「정신건강복지법」시행에 따른 2인 의사 입원진단을 위한 수가 시범사업 안내

목  차

Ⅰ. 시범사업 개요	1

1. 사업내용	1

2. 사업대상	1

3. 사업기간	2

4. 사업운영 및 평가	2

Ⅱ. 시범사업 세부지침	3

1. 요양급여 기준	3

2. 산정지침	4

3. 급여목록 및 상대가치점수	5

4. 요양급여비용 청구방법	6

Ⅲ. 시범기관의 준수사항	9

1. 현황신고	9

2. 자료제출 의무	9

3. 제제 조치 등	9

Ⅳ. 시범사업 평가 관련사항	10

1. 평가 방법	10

2. 평가 내용	10

3. 평가 시기	10

4. 평가 관련 자료제출	10

〔별첨〕질의응답	11

Ⅰ		시범사업 개요

1. 사업내용

가. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 따른 법률」제43조와 제44조에 따른 입원 및 입원 연장은 서로 다른 정신의료기관에 소속된 정신건강의학과전문의 2인의 입원확인이 필요함. 이에 환자가 재원한 기관의 의뢰를 받아 방문한 의사에게는 ‘치료입원확인료’를, 환자가 재원한 의료기관에는 ‘치료입원확인 관리료’를 산정토록 함.

나. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 따른 법률」제21조와 제22조에 따른 정신의료기관에 소속된 정신건강의학과전문의가 동법 제43조와 제44조에 의한 입원 확인시 행위별 수가를 건강보험 및 의료급여 시범적용

※「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 따른 법률」‘17.5.30 시행

※ 제43조 (보호의무자에 의한 입원) 이하 보호입원, 제44조 (특별자치시장‧특별자치도지사‧시장‧군수‧구청장에 의한 입원) 이하 행정입원

2. 사업대상

가. 대상 요양기관

○ 보호입원 및 행정입원이 가능한 요양기관

나. 대상 의료인

○ 보호입원 및 행정입원관련 치료입원 확인을 위하여 방문하는 정신의료기관에 소속된 정신건강의학과 전문의 (이하 방문의사)

다. 대상 환자

○ 보호입원 혹은 행정입원을 통한 치료 확인이 필요한 정신질환자

3. 사업기간

○ 2017.5.30. ~ 본 사업 실시 전까지

※ 시범사업 현황 파악 및 중간점검 : ‘17.12월~’18.1월, 최종평가 및 제도보완 :‘18.6월~12월

4. 사업운영 및 평가

가. 사업운영

(1)  보건복지부: 시범사업 추진 총괄:

○ 정신건강정책과: 지정진단의료기관 지정, 시범사업 관리운영 및 효과평가

○ 보험급여과, 기초의료보장과: 시범수가 개발 지원

(2) 국립정신건강센터: 법률 개정에 따른 프로세스 개발 등 지원

(3) 건강보험심사평가원 : 시범사업 운영지원 (청구접수, 심사시스템 개발 및 운영)

나. 사업평가

(1) 시범 수가의 타당성 평가

- 참여기관의 청구경향, 자원소모량 등을 고려하여 수가수준의 타당성을 평가하고, 평가결과에 따라 상대가치점수를 재산출하여 본 사업을 시행한다.

(2) 시범사업 운영체계 평가

- 진료비 청구 및 심사·평가 체계 등에 대해 검증한다.

Ⅱ		시범사업 세부지침

1. 요양급여 기준

가. 급여의 대상

(1) (대상 의료인) 보호입원 및 행정입원관련 치료입원 확인을 위하여 방문하는 정신의료기관에 소속된 정신건강의학과 전문의 (이하 방문의사)

(2) (대상기관) 보호입원 혹은 행정입원이 가능한 요양기관

(3) (대상자) 국민건강보험법에 의한 가입자 또는 피부양자, 의료급여법에 의한 수급권자, 보훈대상자 등 관계법령에 의한 의료지원 대상자 중 보호입원 혹은 행정입원에 따른 진료가 필요한 정신질환자

나. 급여비용의 본인부담

(1) (건강보험) 시범사업간 요양급여비용 본인부담은 국민건강보험법 제44조 및 동법 시행령 제19조1항의 [별표2] 1.가의 입원진료 본인부담률을 따른다.

