국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령

2015. 5.

보건복지부

1. 개정이유 및 주요내용

약제의 제조업자 등이 신청한 약제의 판매예정가가 보건복지부장관이 고시하는 약가협상 생략 기준금액보다 높을 경우, 약가협상 생략 기준금액을 상한금액으로 하는 것에 동의하면 국민건강보험공단 이사장과의 약가 협상을 생략할 수 있도록 하는 신속등재절차를 마련하여 환자 치료에 적정을 기하고, 요양급여대상으로 결정된 복합제의 가격산정의 기준이 되었던 품목과 투여경로, 성분, 제형이 동일한 약제가 요양급여 결정신청된 경우에는 복합제 등의 상한금액을 직권으로 조정할 수 있도록 하는 등 약가의 합리적 개선을 위하여 필요한 사항을 규정하는 한편,

요양기관의 계산서ㆍ영수증 부본 및 본인부담금수납대장의 작성ㆍ보존방법을 간소화하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임.

보건복지부령  제316호

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제3조제1항 후단 중 “신청한날”을 “신청한 날”로, “7일(공휴일을 제외한다. 이하 같다)이내”를 “14일 이내”로 한다.

제4조제2항 중 “7일”을 “7일(공휴일을 제외한다. 이하 같다)”로 한다.

제7조제5항 중 “제4항의 규정에 의한”을 “제4항에 따른”으로, “「전자서명법」에 의한 공인전자서명이 기재된 전자문서”를 “「전자문서 및 전자거래 기본법」 제2조제1호에 따른 전자문서”로 한다.

제8조제3항 중 “제2항의 규정에”를 “제2항에도”로, “별표 2 제6호에 해당하는 비급여대상, 규칙 별표 5 제1호사목에 따른 이송처치료 및 같은 호 아목1)에 해당하는 요양급여비용의 본인부담항목”을 “별표 2 제6호에 따른 비급여대상, 규칙 별표 6 제1호사목에 따른 이송처치료 및 같은 호 아목1)에 따른 요양급여비용의 본인부담 항목”으로 한다.

제10조제2항제3호에 아목을 다음과 같이 신설하고, 같은 조 제3항 중 “사유없이”를 “사유 없이”로, “제1항의 규정에”를 “제1항을”로, “당해”를 “해당”으로, “같은 조 제2항”을 “법 제99조제1항”으로 한다.

아. 임상적 유용성, 기술 혁신성 등을 증명할 수 있는 평가 근거 자료

제11조의2제1항제3호 중 “신청가격”을 “판매예정가”로 하고, 같은 항에 제4호를 다음과 같이 신설한다.

4. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약가 협상의 생략을 위한 기준 금액(이하 “약가협상생략기준금액”이라 한다)을 상한금액으로 하는 것에 동의하는 경우 상한금액 협상절차를 생략하여 진행할 수 있다는 내용(임상적 유용성은 있으나 판매예정가가 약가협상생략기준금액 보다 높은 경우만 해당한다)

제11조의2제2항 중 “공단 이사장과의 협상절차 진행에 동의한다는 내용의 통지(제1항제3호에 따라 약제급여평가위원회가 평가한 금액 이하로 협상절차 진행을 원하는 경우만 해당한다)”를 “다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 통지”로 하고, 같은 항에 제1호 및 제2호를 각각 다음과 같이 신설한다.

1. 제1항제3호에 따라 약제급여평가위원회가 평가한 금액 이하를 경제성 있는 가격으로 하여 공단 이사장과의 협상절차를 진행하는 것에 동의한다는 내용의 통지

2. 제1항제4호에 따라 약가협상생략기준금액을 상한금액으로 하여 상한금액 협상절차를 생략하여 진행하는 것에 동의한다는 내용의 통지

제11조의2제3항제2호 중 “신청가격”을 “판매예정가”로 하고, 같은 항에 제3호를 다음과 같이 신설한다.

3. 약가협상생략기준금액을 상한금액으로 하는 것에 동의하는 경우 상한금액 협상절차를 생략할 수 있다는 내용(임상적 유용성은 있으나 판매예정가가 약가협상생략기준금액 보다 높은 경우만 해당한다)

제11조의2제4항제2호 중 “신청가격”을 “판매예정가”로 하고, 같은 항에 제3호를 다음과 같이 신설한다.

