업 신청서의 내용은 사실과 틀림없으며, 제출된 서류의 내용이 허위로 판명될 경우 이로 인한 모든 책임은 신청자에게 있습니다.

■ 국산의료기기 신제품 학회 연계 다기관 평가 지원사업 운영지침과 모든 지시사항을 준수하면서 이 지원사업을 성실히 수행하고자 다음과 같이 신청서를 제출합니다.

첨부 1. 제품의 제조 허가·인증·신고증 사본(별첨 문서 일체)

첨부 2. 제품의 기술·품질 수준 증빙자료(해당 제품에 한함)

첨부 3. 기타 가점에 해당되는 증빙자료 등(해당 기업에 한함)

2023년       월       일

신 청 인(주관기관)             (인)

한국보건산업진흥원장 귀하

참고		\
				신청 시 유의사항
		\

□ 사업계획서 작성 시, 아래 항목을 반드시 포함하여 작성 요망

※ 과제 선정평가에 있어 주요 평가기준으로 활용될 예정임

※ 사업 기간 내에 목표달성이 가능하지 못하는 서류에 대하여는 탈락 처리됨

① 사업 기간 내에 평가하고자 하는 제품의 우수성 및 편의성, 성능개선 사항 등을 검증하기 위한 지표 및 성과 목표를 구체적으로 제시

② 평가 제품의 상품성(시장규모, 경쟁제품, 의료비절감, 수입제품 대체 가능성, 해외진출 가능성 등)을 분석하여 의료기관 등 시장진출 가능성 제시

③ 주관기관인 학회를 통한 사업성과 확산방안 제시

* 평가 제품 활용 핸즈온 프로그램 운영, 평가내용 학술대회 세미나 개최, 주관기관 학회 부스 운영 등

④ 평가 결과를 의학회 등에서의 발표 혹은 논문을 통한 홍보계획 제시

목    차

Ⅰ. 컨소시엄 구성 현황

1. 주관기관 및 참여기관 현황

2. 참여기업 현황

3. 컨소시엄 체계도

Ⅱ. 연구 책임자

1. 일반사항

2. 의료기기 공동개발 수행 실적

3. 의료기기 임상시험 수행 실적

Ⅲ. 신청제품 현황

1. 제품 개요

2. 제품의 우수성

3. 사업성 및 시장성

Ⅳ. 제품평가 추진 내용 및 계획

Ⅴ. 제품평가 소요 예산 및 비용 집행 계획

1. 총 신제품 평가 소요 예산 및 산출 근거

2. 정부지원금 지출 계획

Ⅵ. 사업 종료 후 계획

Ⅶ. 제품평가 추진 일정

2023년도 국산의료기기 신제품 학회 연계 다기관 평가 지원사업

Ⅰ. 컨소시엄 구성 현황

1		\
				주관기관 및 참여기관 현황
		\

□ 일반 현황

주관기관명			대표자
주소	( - )
주관 연구책임자	소속			휴대폰
	성명			이메일
실무 담당자*	성명			직책
	휴대폰			이메일
e-나라도움 시스템 담당자*	성명			직책
	휴대폰			이메일

※ 실무담당자와 e-나라도움 시스템 담당자는 주관기관(학회) 소속이여야 함

제1참여 기관명		대표자
설립구분		병상수
주소	( - )

제2참여 기관명		대표자
설립구분		병상수
주소	( - )

제3참여 기관명		대표자
설립구분		병상수
주소	( - )

□ 참여 연구원

소속기관	성명	직위	전공 및 학위

□ 주관기관 및 참여기관의 브랜드 인지도 (2페이지 이내로 작성, 추가 자료는 첨부)

※ 주관기관 및 참여기관의 브랜드 인지도를 증빙할 수 있는 내용들을 작성하고 관련 자료(홍보자료 등)를 첨부

□ 주관기관 및 참여기관의 평가 인프라 현황

□ 의료기관(연구책임자)의 국산 제품 사용 노력 및 의지

(2페이지 이내로 작성, 추가 자료는 첨부)