※ 산정특례 등 별도 본인부담률을 적용받는 경우 동법 [별표2]의 규정을 따른다

(2) (의료급여) 의료급여비용 본인부담은 의료급여법 제10조 및 동법 시행령 제13조1항의 규정(입원진료 준용)을 따른다.

2. 산정지침

가. 보호입원 또는 행정입원이 필요한 정신질환자를 방문의사가 입원 확인시 산정한다.

나. ‘치료입원확인료’는 상기 ‘가’항에 방문의사가 의뢰기관으로 방문하여 환자상태를 입원의 필요성 및 자해‧타해 위험성에 대한 자료검토와 다양한 정신과적 면담기법 등을 통해 입원여부 확인 및 입원 등 권고서를 작성 후 제출한 경우, 방문의사의 소속된 요양기관 종별에 따라 산정한다.

다. ‘치료입원확인 관리료’는 방문의사의 진료를 위해 의뢰기관에서 진료장소 제공 및 진료기록 공유, 환자 상태를 고려한 진료간 안전요원 배치, 권고서를 포함한 각종 기록물 보관 등의 행정지원활동을 한 경우, 환자 소속 요양기관 종별에 따라 산정한다.

라. 동일환자의 동일목적 입원확인을 최초 확인 후 반복시행 하더라도 1개월간 1회에 한하여 산정한다.

마. ‘치료입원확인료’와 ‘치료입원확인 관리료’는 공휴·야간‧소아‧종별가산 등 별도 가산은 적용하지 아니한다.

바. ‘치료입원확인료’ 및 ‘치료입원확인 관리료’는 환자재원 요양기관에서 일괄 청구하며, 관련비용은 요양기관간 상호 정산한다.

3. 급여목록 및 상대가치점수

분류번호	코 드	분 류	점수(점)
치료입원확인		치료입원확인료
	IA901 -IA903	주: 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 따른 법률」제43조제11항 및 법 제44조제6항, 동법 시행규칙 제35조에 의해 부득이하게 같은 정신의료기관에 소속된 정신건강의학과전문의에 의한 입원 확인시에는 소정점수 290.78점으로 산정하며, 「치료입원확인 관리료」는 별도 산정하지 아니한다. (치료입원1), 3개월 연장확인2), 6개월 연장확인3))
	IA911 -IA913	가. 상급종합병원-치료입원1), 3개월 연장확인2), 6개월 연장확인3)	988.37
	IA921 -IA923	나. 종합병원-치료입원1), 3개월 연장확인2), 6개월 연장확인3)	898.03
	IA931 -IA933	다. 병원-치료입원1), 3개월 연장확인2), 6개월 연장확인3)	807.16
	IA941 -IA943	라. 의원-치료입원1), 3개월 연장확인2), 6개월 연장확인3)	726.96
		치료입원확인 관리료
	IA910	가. 상급종합병원	127.76
	IA920	나. 종합병원	107.27
	IA930	다. 병원	85.15
	IA940	라. 의원	64.86

4. 요양급여비용 청구방법

가. 청구원칙

(1) [심사청구서] 시범사업내역(치료입원확인 시범사업 수가 내역)과 비시범사업내역(다른 진료내역)의 심사청구서는 구분 없이 하나의 심사청구서로 작성한다.

(2) [명세서의 구분 및 작성방법] 동일 수진자의 명세서를 합하여 작성

※ 단, 사업시작일(5.30)일 이전 당월요양 개시일 명세서는 ‘치료입원확인료’ 및 ‘치료입원확인 관리료’에 변경일을 기재

※ 의료급여의 경우 정액 명세서에 합하여 작성

(3) [면허종류, 면허번호] ‘치료입원확인료’를 산정하는 경우 치료입원을 확인을 위해 방문한 정신건강의학과전문의 면허종류, 면허번호를 기재한다.

