[별지 제2호 서식]

요양기관 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황
【간호등급】
○ 적용구분 : 년 분기적용( 년 월 ～ 년 월) ○ 요양기관명(기호) : ( ) ○ 일반병동 간호관리료 등급 : 건강보험 등급, 의료급여 등급 ○ 일반병동 병상수(3개월 평균) : 병상 ○ 일반병동 간호사수(3개월 평균) : 명 ○ 병상수 대 간호사수 비 : %(소수점 ２째자리이하 절사) ○ 정신건강의학과 폐쇄병동 적용여부 : 적용(또는 미적용) ○ 접수내역 - 포탈접수번호 : - 접수일자 : - 개 설 자 : - 주민번호 : - 전화번호 :
입원환자 간호관리료 차등제 산정현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성 명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

[별지 제2호의 2 서식]

【병상수 현황】
- 병동구분(일반, 특수) / - 병동별 월별(15일 기준) / - 허가 / 운영병상수
구분	병동별	년 월 15일자 기준			년 월 15일자 기준		년 월 15일자 기준
		허가병상수		운영병상수	허가병상수	운영병상수	허가병상수	운영병상수
일반 병동	001 병동
	002 병동
	003 병동
	등
소계
특수 병동	정신건강의학과 폐쇄병동
	분만실
	신생아실
	수술실
	등
소계
합계
- 적용 병상수 : 월+ 월+ 월 = /3 = 병상(3개월 평균) : 소수점 ２자리수 반올림
작성요령 ○ 병동구분별 / 병동별 / 허가병상수 및 운영병상수 자동생성 ○ 일반병동 소계중 월별 허가병상 및 운영병상중 큰병상을 자동적용 ○ 각월의 병상수(3개월)의 3개월 평균값 산출(소수점 ２자리수에서 반올림)

[별지 제2호의 3 서식]

【간호사수 현황】
구분	병동명	년 월 15일자 기준							년 월 15일자 기준						년 월 15일자 기준
		산정인원							산정인원						산정인원
		수간호사	간호사		임시직				수간호사	간호사	임시직				수간호사	간호사	임시직
					3 개 월 이 상	근 로 시 간 (월)	3 개 월 미 만	근 로 시 간 (월)			3 개 월 이 상	근 로 시 간 (월)	3 개 월 미 만	근 로 시 간 (월)			3 개 월 이 상	근 로 시 간 (월)	3 개 월 미 만	근 로 시 간 (월)
일반 병동	001병동
	002병동
	003병동
	등
소계
특수 병동	정신건강의학과 폐쇄병동
	신생아실
	수술실
	등
소계
합계
- 간호사 근무현황(산정대상 간호사만 산정) ※ 예) 2007년 2/4분기적용(2007년 1월～2007년 3월) - 적용 간호사수 : 월+ 월+ 월 = /3 = 병상(3개월 평균) : 소수점 ２자리수 반올림
작성요령 ○ 기존 심평원에서 구축한 병원별 간호사 인력현황 DB를 연계시켜 분기별로 매월15일 현재 근무중인 간호사 일반현황을 적용 ○ 병동구분별 / 병동별 / 간호사수 현황에 숫자가 자동생성 ○ 각월의 병동별 간호사수(3개월)의 3개월 평균값 산출(소수점 ２자리수에서 반올림) ※일반병동 및 특수병동 중 정신건강의학과폐쇄병동 간호사수만 적용.

【 요양기관 병동별 병상 운영현황 통보서 작성요령】

① 허가병상수 : 일반병동 / 특수병동에 대한 병상수 및 각각의 적용일자는 요양기관개설신고필증상의 변경일을  8자리 숫자로 기재 또는 입력 (예 : 20061231)

② 일반병동 입원환자 간호관리료 차등제 산정시 정신건강의학과 폐쇄병동(정신보건법에 의한 정신보건의료시설 중) 병상수 제외여부 : (신설:20080701)

- 정신건강의학과 폐쇄병동 적용여부 : 1. 적용, 2 미적용 (코드입력 또는 □에 ✔표시함.)