※ 주관기관 및 참여기관의 제품 평가를 위한 인프라 현황(시설 및 인력, 시스템 구축 등)을 작성하고 관련 자료를 첨부

※ 주관기관(학회) 및 참여기관(의료기관·연구책임자)의 국산 제품 사용 노력 및 의지 기재

2		\
				참여기업 현황
		\

□ 일반 현황

기업명					대표자
법인등록번호 (또는 사업자등록번호)
기업유형	□ 대기업			□ 중소기업					□ 벤처기업
주요 생산 품목	※ 의료기기의 경우 식약처 「의료기기 품목 및 품목별 등급에 관한 규정」에 의한 품목명 및 등급을 기재 ex) 디지털 엑스선촬영장치(2등급)
자본금		백만원			매출액							백만원
영업이익		백만원			종업원 수							명
품질관리 및 해외 인증현황	□ KGMP		□ ISO13485			□ ISO9001					□ FDA(美)
	□ CFDA(中)		□ CE(EU)			□ PMDA(日)					□ 기타 ( )
주소	본사	( - )
	공장	( - )
업무담당자	소속						TEL
	성명						E-mail
	직위						Fax
업무담당자(부)	소속						TEL
	성명						E-mail
	직위						Fax

□ 신청제품 정보

품목명	※ 의료기기의 경우 식약처 「의료기기 품목 및 품목별 등급에 관한 규정」에 의한 품목명 및 등급을 기재 ex) 디지털 엑스선촬영장치(2등급)
제품명
식약처 제조허가번호	제허 - 호		제품 출시년월		년 월
제품 인허가 현황	□ CE(EU)	□ FDA(美)		□ CFDA(中)		□ PMDA(日)
	□ 기타 ( )

3		\
				컨소시엄 체계도
		\

※ 컨소시엄의 구성현황 및 주요 수행 내용 등을 포함한 체계도를 작성

2023년도 국산의료기기 신제품 학회 연계 다기관 평가 지원사업

Ⅱ. 연구 책임자

1		\
				일반 사항
		\

□ 인적사항

성 명	국 문		(한 문)
	영 문
직 장	기관명		소속
	TEL		E-mail

□ 학력

	기간	학교 또는 기관	전공	학위	비고
1	∼
2	∼
3	∼
4	∼

□ 경력

	기간	근무기관	직위(직명)	비 고
1	∼
2	∼
3	∼
4	∼

2		\
				의료기기 공동개발 수행 실적(최근 5년)
		\

	기간	내용
1	∼
2	∼
3	∼
4	∼
5	∼

3		\
				의료기기 임상시험 수행 실적(최근 5년)
		\

	기간	내용
1	∼
2	∼
3	∼
4	∼
5	∼

2023년도 국산의료기기 신제품 학회 연계 다기관 평가 지원사업

Ⅲ. 신청 제품 현황

1		\
				제품 개요
		\

□ 품목 및 제품명

품목명	※ 의료기기의 경우 식약처 「의료기기 품목 및 품목별 등급에 관한 규정」에 의한 품목명 및 등급을 기재 ex) 디지털 엑스선촬영장치(2등급)
제품명

□ 제품의 사진

※ 신청제품의 형태, 특성을 가장 적절하게 확인할 수 있는 사진을 부착(전면, 후면 사진 포함)

□ 제품의 기능 및 용도

※ 제품의 용도 및 효과에 대한 내용을 간단하게 작성

(주 사용자, 작용원리, 적응증, 효능·효과, 사용목적 등)

□ 국내·외 경쟁사 현황 및 유사·대체 제품 현황

※ 신청제품과 유사하고 우수한 제품으로, 기존 제품을 생산중인 경쟁사 및 제품명을 작성

국내	경쟁사	제품명	해외	경쟁사	제품명

2		\
				제품의 우수성
		\

□ 제품의 구체적인 내용 및 특징

※ 기존 제품과의 차이에서 오는 내용 및 효과 또는 특징에 대하여 상세하게 작성

□ 국내·외 유사·경쟁 제품과의 성능 비교

※ 국내외 제품 중 품질·성능·기능면에서 가장 유사하고 우수한 제품과 비교하되, 주요 성능을 가능한 많이 설정하여 성능별로 정량적, 정성적 비교치를 작성

