붙임		<별첨> 심사 참고자료 세부내용

○ 조혈모세포 이식 (연번 31관련)

구분	심사 참고자료
급성백혈병	O 진단 시 · 관해 시 골수검사 O 혈액검사 결과지
골수형성이상증후군	O 골수검사 O 혈액검사 결과지 등
다발골수종	O 골수검사 O 조직병리검사결과지 O 혈액검사 O 영상검사 판독지 등
비호지킨림프종	O 진단 시 · 재발 시 조직병리검사결과지 O 진단 시 · 재발 시 · 항암요법 후 판독소견서 O 진단 시 및 최근 골수검사 판독소견서
중증재생불량성빈혈	O 골수검사 · 말초혈액검사 결과지
그 외 질병	O 진단 시 조직병리검사결과지 O 골수검사 O 항암요법 후 반응소견 등 * 별지 서식 질병별 요양급여 신청서 관련 증빙자료 제출

○ 동시 수술 (연번 137관련)

구분	심사 참고자료
Openheart+폐첨박리술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지
복부수술+장관유착박리술
복부수술+수술 중 장세척
혈관내 죽종제거술+기타수술
신이식술+혈관성형술
동맥류 절제술+동맥간 우회로 조성술
관상동맥 내막절제술+관상동맥우회술
경비골 동시 및 반원판내외측 동시 시술
화상처치 후 식피술 및 flap등
요실금+직장류+방광류
요실금+질탈교정술
서혜부허니아근본수술+음낭수종수술등
관절경수술과 동시 2종 이상 수술 시 등
간절제술+담낭절제술

○ 항생제 (연번 149관련)

구분	심사 참고자료
카베닌주	O 1차 약제로 호전되지 않았음을 증명할 수 있는 자료
자이복스주	O 혈액배양 검사 또는 무균적 체액에서 VRE 양성 결과지 또는 MRSA에 투여 시 VANCO, TEICOPLANIN에 반응이 없음을 확인할 수 있는 자료
시너시드주	O 혈액배양 또는 무균적 체액에서 VRE 양성 결과지

구분	심사 참고자료
성장호르몬결핍증	O 성장호르몬 유발검사결과
터너증후군	O 염색체 검사결과
프라더윌리증후군	O 유전자 검사결과
뇌종양	O 수술 또는 치료내역
임신주수에 비해 작게 태어난 저신장(SGA)	O 재태기간 및 출생 시 체중, 신장 등

○ 성장호르몬제 (연번 152관련)

○ 삼스카정

구분	심사 참고자료
상염색체우성 다낭신장병	O ADPKD 진단 자료 - CKD 단계 - Mayo class - 신장전문의 certificate O 검사결과지(AST, ALT, 총빌리루빈, 전해질 수치) → 첫 18개월 동안 매월, 그 이후 3개월에 한번
저나트륨혈증	O SIADH 진단 자료(ACTH검사 등) O 삼스카 투약일 확인을 위한 자료 O Sosm, Uosm, Usodium 결과와 TFT 및 ACTH stimulation test 결과 ※ 심부전이라면 심장Echo 검사 등 근거 자료 제출

(연번 154관련)

○ 생물학적제제 등 (연번 160관련)

※ 「TNF-α inhibitor 등 사용시 잠복결핵 치료지침」을 따라야 하는 약제는 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA)를 첨부해야함

투약력은 청구자료로 대체 가능(단, 비급여 약제 투약력은 첨부)