③ 병동코드 : 001, 002, 003, 004등으로 연번기재 또는 입력

④ 병동명 : 병원별 병동명칭(예 : 31병동, 진달래병동 등)

※ 특수병동의 경우 :

010. 분만실, 020. 신생아실, 030. 수술실, 040. 회복실, 050. 중환자실(051 성인․소아, 052 신생아), 060. 인공신장실, 070. 무균치료실, 080. 격리병실, 090. 물리치료실, 100. 강내치료실, 110. 방사선옥소입원치료실, 120. 낮병동, 130 폐쇄병동(정신보건법에 의한 정신보건의료시설 중), 140. 응급실

⑤ 운영병상수 : 병원에서 실제 운영중인 운영병상수를 각각 기재 또는 입력

⑥ 적용일자(from) : 요양기관개설신고필증상의 변경일, 8자리 숫자로 입력 (예 : 20061231)

⑦ 적용일자(to) : 요양기관개설신고필증상의 변경일 전일, 8자리 숫자로 입력(예 : 99991231)

[별지 제6호 서식]

요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서
요양기관명		요양기관 기호
소재지		작성자 성명		전화번호
적용구분	년 분기적용
간호인력	① 등급	등급	의사인력	⑧ 등급	등급	필요 인력	환자수(3개월 평균)	명
⑨ 환자수 (3개월 평균)	명
② 환자수 (3개월 평균)	명	약사수	명
⑩ 의사수 (3개월 평균)	명
③ 간호사수 (3개월 평균)	명
의무기록사	명
환자수 대 의사수 ⑨/⑩
④ 간호조무사수 (3개월 평균)	명
방사선사	명
⑫ 8개과목 전문의수 (3개월 평균)	명
⑤ 환자수 대 간호인력수 ②/(③+④)
임상병리사	명
⑬ 8개과목 전문의수 대 의사수 ⑫/
⑥ 환자수 대 간호사수 ②/③
물리치료사	명
⑦ 간호사수 대 간호인력수 ③/(③+④)
		사회복지사	명
【환자수 현황】
구분	계	년 월(전월15일 ~당월14일)	년 월(전월15일 ~당월14일)	년 월(전월15일 ~당월14일)
건강 보험	의료 급여	자보	산재	기타	건강 보험	의료 급여	자보	산재	기타	건강 보험	의료 급여	자보	산재	기타
입원환자수 (환자별재원일수의 합)
낮병동 입원환자수
적용입원환자수 (3개월평균)	명
【간호인력 현황】
연번	※ 인력 구분	※ 직종 구분	※ 직책 구분	성명	주민 등록 번호	면허 (자격) 번호	취득 일자	입사일자	퇴사일자	병동	휴가	적용 구분	출산대체
※ 병동구분병동코드	최초근무일자	최종근무일자	※ 구분	시작 일자	종료일자	출산휴가자	대체기간
성명 ※	주민번호 ※	적용 일자 (from) ※	적용 일자 (to) ※

(앞면)

【의사인력 현황】
연번	※근무형태	성명	주민등록번호	※ 면허 종별	면허 번호	면허 취득 일자	※ 자격 종별	자격 번호	자격 취득 일자	입사 일자	퇴사 일자	휴가			재직 일수
												※ 구분	시작 일자	종료 일자

【약사인력 현황】
연번	※근무형태	성명	주민등록번호	면허 번호	면허 취득일자	입사 일자	퇴사 일자	재직 일수

【의무기록사인력 현황】
연번	※근무형태	성명	주민등록번호	면허 번호	면허 취득일자	입사 일자	퇴사 일자	재직 일수
【방사선사인력 현황】
연번	※근무형태	성명	주민등록번호	면허 번호	면허 취득일자	입사 일자	퇴사 일자	재직 일수
【임상병리사인력 현황】
연번	※근무형태	성명	주민등록번호	면허 번호	면허 취득일자	입사 일자	퇴사 일자	재직 일수
【물리치료사인력 현황】
연번	※근무형태	성명	주민등록번호	면허 번호	면허 취득일자	입사 일자	퇴사 일자	재직 일수
【사회복지사인력 현황】
연번	※근무형태	성명	주민등록번호	자격 번호	자격 취득일자	입사 일자	퇴사 일자	재직 일수
요양병원입원료 차등제 산정현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서 작성요령

① 간호인력 등급 : 환자수 대 간호인력수 비(⑤)와 환자수 대 간호사수(⑥)에 따른 해당 등급을 기재

② ⑨  환자수 (3개월 평균) : 적용입원환자수()

③ 간호사수 (3개월 평균), ④ 간호조무사수 (3개월 평균) : 인공신장실, 중환자실, 물리치료실을 제외한 병동에 근무하고 있는 매월 15일자 간호사수, 간호조무사수의 평균을 산출하여 기재 (소수점 3자리에서 반올림) 단, 임시직 간호사중 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 20(이상)~30시간(미만)인 근무자의 경우 0.4인, 30~40시간(미만)인 근무자는 0.6인, 40시간(이상) 근무자는 0.8인으로 산정하며, ｢소득세법｣ 시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역 소재 요양기관은 각각 0.5인, 0.7인, 0.9인으로 산정 함. 다만, 임시직간호사를 고용하는 경우, 정규직 간호사 의무고용비율은 100분의 50으로 하며, 임시직 조무사(시간제, 계약직 등)는 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 44시간(다만, 근로기준법에 의한 근로시간이 주40시간인 요양기관은 40시간)인 근무자의 경우에만 3인을 2인으로 산정 함 (임시직 조무사수 × 0.6666667)