	성능구분	신청제품	경쟁제품
1
2
3
4
5

□ 산업재산권 출원·공고·등록 현황

	출원·등록자	특허명	국가명	출원·등록일	비고
1
2
3

3		\
				사업성 및 시장성
		\

□ 제품의 매출, 생산 등

※ 제품 출시일로부터 현재까지 제품의 매출 정보를 작성

구분		년	년	년
제품 판매액 (백만원)	내수
	수출
	계
생산량(단위 : )
연간 생산설비능력(단위 : )
제품의 영업 이익률(%)

□ 국내·외 유사·경쟁 제품과의 가격 비교

※ 국내외 제품 중 품질·성능·기능면에서 가장 유사하고 우수한 제품과 비교하여 비교치를 작성

	신청제품	국내 경쟁제품	선진국 경쟁제품
제품단가

□ 국내·외 시장경제성 전망

※ 신청 제품 분야의 시장 현황, 전망 및 해당 제품의 시장지배력을 중심으로 핵심 내용을 작성

2023년도 국산의료기기 신제품 학회 연계 다기관 평가 지원사업

Ⅳ. 평가 추진 내용 및 계획

※ 평가 제목 및 주요 내용, 제품 개선 계획 등

- 계약 체결 후 제품 평가를 위한 추진계획을 상세하게 작성

- 임상시험을 포함한다면 임상시험 목적, 임상시험 배경, 피험자 선정기준·제외기준·인원 및 그 근거, 임상시험기간, 임상시험방법(사용방법·사용시간 등 포함), 관찰항목·임상검사항목, 유효성 평가기준 등을 반영하여 상세하게 작성)

- 제품 개선 주요 목적(안전성, 사용편의성, 성능 등) 및 진행 계획을 상세하게 작성)

- 주관기관인 학회를 통한 사업성과 확산방안을 상세하게 작성

(평가 제품 활용 핸즈온 프로그램 운영, 평가내용 학술대회 세미나 개최, 주관기관 학회 부스 운영 등)

※ 신청한 기간(11월 30일까지 또는 2023년 12월 10일까지) 내 사업종료가 가능한 계획 및 목표를 설정

(추후 계획 및 목표 미 이행 시, 중간점검 또는 최종 결과평가에서 핸디캡 반영 및 사업비 환수 가능)

※ ’23년∼’24년도의 평가계획을 1차년도, 2차년도로 구분하여 상세히 기술

2023년도 국산의료기기 신제품 학회 연계 다기관 평가 지원사업

Ⅴ. 평가 소요 예산 및 비용 집행 계획

1		\
				총 평가 비용 및 산출 근거
		\

□ 총 평가 비용

(단위 : 천원)

	정부지원금	기업부담금	합계
1. 인건비
2. 여비
3. 운영비
4. 민간이전
5. 유형자산
계

□ 23년도 평가비용

(단위 : 천원)

	정부지원금	기업부담금	합계
1. 인건비
2. 여비
3. 운영비
4. 민간이전
5. 유형자산
계

□ 평가제품 비용

(단위 : 천원)

	평가제품비용(단가*수량)	합계
1. 제품 또는 기자재
2. 기 타

※ 총 평가 지원 비용의 산출기준은 「보조금 관리에 관한 법률」, 「국고보조금 통합관리지침」,「보조사업 정산보고서 작성지침」,「보건복지부소관 국고보조금 관리규정」에 준용.

2		\
				23년도 정부지원금 및 기업부담금 지출 계획
		\

□ 비목별 세부 내역(현금)

비목	정부지원금 소요예산 (단위 : 천원)	기업부담금 소요예산 (단위 : 천원)	비율
1. 인건비(110)
2. 여비(220)
가) 국내여비(01)
나) 국외여비(02)
3. 운영비(210)
가) 일반수용비(01)
나) 공공요금 및 제세(02)
다) 임차료
라) .
마) .
바) .
4. 유형자산(430)
가) 자산취득비(01)
총 계			100%

※인건비(총예산의 50% 내외), 공공요금 및 제세(운영비)(총예산의 5%내외)

※회계 정산비용 항목(60∼70만원 내외) 정부지원금 일반 수용비에 필히 편성

□ 비목별 세부 내역(정부지원금 상세)

※ 예시를 참조 및 국고보조금 보조비목 및 세목별 산정기준 참조해서 추가 및 삭제 가능

산  출  내  역  서(1차년도)