상병	약제	심사 참고자료
성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염	젤잔즈정 올루미언트정 린버크서방정 지셀레카정 오렌시아주 악템라주 레미케이드주 심퍼니프리필드 시린지주 엔브렐주사 휴미라주	O 최초투여 - DAS28 결과지 ※ DAS28 3.2~5.1: 관절 손상의 진행을 확인할 수 있는 영상 검사 판독소견서 O 평가 - DAS28 결과지(6개월간 사용 후, 이후 6개월마다) O 교체 투여 시 투여소견서
	맙테라주	O 최초투여 - DAS28 결과지 O 재투여 - 직전 코스 투여 전, 투여 16주 후, 재투여 시: DAS28 결과지 O 교체 투여 시 투여소견서
중증의 강직성척추염	엔브렐주사 휴미라주 심퍼니프리필드 시린지주	O 최초투여 - SI JOINT 영상판독지(골반 X-Ray 또는 골반 CT) - BASDAI 결과지(임상적 기준 기재 포함) O 평가 - BASDAI 결과지(약제 투여 3개월, 이후 6개월마다)
	레미케이드주	O 최초투여 - SI JOINT 영상판독지(골반 X-Ray 또는 골반 CT) - BASDAI 결과지(임상적 기준 기재 포함) O 평가 - BASDAI 결과지(약제 2회(0, 2주) 투여 후 6주(3회째 투여 전)까지, 이후 6개월마다)
중증의 강직성척추염	젤잔즈정 린버크서방정 코센틱스센소레디펜 탈츠프리필드시린지주	O 최초투여 - SI JOINT 영상판독지(골반 X-Ray 또는 골반 CT) - BASDAI 결과지(임상적 기준 기재 포함) O 평가 - BASDAI 결과지[16주간 사용 후, 이후 6개월마다]
다관절형 소아 특발성 관절염	엔브렐주사 휴미라주 오렌시아주 악템라주	O 최초투여 - (소아) 부종관절수 평가지 O 평가 - (소아) 활성관절수 평가지(투여 전, 3개월간 사용 후, 이후 6개월마다)
활동성 및 진행성 건선성 관절염	엔브렐주사 휴미라주 레미케이드주 심퍼니프리필드시린지주	O 최초투여 - 투여 전 압통 관절과 부종 관절수 결과지(1개월 간격으로 2회 연속) O 평가 - 활성관절수 평가지(3개월간 사용 후, 이후 6개월마다)
	코센틱스 센소레디펜 탈츠프리필드시린지주	O 평가 - 활성관절수 평가지(6개월간 사용 후, 이후 6개월마다) O 교체 투여 시 투여소견서
	스텔라라프리필드주 스카이리치프리필드시린지주 트렘피어주	O 평가 - 활성관절수 평가지(6개월간 사용 후, 이후 6개월마다) O 교체 투여 시 투여소견서
활동성 및 진행성 건선성 관절염	오테리아정	O 최초투여 - 투여 전 압통 관절과 부종 관절수 결과지(1개월 간격으로 2회 연속) O 평가 - 활성관절수 평가지(16주간 사용 후, 이후 6개월마다)
활동성 전신 홍반 루푸스	벤리스타주	O 최초투여 - SELENA-SLEDAI 평가표, 항dsDNA항체, 보체(C3 또는 C4)검사결과지 O 평가 - SELENA-SLEDAI 평가표(6개월마다 최대 84개월까지 인정)
건선	엔브렐주사	O 최초투여 - 6개월 이상 지속되는 만성 중증 환자임을 입증할 자료 (판상건선 피부면적, 건선면적 및 중증도 지수, 피부광화학요법 및 중파장자외선 치료이력) O 평가 - PASI 평가지(12주간 사용 후, 이후 6개월마다 )
	휴미라주 스텔라라프리필드주	O 최초투여 - 6개월 이상 지속되는 만성 중증 환자임을 입증할 자료 (판상건선 피부 면적, 건선 면적 및 중증도 지수, 피부광화학요법 및 중파장자외선 치료 이력) O 평가 - PASI 평가지(16주간 사용 후, 이후 6개월마다)
	레미케이드주	O 최초투여 - 6개월 이상 지속되는 만성 중증 환자임을 입증할 자료 (판상건선 피부 면적, 건선 면적 및 중증도 지수, 피부광화학요법 및 중파장자외선 치료 이력) O 평가 - PASI 평가지(14주간 사용 후, 이후 6개월마다 )
	코센틱스센소레디펜	O 최초투여 - 6개월 이상 지속되는 만성 중증 환자임을 입증할 자료 (판상건선 피부 면적, 건선 면적 및 중증도 지수, 피부광화학요법 및 중파장자외선 치료 이력) O 평가 - PASI 평가지(12주간 사용 후, 이후 6개월마다 ) O 교체 투여 시 투여소견서
만성 중증 아토피 피부염	올루미언트정 린버크서방정	O 면역억제제 투약 전/후 EASI 계산식 O 평가 - EASI 계산식(최초 16주차, 이후 6개월마다) O 교체 시: 투여소견서 첨부
화농성 한선염	휴미라주	O 최초투여 - 농양, 염증성 결절수, Hurley stage · HS-PGA or IHS4 점수 O 평가 - 농양 또는 배출 누관 개수 증가없으며, 농양과 염증성 결절 수의 합이 50% 이상 감소(12주 투약 후) O 교체 투여 시 투여소견서
