의 견 제 출 서
※ 아래의 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.
의료기관명
처방의 성명
의료기관 소재지						전화번호
의견 제출내용
연번	환자명 (생년월일)	처방일자	처방내역 (요약)	처방사유
의료용 마약류 식욕억제제 사전알리미(2차 ‘경고’)에 대한 의견을 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
의견제출인					(서명 또는 인)
식품의약품안전처장 귀하
유 의 사 항
1. 기재란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. 처방내역(요약)은 처방한 식욕억제제 제품명/용량/기간 등을 요약하여 기재하여 주시기 바랍니다. 3. 처방내역 사본(진료기록부, 처방전 등)을 첨부하여 주시기 바라며, 필요 시 추가 근거자료도 제출할 수 있습니다.

	< 의견 제출 방법 >
○ 우편 : 충북 청주시 흥덕구 오송읍 오송생명2로 187 보건의료행정타운 마약관리과 담당자 ○ 전자우편주소 : mdnarcotics@korea.kr ○ 팩스 : 043-719-2890 ※ 사전알리미 관련 추가 문의가 있는 경우, 마약관리과 대표번호(043-719-2888, 2891, 2896, 2899)로 연락주시기 바랍니다.