▣총 계                                                 000,000,000원

1. 인 건 비(110)	소 계	원
□ 상용임금(무기계약직)
○ 책임연구원	단가	×	참여율	×	인원수	×	개월	=
□ 일용임금(일용 및 기간제 근로자 등)
○ 연구원	단가	×	참여율	×	인원수	×	개월	=
○ 연구원	단가	×	참여율	×	인원수	×	개월	=
□ 인건비 기준은 2023년 학술용역 단가 기준을 참조
2. 여 비(220)	소 계	원
□ 국내여비
○연구원	숙박비	단가	×	인원수	×	개월	×	횟수	=
일비등	단가	×	인원수	×	개월	×	횟수	=
운임	실비	×	인원수		개월	×	횟수	=
□ 국외여비
○연구원	숙박비	국가등급별 단가	×	인원수	×	개월	×	횟수	=
일비등	×	인원수	×	개월	×	횟수	=
항공료	실비	×	인원수	×	개월	×	횟수	=
학회참가비	실비	×	인원수	×	개월	×	횟수	=
3. 운영비(210)	소 계	원
3-1. 일반수용비(01)	소 계 0원
<수용비 및 수수료>	계 0원
□ 통신료
○ 전화사용료	0원	×	0인	×	0개월	=	0원
○ 우편료			0원	×	0회	=	0원
□ 도서인쇄비
○ 보고서 인쇄비	0원	×	0부	=	0원
○ 자료 복사비	0원	×	0장	=	0원
□ 소모품비
○ 사무용품 및 인쇄용지 구입	0원	×	0회	=	0원
□ 각종 수수료 및 사용료
○피험자 사례비	교통비	실비	×	인원수	×	횟수	=
예비시험	실비	x	인원수	x	횟수	=
○피험자 진찰료	1)초기	실비	×	인원수	x	횟수	=
2)재진	실비	×	인원수	x	횟수	=
○피험자보험료			실비	×	인원수	=
○IRB심의			실비	×	횟수	=
○학회등록비			실비	×	횟수	=
※ 수입인지, 계약이행보증보험증권 가입비 등은 본 비목에서 계상
<기술정보활동비>	계 0원
□ 지급수수료
○ 자문/설명회 수당	0원	×	0인	×	0회	=	0원
○ 원고료	0원	×	0면	×	0회	=	0원
□ 회의비
○ 자문회의 경비	0원	×	0인	×	0회	=	0원
□ 홍보비
○ 홍보자료 제작비	0원	×	0부	=	0원
○ 홍보웹시안 제작비	0원	×	0회	=	0원
○ 홍보물 제작 및 기타홍보	0원	×	0회	=	0원
□ 회계감사수수료
○ 회계감사 수수료	700,000원	×	1회	=	700,000원
3-3. 임차료(07)	소 계 0원
<장소, 시설 임차료 등>	계 0원
○ 임차료	0원	×	회	=	00원
3-4. 재료비(11)	소 계	원
○재료구입비			실비	×	건	=
○재품평가비			실비	×	건	=
※ 기타 필요한 평가와 관련된 내역을 추가
3-5. 일반용역(14)	소 계 0원
<외부 용업비>	계 0원
○ 00000	0원	×	0회	=	00원
○ 00000	0원	×	0회	=	00원
4. 유형자산(430)	소 계 0원
5-1 자산취득비(01)	계 0원
○ 사무용 집기류 등	0원	×	0건	=	0원
○0000	0원	×	0건	=	0원
※ (필요시 작성) 사용자 평가 사업운영을 위한 사무용 집기류의 구입비 등(사무용품 구입 시, 관기기관과 협의해야 하며, 과도한 자산취득은 불인정)

□ 비목별 세부 내역(정부지원금 상세)

※ 예시를 참조 및 국고보조금 보조비목 및 세목별 산정기준 참조해서 추가 및 삭제 가능

산  출  내  역  서(2차년도)