크론병	휴미라주	O 최초투여 - CDAI 점수 O 평가 - 투약 후 4주 이내에 CDAI O 교체 투여 시 투여소견서
	레미케이드주	O 최초투여 - (누공성 크론) 항생제, 배출법, 면역억제 치료이력과 누공개수 - CDAI (소아 환자의 경우 PCDAI) O 평가 - 누공이 없는 경우: CDAI(첫 투약 후 2주 내) - 누공성 크론병: 누공의 개수(3회 투약 후) - 소아 환자: PCDAI O 교체 투여 시 투여소견서
	킨텔레스주	O 최초투여 - CDAI 점수 O 평가 - 투약 후 14주 이내에 CDAI O 교체 투여 시 투여소견서
	스텔라라주	O 최초투여 - CDAI 점수 O 평가 - 투약 후 16-20주 이내에 CDAI O 교체 투여 시 투여소견서
크론병	린버크서방정	O 최초투여 - CDAI 점수 O 평가 - 투약 후 24주 이내에 CDAI O 교체 투여 시 투여소견서
궤양성대장염	휴미라주	O 최초투여 - Mayo score 및 Endoscopy subscore O 평가 - Mayo score 및 Rectal bleeding subscore(8주 투약 후) O 교체 투여 시 투여소견서
	레미케이드주	O 최초투여 - Mayo score 및 Endoscopy subscore, 소아환자의 경우 PUCAI O 평가 - Mayo score 및 Rectal bleeding subscore(3회 투약 후), 소아환자의 경우 PUCAI O 교체 투여 시 투여소견서
	심퍼니프리필드시린지주	O 최초투여 - Mayo score 및 Endoscopy subscore O 평가 - Mayo score 및 Rectal bleeding subscore(4회 투약 후(12~14주내)) O 교체 투여 시 투여소견서
	킨텔레스주	O 최초투여 - Mayo score 및 Endoscopy subscore O 평가 - Mayo score 및 Rectal bleeding subscore(3회 투약 후(14주 이내)) O 교체 투여 시 투여소견서
	스텔라라주	O 최초투여 - Mayo score 및 Endoscopy subscore O 평가 - Mayo score 및 Rectal bleeding subscore(16~20주 이내) O 교체 투여 시 투여소견서
궤양성대장염	젤잔즈정 린버크서방정	O 최초투여 - Mayo score 및 Endoscopy subscore O 평가 - Mayo score 및 Rectal bleeding subscore(16주 투약 후) O 교체 투여 시 투여소견서
	제포시아캡슐	O 최초투여 - Mayo score 및 Endoscopy subscore O 평가 - Mayo score 및 Rectal bleeding subscore(10~20주 투약 후) O 교체 투여 시 투여소견서
	지셀레카정	O 최초투여 - Mayo score 및 Endoscopy subscore O 평가 - Mayo score 및 Rectal bleeding subscore(22주 동안 투약 후) O 교체 투여 시 투여소견서
베체트 장염	휴미라주	O 최초투여 - 베체트병 진단된 장 궤양의 확인자료 O 평가 - 베체트 장염 활성도(DAIBD)(첫 투약 후 12주 이내) O 교체 투여 시 투여소견서
	레미케이드주	O 최초투여 - 베체트병 진단된 장 궤양의 확인자료 O 평가 - 베체트 장염 활성도(DAIBD)(3회 투약 후(14주 이내)) O 교체 투여 시 투여소견서
비감염성 포도막염	휴미라주	O 최초투여 - 시력, 포도막염 정도, 안저사진, 형광안저검사 영상 O 평가 - 최초투여 6주 후, 이후 8주마다 마다 병변 확인 - 안저사진, 형광안저검사 영상(6개월마다)
성인 발병성 스틸병	악템라주	○ 최초투여 - 활성 관절(부종관절 등), 열, 피부반점, 임파부종, AST/ALT, ESR 또는 CRP 또는 ferritin 검사결과지 ○ 평가 - 3개월 후 활성 관절(부종관절 등), 열, 피부반점, 임파부종, AST/ALT, ESR 또는 CRP 또는 ferritin 결과지, 이후 3개월마다 투여소견서 첨부
거대세포동맥염	악템라주	○ 최초투여 - 동맥 생검검사 결과지 - 영상검사 판독소견서 - 혈액검사 결과지(ESR, CRP) ○ 평가 - 6개월간 사용 후, 이후 추가 6개월(ESR또는 CRP 검사결과지)
항호중구 세포질항체 양성인 베게너육아종증 및 현미경적 다발혈관염	맙테라주	○ 최초투여 - 항호중구세포질항체검사결과지 - 조직병리검사결과지