(4) [특정내역 기재] ‘치료입원확인료’를 산정하는 경우 줄번호단위 특정내역구분코드 JS008(위탁진료)에 [의뢰받은 요양기관기호/치료입원확인일]을 기재한다.

(5) 이 지침에서 정하고 있지 않은 사항은 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령」및 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」에 따른다.

나. 명세서 작성요령

항목

세부작성요령

치료입원 확인료

□ (건강보험) “01항 03목 응급 및 회송료 등”란에 기재하며, ‘치료입원확인료’는 면허종류, 면허번호, 특정 내역란에 의뢰받은 요양기관기호/치료입원확인일을 반드시 기재한다.

(예시) 치료입원확인 필요 환자가 발생한 의원에서 종합병원에 치료입원확인을 의뢰한 경우

주) JS008 : ‘치료입원확인 위탁’을 표시하는 특정내역 구분코드

□ (의료급여) 의료급여 정신건강의학과 정액명세서 “X항 01목 의료급여 정신질환 정액수가”란에 기재하며, ‘치료입원확인료’는 면허종류, 면허번호, 특정내역란에 의뢰받은 요양기관기호/치료입원확인일을 반드시 기재한다.

(예시) 치료입원확인 필요 환자가 발생한 의원에서 종합병원에 치료입원확인을 의뢰한 경우

주) JS008 : ‘치료입원확인 위탁’을 표시하는 특정내역 구분코드

줄	항	목	코드 구분	코드	단가	일투	총투		금액	면허 종류	면허 번호
0022	X	01	1	IA921	64,930	1	1		64,930	1	12345
0023	X	01	1	IA940	5,120	1	1		5,120
특정내역기재란
발생단위구분				줄번호	특정내역구분			특정내역
2				0022	JS008			11100010/20170603

줄	항	목	코드 구분	코드	단가	일투	총투		금액	면허 종류	면허 번호
0022	01	03	1	IA921	64,930	1	1		64,930	1	12345
0023	01	03	1	IA940	5,120	1	1		5,120
특정내역기재란
발생단위구분				줄번호	특정내역구분			특정내역
2				0022	JS008			11100010/20170603

다. 특정내역 구분코드 작성요령

구분 코드	특정내역	작성요령 및 기재형식
JS008	위탁진료	◆ 치료입원 확인을 의뢰받은 요양기관기호/치료입원확인일 형태로 기재 ◆ 기재형식 : 9(8)/ccyymmdd

○ 치료입원확인 관리료

(건강보험) “01항 03목 응급 및 회송료 등”란에 기재

(의료급여) 의료급여 정신건강의학과 입원 명세서 “X항 01목 의료급여 정신질환 정액수가”란에 기재

라. 보완청구 및 추가청구

(1) 시범기관에서 요양급여비용(의료급여비용)을 청구하였으나, 건강보험심사평가원에서 심사불능 처리된 건에 대하여는 해당사유를 보완하여 보완 청구한다.

(2) 시범기관이 요양급여비용(의료급여비용)을 지급 받은 명세서중 진료내역의 일부가 당초 청구시 누락된 경우에는 누락된 진료내역만을 추가 청구한다.

Ⅲ		시범기관의 준수사항

1. 현황신고

○ 보건복지부 장관에게 시범사업 참여를 지정받은 기관의 현황 자료는 보건복지부 정신건강정책과에 제출한 신청 및 변경 자료로 갈음하며 건강보험심사평가에 별도 현황신고 하지 않는다.

2. 자료제출 의무

○ 시범사업 기관은 사업 수행에 따라 생성된 자료를 보건복지부가 시범사업에 대한 모니터링, 평가 및 연구과제 수행 등에 필요하여 요청 시 지체 없이 제출하여야 한다.

3. 제재 조치 등

(1) 시범기관은 시범사업 운영지침, 사업계획서 등의 급여 기준을 위반하여 관련 수가를 지급받은 경우에는 그 금액의 전부를 국민건강보험공단(의료급여의 경우 보장기관)에 반환하여야 한다.

(2) 시범기관은 착오, 허위 기타 부당한 방법으로 지급받은 수가에 대해서는 지체없이 공단(의료급여의 경우 보장기관)에 반환하여야 한다.