▣총 계                                                 000,000,000원

1. 인 건 비(110)	소 계	원
□ 상용임금(무기계약직)
○ 책임연구원	단가	×	참여율	×	인원수	×	개월	=
□ 일용임금(일용 및 기간제 근로자 등)
○ 연구원	단가	×	참여율	×	인원수	×	개월	=
○ 연구원	단가	×	참여율	×	인원수	×	개월	=
□ 인건비 기준은 2023년 학술용역 단가 기준을 참조
2. 여 비(220)	소 계	원
□ 국내여비
○연구원	숙박비	단가	×	인원수	×	개월	×	횟수	=
일비등	단가	×	인원수	×	개월	×	횟수	=
운임	실비	×	인원수		개월	×	횟수	=
□ 국외여비
○연구원	숙박비	국가등급별 단가	×	인원수	×	개월	×	횟수	=
일비등	×	인원수	×	개월	×	횟수	=
항공료	실비	×	인원수	×	개월	×	횟수	=
학회참가비	실비	×	인원수	×	개월	×	횟수	=
3. 운영비(210)	소 계	원
3-1. 일반수용비(01)	소 계 0원
<수용비 및 수수료>	계 0원
□ 통신료
○ 전화사용료	0원	×	0인	×	0개월	=	0원
○ 우편료			0원	×	0회	=	0원
□ 도서인쇄비
○ 보고서 인쇄비	0원	×	0부	=	0원
○ 자료 복사비	0원	×	0장	=	0원
□ 소모품비
○ 사무용품 및 인쇄용지 구입	0원	×	0회	=	0원
□ 각종 수수료 및 사용료
○피험자 사례비	교통비	실비	×	인원수	×	횟수	=
예비시험	실비	x	인원수	x	횟수	=
○피험자 진찰료	1)초기	실비	×	인원수	x	횟수	=
2)재진	실비	×	인원수	x	횟수	=
○피험자보험료			실비	×	인원수	=
○IRB심의			실비	×	횟수	=
○학회등록비			실비	×	횟수	=
※ 수입인지, 계약이행보증보험증권 가입비 등은 본 비목에서 계상
<기술정보활동비>	계 0원
□ 지급수수료
○ 자문/설명회 수당	0원	×	0인	×	0회	=	0원
○ 원고료	0원	×	0면	×	0회	=	0원
□ 회의비
○ 자문회의 경비	0원	×	0인	×	0회	=	0원
□ 홍보비
○ 홍보자료 제작비	0원	×	0부	=	0원
○ 홍보웹시안 제작비	0원	×	0회	=	0원
○ 홍보물 제작 및 기타홍보	0원	×	0회	=	0원
□ 회계감사수수료
○ 회계감사 수수료	700,000원	×	1회	=	700,000원
3-3. 임차료(07)	소 계 0원
<장소, 시설 임차료 등>	계 0원
○ 임차료	0원	×	회	=	00원
3-4. 재료비(11)	소 계	원
○재료구입비			실비	×	건	=
○재품평가비			실비	×	건	=
※ 기타 필요한 평가와 관련된 내역을 추가
3-5. 일반용역(14)	소 계 0원
<외부 용업비>	계 0원
○ 00000	0원	×	0회	=	00원
○ 00000	0원	×	0회	=	00원
4. 유형자산(430)	소 계 0원
5-1 자산취득비(01)	계 0원
○ 사무용 집기류 등	0원	×	0건	=	0원
○0000	0원	×	0건	=	0원
※ (필요시 작성) 사용자 평가 사업운영을 위한 사무용 집기류의 구입비 등(사무용품 구입 시, 관기기관과 협의해야 하며, 과도한 자산취득은 불인정)

□ 비목별 세부 내역(기업부담금 상세)

※ 예시를 참조 및 국고보조금 보조비목 및 세목별 산정기준 참조해서 추가 및 삭제 가능

산  출  내  역  서(1차년도)