○ 경구용 만성B형간염 치료제 (연번 162관련)

구분	심사 참고자료
최초 투여	O 최근 1년 이내 HBV DNA(검사결과 기재 시 단위 필수기재) O 최근 1년 이내 OT/PT 검사결과지 첨부
교체 투여	O 최근 1년 이내 HBV DNA 검사결과지 첨부 및 교체 사유 기재 O 타기관 복용이후 교체의 경우 이전 기관 복용 약제 및 교체 사유 정확히 기재
예방목적 투여	O 중등도·고위험군에 해당하는 항암화학요법의 경우 - 약제 기재(100/100약제, 사전신청약제 등) - 경과기록지 또는 투약기록지 첨부 O 임산부 수직감염 예방 목적의 경우 정확한 임신 주수 및 출산의 경우 - 출산일을 기재

○ 폐동맥고혈압 약제(트라클리어정, 벤타비스흡입액, 파텐션)

(연번 165관련)

구분	심사 참고자료
전신경화증에 투여	O 수지/족지 궤양증에 대한 확인을 위한 사진이나 진단검사 소명자료 O AST/ALT(매월), 임신반응검사(HCG)결과지 O 6개월 이상 투여 시 투여소견서 첨부

○ 항암요법 (연번 173관련)

가. 공통

구 분		심사 참고 자료
최초 투여		O 항암요법별 투여 대상을 확인할 수 있는 진단 자료 - 조직병리검사 결과지, 판독 소견서 등
변경 투여	질병 진행	O 항암제 투약 이력 및 질병진행을 확인할 수 있는 평가 자료
	그 외 사유 (부작용, 감량 등)	O 사유 및 의사 소견서 등
지속 투여		O 각 암종별 반응 평가 기준에 따른 검사결과지 - 혈액검사 결과지, 판독 소견서 등

나. 항암요법(약제목록 58개 성분)

