<서식 1><>< 입원·격리 치료비 비용 신청서 서식>
<입원·격리 치료비 비용 신청서>
<접수 보건소명><><접수일자>< >
<>
<신청인 (개인 또는 의료기관)><성명(의료기관명)><생년월일(사업자등록번호 및 대표자명)><전화번호><입원·격리(대상자와의 관계(의료기관은 작성 생략)><주소>
<입원·격리  대상자 정보><성명><생년월일><전화번호><국적><신고일자><주소><>
<입원·격리 세부사항><진단명><격리시작일><격리해제일><확진검사 확인일>
<진료비><청구금액(본인부담금 및 필수비급여)                ><                                            원>
<>
<「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제65조제4호 및 제69조의2에 따라 위와 같이 입원·격리 비용을 신청합니다.>
<  년          월          일>
<    ><신청인><><(서명 또는 인)>
<  특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 질병관리청장 귀하>
<제출 서류 2)>
<비용 신청서><1. 입원·격리 및 외래 비용 신청서 1부[서식1]>
<공통서류><○ 의료기관이 발행한 영수증 및 진료비 상세 내역 각 1부   * ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 별지 제6호~제11호 서식 및 「진료비 세부산정내역 서식 등에 관한 기준」 서식1의 서식으로 제출   * 간이 영수(수기용)는 구비서류로 인정하지 않음><□><○ 의사소견서 또는 진단서 1부( 진단명, 격리시작일, 확진검사일, 격리해제일 명시)   * 진단일, 확진검사일 등이 기재된 ‘법정감염병 신고서’로 갈음 가능   * 다만, 중증면역저하자 치료비 청구 시(검체채취일로부터 20일을 초과한 경우) △진단명, △확진 검체채취일, △격리실 입원기간, △중증면역저하자임을 알 수 있는 의사소견서 등 제출 필요><□><○ 병원체 검출 결과가 기재된 검사결과서 각 1부   * 확진환자의 최초 양성결과지는 진단일, 확진검사 결과 등이 기재된 ‘법정 감염병 신고서’로 갈음할 수 있음   >