▣총 계                                                  00,000,000원

1. 인 건 비(110)	소 계	원
□ 상용임금(무기계약직)
○ 책임연구원	단가	×	참여율	×	인원수	×	개월	=
□ 일용임금(일용 및 기간제 근로자 등)
○ 연구원	단가	×	참여율	×	인원수	×	개월	=
○ 연구원	단가	×	참여율	×	인원수	×	개월	=
□ 인건비 기준은 2023년 학술용역 단가 기준을 참조(작성 후 삭제)
2. 여 비(220)	소 계	원
□ 국내여비
○연구원	숙박비	단가	×	인원수	×	개월	×	횟수	=
일비등	단가	×	인원수	×	개월	×	횟수	=
운임	실비	×	인원수		개월	×	횟수	=
□ 국외여비
○연구원	숙박비	국가등급별 단가	×	인원수	×	개월	×	횟수	=
일비등	×	인원수	×	개월	×	횟수	=
항공료	실비	×	인원수	×	개월	×	횟수	=
학회참가비	실비	×	인원수	×	개월	×	횟수	=
3. 운영비(210)	소 계	원
3-1. 일반수용비(01)	소 계 0원
<수용비 및 수수료>	계 0원
□ 통신료
○ 전화사용료	0원	×	0인	×	0개월	=	0원
○ 우편료			0원	×	0회	=	0원
□ 도서인쇄비
○ 보고서 인쇄비	0원	×	0부	=	0원
○ 자료 복사비	0원	×	0장	=	0원
□ 소모품비
○ 사무용품 및 인쇄용지 구입	0원	×	0회	=	0원
□ 각종 수수료 및 사용료
○피험자 사례비	교통비	실비	×	인원수	×	횟수	=
예비시험	실비	x	인원수	x	횟수	=
○피험자 진찰료	1)초기	실비	×	인원수	x	횟수	=
2)재진	실비	×	인원수	x	횟수	=
○피험자보험료			실비	×	인원수	=
○IRB심의			실비	×	횟수	=
○학회등록비			실비	×	횟수	=
※ 수입인지, 계약이행보증보험증권 가입비 등은 본 비목에서 계상
<기술정보활동비>	계 0원
□ 지급수수료
○ 자문/설명회 수당	0원	×	0인	×	0회	=	0원
○ 원고료	0원	×	0면	×	0회	=	0원
□ 회의비
○ 자문회의 경비	0원	×	0인	×	0회	=	0원
□ 홍보비
○ 홍보자료 제작비	0원	×	0부	=	0원
○ 홍보웹시안 제작비	0원	×	0회	=	0원
○ 홍보물 제작 및 기타홍보	0원	×	0회	=	0원
□ 회계감사수수료
○ 회계감사 수수료	700,000원	×	1회	=	700,000원
3-3. 임차료(07)	소 계 0원
<장소, 시설 임차료 등>	계 0원
○ 임차료	0원	×	회	=	00원
3-4. 재료비(11)	소 계	원
○재료구입비			실비	×	건	=
○재품평가비			실비	×	건	=
※ 기타 필요한 평가와 관련된 내역을 추가
3-5. 일반용역(14)	소 계 0원
<외부 용업비>	계 0원
○ 00000	0원	×	0회	=	00원
○ 00000	0원	×	0회	=	00원
4. 유형자산(430)	소 계 0원
5-1 자산취득비(01)	계 0원
○ 사무용 집기류 등	0원	×	0건	=	0원
○0000	0원	×	0건	=	0원
※ (필요시 작성) 사용자 평가 사업운영을 위한 사무용 집기류의 구입비 등(사무용품 구입 시, 관기기관과 협의해야 하며, 과도한 자산취득은 불인정)

□ 비목별 세부 내역(기업부담금 상세)

※ 예시를 참조 및 국고보조금 보조비목 및 세목별 산정기준 참조해서 추가 및 삭제 가능

산  출  내  역  서(2차년도)