Ⅳ		시범사업 평가 관련 사항

1. 시범사업 평가

가. 보건복지부 주관 정신건강정책과 주관      ※필요시 외부 용역 의뢰

○ 보건복지부 보험급여과, 기초의료보장과 지원

나. 요양급여비용 청구·지급자료, 진료기록 등을 분석  ※심평원 청구자료 지원

다. 현황 등 파악을 위해 필요시 대상기관에 방문

라. 기타 시범사업 모니터링에 필요한 자료 요청하여 분석

2. 평가 내용

가. ‘치료입원확인료’ 와 ‘치료입원확인 관리료’ 의 청구경향

나. 치료입원확인환자의 입원비용 및 수익 현황

다. 기타 시범사업 모니터링을 위해 필요하다고 판단되는 사항

3. 평가 시기

○ 모니터링은 요양급여비용 청구자료 등을 이용하여 시범사업 종료 후에 실시하는 것을 원칙으로 하되, 필요시에는 시범사업 종료전이라도 할 수 있음.

4. 평가 관련 자료제출

○ 시범기관은 시범사업 평가를 위한 수가 모니터링 및 조사와 관련하여 진료기록부, 진료비 계산서 등 필요한 자료 제출을 요구 받을 때 이를 지체 없이 제출하여야 함.

별첨	시범사업 관련 질의응답

[별첨)질의응답

1.		수가 및 산정방법

Q1		건강보험 및 의료급여환자 모두 시범사업 대상인가요?

❍ 본 사업은 건강보험과 의료급여환자 등이 시범사업 대상입니다

Q2		‘치료입원확인료’는 어떻게 산정하나요?

❍ 보호입원 및 행정입원관련 치료입원 확인을 위하여 방문하는 정신의료기관에 소속된 정신건강의학과 전문의가 방문하여 입원여부 확인 및 권고서를 작성 및 제출한 경우, 방문의사 소속기관 종별에 따라 산정합니다.

❍ 다만, 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 따른 법률」제43조제11항 및 법 제44조제6항, 동법 시행규칙 제35조에 의해 부득이하게 같은 정신의료기관에 소속된 정신건강의학과전문의에 의한 확인시 소정점수 290.78점을 산정합니다.

Q3		‘치료입원확인료’는 어떤 행위를 포함하나요?

❍ ‘치료입원확인료’는 방문의사가 치료입원확인을 위한 방문 및 진료 후 소속 병원 복귀시 이동에 대한 교통비, 환자의 진료와 입원 등 권고서 작성에 관련된 행위 등을 포함하고 있습니다.

Q4		정신질환관련 입원환자 모두에게 산정하나요?

❍ 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 따른 법률」제43조와 제44조에 따라 입원한 환자에게 산정합니다.

Q5		동일 환자의 치료입원확인 횟수 제한은 어떻게 하나요?

❍ 환자의 상태변화 없이 반복적 치료입원확인 등의 경우에는 최초 ‘치료입원확인료’ 산정 후 여러 번 재확인하더라도 1개월간 1회만 산정하게 됩니다.

❍ 다만, 환자상태 변화에 따른 치료입원확인에는 횟수 제한이 없습니다.

Q6		야간이나 공휴일 가산은 어떻게 적용되나요?

❍ ‘치료입원확인료’와 ‘치료입원확인 관리료’는 야간․공휴․소아․ 종별가산 등 수가 외 별도 가산은 산정하지 않습니다.

Q7		의료급여 정신건강의학과 입원 중 치료입원 확인료 및 치료입원확인관리료를 별도 산정할 수 있나요?

❍ 의료급여의 경우 건강보험과 동일 수가코드를 적용하여 별도 산정할 수 있습니다.

※ (청구방법) 의료급여 정신건강의학과 정액명세서 X항 01목에 기재

Q8		정신요양시설에서 법 제43조와 제44조에 의한 입소 확인 시 수가를 산정 할 수 있나요?

❍ 시범사업기간 동안 정신요양시설의 입소 확인은 정신요양시설과 계약된 촉탁의와 방문의사에 의해 각각 이루어지며 수가는 아래와 같이 산정합니다.