■ 아래 54개 성분의 각 암종별 투여 대상에 따른 심사 참고 자료

- 유전자검사결과, 면역화학검사결과, ECOG 등

연번	성분명	(약품명)	연번	성분명	(약품명)
1	abemaciclib	(버제니오정)	15	daratumumab	(다잘렉스주)
2	abiraterone acetate	(자이티가정 등)	16	dinutuximab beta	(콰지바주)
3	apalutamide	(얼리다정)	17	dostarlimab	(젬퍼리주)
4	arsenic trioxide	(트리세녹스주)	18	durvalumab	(임핀지주)
5	asciminib	(셈블릭스정)	19	encorafenib	(비라토비캡슐)
6	atezolizumab	(티쎈트릭주)	20	entrectinib	(로즐리트렉캡슐)
7	avelumab	(바벤시오주)	21	enzalutamide	(엑스탄디연질캡슐)
8	azacitidine(PO)	(오뉴렉정)	22	gilteritinib	(조스파타정)
9	bevacizumab	(아바스틴주 등)	23	inotuzumab ozogamicin	(베스폰사주)
10	blinatumomab	(블린사이토주)	24	ipilimumab	(여보이주)
11	bosutinib	(보술리프정)	25	ixazomib	(닌라로캡슐)
12	brentuximab	(애드세트리스주)	26	larotrectinib	(비트락비캡슐(액))
13	brigatinib	(알룬브릭정)	27	lazertinib	(렉라자정)
14	carfilzomib	(키프롤리스주)	28	lenvatinib	(렌비마캡슐)
29	liposomal (cytarabine+daunorubicin)	(빅시오스리포좀주)	42	pertuzumab+trastzumab	(페스코피하주)
30	lorlatinib	(로비큐아정)	43	pirtobrutinib	(제이퍼카정)
31	lutetium(177Lu) oxodotreotide	(루타테라주)	44	ramucirumab	(사이람자주)
32	mogamulizumab	(포텔리지오주)	45	regorafenib	(스티바가정 등)
33	nanoliposomal irinotecan HCl	(오니바이드주)	46	ribociclib	(키스칼리정)
34	niraparib	(제줄라캡슐 등)	47	rituximab	(맙테라주, 피하주)
35	nivolumab	(옵디보주)	48	sacituzumab govitecan	(트로델비주)
36	olaparib(tablet)	(린파자정)	49	selinexor	(엑스포비오정)
37	osimertinib	(타그리소정)	50	tepotinib	(텝메코정)
38	palbociclib	(입랜스캡슐 등)	51	tislelizumab	(테빔브라주)
39	pembrolizumab	(키트루다주)	52	trastuzumab deruxtecan	(엔허투주)
40	pemigatinib	(페마자이레정)	53	venetoclax	(벤클렉스타정)
41	pertuzumab	(퍼제타주)	54	zanubrutinib	(브루킨사캡슐)

연번	성분명(약제명)	심사참고자료
55	fedratinib(인레빅캡슐)	O 골수증식성질환 - CBC, MPN, 골수검사 결과 O 이식편대숙주질환 - MAGIC 또는 NIH 평가 결과 - 경과기록(스테로이드 불응성, 투여 이력 등)
56	ruxolitinib(자카비정)
57	ropeglinterferon alfa-2b (베스레미주)	O hydroxyurea 저항/불내성 자료 O 비장증대여부 관련 자료 - 경과기록, size 확인 자료 등 O 혈액검사 결과지
58	Tisagenlecleucel(킴리아주)	O 상병(DLBCL, ALL) 진단자료 O 세포채집날짜 O 진단 후 세포채집 시까지 경과기록지 (1차 항암요법 종류 및 횟수, 2차 항암요법 종류 및 횟수 등) O 이전치료 실패(재발, 불응)를 확인할 수 있는 자료 - 영상검사결과지, 골수검사결과지 등

○ 솔리리스주, 울토미리스주, 엠파벨리주 (연번 182관련)