▣총 계                                                  00,000,000원

1. 인 건 비(110)	소 계	원
□ 상용임금(무기계약직)
○ 책임연구원	단가	×	참여율	×	인원수	×	개월	=
□ 일용임금(일용 및 기간제 근로자 등)
○ 연구원	단가	×	참여율	×	인원수	×	개월	=
○ 연구원	단가	×	참여율	×	인원수	×	개월	=
□ 인건비 기준은 2023년 학술용역 단가 기준을 참조(작성 후 삭제)
2. 여 비(220)	소 계	원
□ 국내여비
○연구원	숙박비	단가	×	인원수	×	개월	×	횟수	=
일비등	단가	×	인원수	×	개월	×	횟수	=
운임	실비	×	인원수		개월	×	횟수	=
□ 국외여비
○연구원	숙박비	국가등급별 단가	×	인원수	×	개월	×	횟수	=
일비등	×	인원수	×	개월	×	횟수	=
항공료	실비	×	인원수	×	개월	×	횟수	=
학회참가비	실비	×	인원수	×	개월	×	횟수	=
3. 운영비(210)	소 계	원
3-1. 일반수용비(01)	소 계 0원
<수용비 및 수수료>	계 0원
□ 통신료
○ 전화사용료	0원	×	0인	×	0개월	=	0원
○ 우편료			0원	×	0회	=	0원
□ 도서인쇄비
○ 보고서 인쇄비	0원	×	0부	=	0원
○ 자료 복사비	0원	×	0장	=	0원
□ 소모품비
○ 사무용품 및 인쇄용지 구입	0원	×	0회	=	0원
□ 각종 수수료 및 사용료
○피험자 사례비	교통비	실비	×	인원수	×	횟수	=
예비시험	실비	x	인원수	x	횟수	=
○피험자 진찰료	1)초기	실비	×	인원수	x	횟수	=
2)재진	실비	×	인원수	x	횟수	=
○피험자보험료			실비	×	인원수	=
○IRB심의			실비	×	횟수	=
○학회등록비			실비	×	횟수	=
※ 수입인지, 계약이행보증보험증권 가입비 등은 본 비목에서 계상
<기술정보활동비>	계 0원
□ 지급수수료
○ 자문/설명회 수당	0원	×	0인	×	0회	=	0원
○ 원고료	0원	×	0면	×	0회	=	0원
□ 회의비
○ 자문회의 경비	0원	×	0인	×	0회	=	0원
□ 홍보비
○ 홍보자료 제작비	0원	×	0부	=	0원
○ 홍보웹시안 제작비	0원	×	0회	=	0원
○ 홍보물 제작 및 기타홍보	0원	×	0회	=	0원
□ 회계감사수수료
○ 회계감사 수수료	700,000원	×	1회	=	700,000원
3-3. 임차료(07)	소 계 0원
<장소, 시설 임차료 등>	계 0원
○ 임차료	0원	×	회	=	00원
3-4. 재료비(11)	소 계	원
○재료구입비			실비	×	건	=
○재품평가비			실비	×	건	=
※ 기타 필요한 평가와 관련된 내역을 추가
3-5. 일반용역(14)	소 계 0원
<외부 용업비>	계 0원
○ 00000	0원	×	0회	=	00원
○ 00000	0원	×	0회	=	00원
4. 유형자산(430)	소 계 0원
5-1 자산취득비(01)	계 0원
○ 사무용 집기류 등	0원	×	0건	=	0원
○0000	0원	×	0건	=	0원
※ (필요시 작성) 사용자 평가 사업운영을 위한 사무용 집기류의 구입비 등(사무용품 구입 시, 관기기관과 협의해야 하며, 과도한 자산취득은 불인정)

2023년도 국산의료기기 신제품 학회 연계 다기관 평가 지원사업

Ⅵ. 사업 종료 후 계획

※ 사업 종료 후 평가 결과의 활용방안 및 파급효과(병원 구매 가능성 등)에 대해서 작성

2023년도 국산의료기기 신제품 학회 연계 다기관 평가 지원사업

Ⅶ. 추진 일정

□ 신제품 평가 추진 일정

평가 수행내용	2023년 추진일정(월)
	3	4	5	6	7	8	9	10	11

평가 수행내용	2024년 추진일정(월)
	3	4	5	6	7	8	9	10	11

2023년도 국산의료기기 신제품 학회 연계 다기관 평가 지원사업

Ⅷ. 첨부 서류

□ 가산점 항목 체크(해당시 해당여부에 표기)

가산첨 항목	해당여부
1. 혁신형 의료기기기업 인증(5점)
2. 혁신의료기기 지정제품(3점)
3. 보건신기술(NET) 인증기업(3점)
4. 조달청 혁신시제품 지정제품(3점)
5. 전년도 우수과제 책임자(3점)
6. 핸즈온코스 운영(3점)
7. 여성기업(1점)
8. 장애인기업(1점)
9. 벤처 인증기업(1점)
10. 사회적 기업(1점)

※ 가산점은 최대 10점까지 적용되며, 해당시 증빙자료 필수 제출(증빙 미제출시 가산점 미적용)

※ ①가산점 부여 대상임을 증빙할 수 있는 서류, ②사업자 등록증, ③개인정보 수집·이용·제공 동의서(사업 참여인력 전원), ④기타 신청기업의 기술력 또는 제품 우수성을 입증할 수 있는 자료 등 첨부