⑤ 환자수 대 간호인력수 :  ②/(③+④) (소수점 3자리 이하 절사)

⑥ 환자수 대 간호사수 : ②/③ (소수점 3자리 이하 절사)

⑦ 간호사수 대 간호인력수 :  ③/(③+④)  (소수점 3자리 이하 절사)

⑧ 의사등급 : 환자수 대 의사수 비(⑪)와 8개과목 전문의수 대 의사수 비(⑬)에 따른 해당 등급을 기재

⑩ 의사수 (3개월 평균) : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 의사별  재직일수의 합 / 해당분기 일수 (소수점 3자리에서 반올림) 시간제 또는 격일제 의사는 주3일이상이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하며 기간제 의사는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함

⑪ 환자수 대 의사수 :  ⑨/⑩  (소수점 3자리 이하 절사)

⑫ 8개과목 전문의수 (3개월 평균) : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 8개 과목 전문의 (내과, 외과, 신경과, 정신건강의학과, 재활의학과, 가정의학과, 신경외과, 정형외과)별 재직일수 합 / 해당분기 일수 (소수점 3자리에서 반올림)

시간제 또는 격일제 의사는 주3일이상이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하며 기간제 의사는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함

⑬ 8개과목 전문의수 대 의사수비 :  ⑫/⑩(소수점 3자리 이하 절사)

~ 필요인력(재직일수) : 임상검사실․방사선장치․물리치료실 시설․장비 설치 및 약사를 고용하고(3개월 평균

적용입원환자수가 200명 이상인 요양병원은 약사가 1명이상 상근시, 3개월 평균 적용 입원환자수가 200명 미만인 요양

병원의 경우 약사를 주16시간 이상 근무시) 필요인력 5개 직종(의무기록사, 방사선사, 임상병리사, 물리치료사,

사회복지사) 중 4개 직종에서 각 1인 이상 고용 시 인센티브 부여

입원환자수(환자별재원일수의 합) : 입원환자수(대상기간 입원환자별 재원일수의 합), 건강보험/ 의료급여/ 자보/ 산재/ 기타 각각 기재

낮병동 입원환자수 : 낮병동 입원환자수(대상기간 일자별 낮병동환자수의 합), 건강보험/ 의료급여/ 자보/ 산재/ 기타 각각 기재

적용입원환자수(3개월평균) : ＋ (낮병동 1인도 입원환자 1인으로 환산)/대상기간일수의 합(소수점 3자리에서 반올림)

인력구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.간호사, 02.간호조무사

직종구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.정규직, 02.임시직(40시간이상), 03.임시직(30~40시간미만), 04.임시직 (20~30시간미만)

직책구분 (간호사의 경우에만 코드번호로 기재 또는 선택) : 01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사, 06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사

병동구분 병동코드 : 병동별 병상운영 현황의 병동구분, 병동코드를 기재 또는 선택 (예 : 1001-일반병동의 001병동코드,

2010-특수병동의 분만실, 9001-기타 행정)

휴가구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04.파견, 05.병가, 06.기타

출산휴가자의 대체 간호사 신고 : 간호사 신고와 동일하게 연번 번부터 번까지 기재 및 입력 후,

번에 출산 휴가자 성명․주민번호 입력 및 출산 대체 기간 입력

근무형태 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.상근, 02.비상근, 03.약사 주 16시간이상 근무

면허종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.의사, 02.치과의사, 03.한의사

자격종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.내과, 02.신경과, 03.정신건강의학과, 04.외과, 05.정형외과, 06.신경외과, 07.흉부외과,

08.성형외과, 09.마취통증의학과, 10.산부인과, 11.소아청소년과, 12.안과, 13.이비인후과, 14.피부과, 15.비뇨기과, 16.영상의학과, 17.방사선종양학과, 18.병리과, 19.진단검사의학과, 20.결핵과, 21.재활의학과, 22.핵의학과, 23.가정의학과, 24.응급의학과,

25.직업환경의학과, 26.예방의학과, 50.구강외과, 180.한방내과 등

휴가구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04.파견, 05.병가, 06.기타

재직일수 : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재 단, 휴가의 일수는 제외

재직일수 : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재