구분	약제명	심사 참고자료
PNH	솔리리스주 울토미리스주 엠파벨리주	O 최초투여 - PNH 최초 진단 확인 자료, Clone Size 결과지 - 백신접종확인자료 (솔리리스주, 울토미리스주) 수막구균 백신 (엠파벨리주) 피낭성 세균* 관련 백신 * 폐렴구균, 수막구균(A, C, W, Y, B형), B형 헤모필루스 인플루엔자(Hib) 포함 - 골수검사결과지 - 혈액검사결과지(LDH, WBC, RBC, Hb, Hct, ANC, PLT, 망상적혈구, 철 시험, Bun, Cr, 사구체여과율(eGFR) 누적 결과) - 부작용 등으로 교체 투여 필요한 경우 투여소견서 - 동반질환 확인자료 ① 혈전증: 영상검사결과(MRI/CT/Angio/Sono 등), 진료기록부, 항응고제 처방내역 등 ② 폐부전: 진료기록부, 심장내과전문의 소견서 & NT-ProBNP 검사결과 또는 Doppler echo 검사결과 또는 침습적 혈관압력 측정결과 ③ 신부전: 진료기록부, 혈액검사결과(eGFR, Creatinine) & Biopsy (또는 MRI 판독지), 투석기록지 ④ 평활근 연축: 입원기록/투약기록/경과기록지 ⑤ 임신 및 산후 3개월 이내 확인 자료 O 6개월 마다 - 혈액검사결과지(LDH, WBC, RBC, 망상적혈구, ANC, PLT, 철 시험, 요소, 전해질, 사구체여과율(eGFR)) - 6개월 동안 수혈 현황, 경과기록지 O 12개월 마다 - 수막구균 백신 접종 확인 증명서 - 동반 질환 임상증상 경과기록지 - PNH Clone Size 결과지, LDH 검사결과지
aHUS	솔리리스주 울토미리스주	※ 진료내역과 첨부 자료의 내용이 일치하여야 함 O 최초투여 - 고시 제2025-224호(약제) [붙임1] 서식 - ‘aHUS로 인한 말기신부전 의심’을 확인 할 수 있는 자료 - 서식관련 진료내역 기재 사항을 입증할 수 있는 모든 검사결과지 및 진료 기록 O 2개월 후 - 고시 제2025-224호(약제) [붙임2] 서식 - 서식관련 진료내역 기재 사항을 입증할 수 있는 모든 검사결과지 및 진료 기록 O 6개월마다 - 고시 제2025-224호(약제) [붙임2] 서식 - 서식관련 진료내역 기재 사항을 입증할 수 있는 모든 검사결과지 및 진료 기록

○ 아이비글로불린에스주 (연번 193관련)

구분	심사 참고자료
저·무감마글로불린혈증	O 검사결과지(IgG, IgA, IgM)
아급성탈수초성다발성신경염(길랑바레증후군) 만성염증성탈수초다발성신경병증(CIDP)	O Motor grade O 투여일자 O 신경학적검사, 근전도검사 결과지 O 체중
중증감염증	O 장기부전 검사소견(신부전, 호흡부전 등) O 검사결과지(RR, HR, PLT, WBC, ANC) O 항생제 투여내역 * 소아의 경우 체중 기재
특발성혈소판감소성자반증(ITP)	O 혈소판수치 O 출혈소견 O 체중
가와사키병	O 임상증상 O 심장초음파판독지 O 검사결과지(PLT, AST/ALT, NT-proBNP, Alb, Na, Cr) O 체중
다발성근염, 피부근염	O 조직병리검사결과지 O Prednisone 단독 또는 Prednisone 병용 투여 기간 O 재투여시 CK 검사결과지

구분	심사 참고자료
급성심근경색증	O EKG, cardiac enzyme 검사결과지
폐색전증	O 경과기록지 O 심초음파결과지
급성 허혈성뇌졸중	O CT 판독결과 O 투여 전 혈압측정치, 혈당검사결과, 혈소판수치, NIH Stroke Scale(NIHSS) ※ 경구용 항응고제를 투여하고 있던 환자의 경우 PT INR 검사결과

○ 액티라제주 (연번 200관련)

○ 루센티스주, 아일리아주, 비오뷰주, 바비스모주 (연번 201관련)