❍ 촉탁의에 의한 입소 확인 후 ‘치료입원확인료’는 후 촉탁의 소속 종별에 따라 [건강보험요양급여 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수] 제1편 제2부 제1장 기본진료료 1.진찰료 중 ‘재진진찰료’의 소정점수를 준용하여 산정하며, 청구시 상급종합병원(IA914- IA916), 종합병원(IA924-IA926), 병원(IA934-IA936), 의원(IA944-IA946) 코드를 사용합니다.

※ 5단코드 끝자리 4: 최초입소확인, 5: 3개월연장입소, 6: 6개월연장입소

❍ 방문의사에 의한 입소 확인 후 ‘치료입원확인료’는 방문의사 소속 종별에 따라 상급종합병원(IA917-IA919), 종합병원(IA927-IA929), 병원(IA937- IA939), 의원(IA947-IA949)로 코드를 사용합니다.

※ 5단코드 끝자리 7: 최초입소확인, 8: 3개월연장입소, 9: 6개월연장입소

❍ 정신요양시설 입소 확인에 대한 진료내역은 방문의사 요양기관에서 청구하며, 환자 본인일부부담금은 본 시범사업 지침의 ‘Ⅱ.시범사업 요양급여비용, 나. 급여비용의 본인부담’에 따라 산정하며, 요양시설과 요양기관간 상호 협의에 의해 정산합니다.

Q9		촉탁의와 방문의사가 동일 병원 소속이면 ‘치료입원확인료’ 수가는 어떻게 산정하나요?

❍ 촉탁의와 방문의사가 동일병원인 경우 방문의사의 ‘치료입원확인료’는 290.78점을 산정하며 코드는 ‘IA907~IA909’을 사용합니다.(종별 구분 없음)

※ 5단코드 끝자리 7: 최초입소확인, 8: 3개월연장입소, 9: 6개월연장입소

2.		청구관련

Q10		청구는 어떻게 하나요?

❍ 환자가 재원한 의료기관에서 ‘치료입원확인료’와 ‘치료입원확인 관리료’를 청구 후, 방문의사 요양기관과 상호정산 합니다.

❍ 단, 장기요양시설에 대한 입소확인의 진료내역은 방문의사의 요양기관에서 청구하며, 환자 본인일부부담금은 요양기관간 상호 정산합니다.

Q11		정신요양시설에서 법 제43조와 제44조에 의한 입소 확인 시 청구는 어떻게 하나요?

❍ Q7에 따라 수가를 산정하며, 입원명세서의 MT002(특정기호)에 ‘S004’를 기재하여 청구합니다.

예) 동일 날에 촉탁의가 입소확인 및 의료기관에서 원내 직접조제․투약한 경우

① 입소확인 진료내역: 입원명세서의 ‘MT002(특정기호)’란에 ‘S004’ 기재 후 청구

※ 입(내원)일수: 1, 요양급여일수: 1 기재

② 원내 직접조제․투약 진료내역: 외래명세서의 ‘MT001(상해외인)’란에 ‘J'를 기재하여 청구(기존과 동일하게 청구)

※ 입(내원)일수: 1, 요양급여일수: 투약일수 기재

Q12		정신요양시설 입소 확인 후 촉탁의와 방문의사의 면허번호 기재는 어떻게 하나요?

❍ 방문의사와 촉탁의의 ‘치료입원확인료’에 해당 의사의 면허종류, 면허번호를 기재합니다. (촉탁의 면허번호 기재여부 확인)

3.		현황신고 관련

Q13		보건복지부 장관이 지정하는 정신의료기관은 별도 현황 신고를 해야 하나요?

❍ 의료기관의 최초 현황신고는 기관 지정시 보건복지부에 제출한 서류로 갈음하며, 건강보험 심사평가원에 별도 신고는 실시하지 않습니다.

Q14		기관 변경사항 신고는 어떻게 하나요

❍ 지정받을 시 제출한 내역과 관련하여 변경사항이 있는 경우 보건복지부와 즉시 협의해야 하며, 건강보험심사평가원에 별도 신고는 하지 않습니다.