구분	심사 참고자료
연령관련 황반변성 상병	※ 자료제출 대상: 1차 청구, 4차 청구, 교체약제 1차 청구, 교체약제 4차 청구 O 제출자료 - 1차 청구 ㆍ(1차 투여 전) ① FAG(or ICGA) ② OCT MAP ③ 경과기록지(양안 교정시력과 병력 기재) - 4차 청구 ㆍ(1차 투여 전) ① OCT MAP ② 경과기록지(양안 교정시력과 병력 기재) ㆍ(3차 투여 후) ① OCT MAP ② 경과기록지(양안 교정시력과 병력 기재) ㆍ(4차 투여 시) ① OCT MAP ② 경과기록지(양안 교정시력과 병력 기재)
당뇨병성 황반부종 상병	※ 자료제출 대상: 투여 차수 불문 자료제출 O 제출자료 ① 스캔위치와 두께가 확인되는 OCT MAP ② 경과기록지(양안 교정시력과 병력 기재) ③ 당화혈색소
망막 분지정맥 폐쇄(BRVO) , 병적 근시로 인한 맥락막 신생혈관 형성	※ 자료제출 대상: 투여 차수 불문 자료제출 O 제출자료 - 망막 분지정맥 폐쇄(BRVO)에 투여 시 ① 안저촬영사진 ② 스캔위치와 두께가 확인되는 OCT MAP ③ 경과기록지(양안 교정시력과 병력 기재) - 병적 근시로 인한 맥락막 신생혈관 형성에 투여 시 ① OCT Map ② 경과기록지(양안 교정시력과 병력 기재)

○ 오저덱스이식제 (연번 203관련)

구분	심사 참고자료
망막 분지정맥 폐쇄	O 안저촬영사진 O 스캔위치와 두께가 확인되는 OCT MAP O 경과기록지(양안 교정시력과 병력 기재, 질환 이환 기간 확인) O 당화혈색소
포도막염	O 경과기록지 O 투여사유서
당뇨병성 황반부종	※ 자료제출 대상: 투여 차수 불문 자료 제출 O 제출자료 ① 스캔위치와 두께가 확인되는 OCT MAP ② 경과기록지(양안 교정시력과 병력 기재) ③ 당화혈색소

○ 자기공명영상진단(MRI)

구분	심사 참고자료
뇌 200% 이상 산정	O 판독소견서 및 촬영부위 기재
여러 회 촬영	O 소견서 O 경과기록지 O 판독소견서
뇌경색, 뇌출혈, TIA 등 상병에 촬영	O 판독소견서
무릎 급성손상 촬영	O 수상기전 확인을 위한 초진기록지 O 판독소견서

(필요시 항목 연번 13관련)

○ 신경차단술 (필요시 항목 연번 14관련)

구분	심사 참고자료
C-ARM 등 투시가 반드시 필요한 경우	O 영상자료 ① 시술 부위 및 주사 바늘 끝의 위치는 정면상, 측면상, 경사상 중 하나 이상의 영상에서 확인 - 바22 경막외 신경차단술 관련: 경추간공 차단(Transforaminal Block) - 바23 뇌신경 및 뇌신경말초지차단술 관련: 삼차신경절(Trigeminal Ganglion), 상악신경(Maxillary Nerve), 하악신경(Mandibular Nerve), 접구개신경절(Sphenopalatine Ganglion) - 바24 척수신경말초지차단술 관련: 상박신경총(Brachial Plexus : supraclavicular approach 경우만) - 바25 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술 관련: 방척추신경(Paravertebral Nerve), 선택적 신경근(Selective Spinal Nerve Root), 척추후근신경절(Dorsal Root Ganglion), 척수회백신경교통지(Gray Rami Communicans), 요천골신경총(Lumbar or Sacral Plexus), 후지내측지(Posterior Medial Branch), 추간관절(Facet Joint), 천장관절(Sacroiliac Joint) - 바26나 교감신경총 및 신경절차단술 관련: 흉부교감신경절(Thoracic Sympathetic Ganglion), 요부교감신경절(Lumbar Sympathetic Ganglion), 복강신경총(Celiac Plexus), 하장간막신경총(Inferior Mesenteric Plexus), 상하복신경총(Superior Hypogastric Plexus), 외톨이신경절(Ganglion Impar) ② 시술 부위 및 주사 바늘 끝의 위치는 정면상, 측면상, 경사상 중 두 가지 영상에서 확인 - 후지내측지, 추간관절: ㆍ경흉추는 정면상과 측면상 ㆍ요천추는 경사상과 정면상 혹은 경사상과 측면상 - 경추간공 차단, 척수회백신경교통지: 정면상과 측면상