3. 약가협상생략기준금액을 상한금액으로 하는 것에 동의하는 경우 상한금액 협상절차를 생략할 수 있다는 내용(임상적 유용성은 있으나 판매예정가가 약가협상생략기준금액 보다 높은 경우만 해당한다)

제11조의2제5항 중 “제3항제2호 또는 제4항제2호”를 “제3항제2호․제3호 또는 제4항제2호․제3호”로, “공단 이사장과의 협상절차 진행에 동의한다는 내용의 통지(제3항제2호 또는 제4항제2호에 따라 약제급여평가위원회가 평가한 금액 이하로 협상절차 진행을 원하는 경우만 해당한다)”를 “다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 통지”로 하고, 같은 항에 제1호 및 제2호를 각각 다음과 같이 신설한다.

1. 제3항제2호 또는 제4항제2호에 따라 약제급여평가위원회가 평가한 금액 이하를 경제성 있는 가격으로 하여 공단 이사장과의 협상절차를 진행하는 것에 동의한다는 내용의 통지

2. 제3항제3호 또는 제4항제3호에 따라 약가협상생략기준금액을 상한금액으로 하여 상한금액 협상절차를 생략하여 진행하는 것에 동의한다는 내용의 통지

제11조의2제6항 단서 중 “제7항제1호 각 목의 어느 하나에 해당하는 약제”를 “제7항제1호가목 또는 나목의 약제”로 하고, 같은 조 제7항제1호 각 목 외의 부분 중 “당해”를 각각 “해당”으로 하며, 같은 호에 다목 및 라목을 각각 다음과 같이 신설한다.

다. 신청인이 제2항제2호 또는 제5항제2호에 따라 약가협상생략기준금액을 상한금액으로 하여 상한금액 협상절차를 생략하는 것에 동의한다는 내용의 통지를 한 약제

라. 신청인의 판매예정가가 약가협상생략기준금액 이하인 약제

제11조의2제7항제2호 중 “제1호 외의 약제”를 “제1호 각 목의 약제”로, “한한다”를 “한정한다”로 하고, 같은 항에 제3호를 다음과 같이 신설한다.

3. 제1호다목이나 라목의 약제로서 제2호에 따라 고시된 약제에 대해서는 제2호에 따라 고시한 후 30일 이내에 공단 이사장에게 해당 약제의 제조업자, 위탁제조판매업자 또는 수입자와 해당 약제의 요양급여비용의 예상 청구금액에 대한 협상을 하도록 명하여야 한다.

제11조의2제8항을 다음과 같이 한다.

⑧ 제7항제1호 또는 제3호에 따라 협상을 명받은 공단 이사장은 60일 이내에 다음 각 호의 구분에 따른 약제의 상한금액안이나 요양급여비용 예상 청구금액안을 해당 약제 제조업자, 위탁제조판매업자 또는 수입자와 협상하고 그 협상결과를 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.

1. 제7항제1호에 따라 협상을 명받은 경우: 약제의 예상 사용량, 요양급여비용의 예상 청구금액, 요양급여의 범위, 보험재정에 미치는 영향, 해당 약제 제조업자․위탁제조판매업자․수입자가 이행할 조건 및 약제급여평가위원회의 평가결과․재평가결과 등을 고려하여 정한 약제의 상한금액안

2. 제7항제3호에 따라 협상을 명받은 경우: 약제의 상한금액, 예상 사용량, 요양급여의 범위, 보험재정에 미치는 영향, 약제급여평가위원회의 평가결과ㆍ재평가결과 등을 고려하여 정한 약제의 요양급여비용 예상 청구금액안

제11조의2제9항제1호 중 “협상이 이루어진 약제”를 “제8항제1호에 따른 협상 결과 합의가 이루어진 약제”로 하고, 같은 항 제2호 중 “협상이 이루어지지 아니한 약제”를 “제8항제1호에 따른 협상 결과 합의가 이루어지지 아니한 약제”로 하며, 같은 항에 제3호를 다음과 같이 신설한다.

3. 제8항제2호에 따른 협상 결과 합의가 이루어지지 아니한 약제의 요양급여비용 예상 청구금액은 약제의 등재일부터 1년 이내의 요양급여비용 청구금액 등을 고려하여 보건복지부장관이 정하는 기준에 따라 산정한다.

제13조제4항제1호 중 “요양급여비용 예상 청구금액”을 “요양급여비용 예상 청구금액(제11조의2제9항제3호에 따라 산정한 요양급여비용 예상 청구금액을 포함한다)”으로 하고, 같은 항 제5호 중 “동일성분․동일제형의”를 “투여경로․성분․제형이 동일한”으로 하며, 같은 항에 제5호의2를 다음과 같이 신설하고, 같은 항 제6호 중 “동일성분ㆍ동일투여경로ㆍ동일제형ㆍ동일함량의 제제 중 최고가 품목을 말한다)과 동일성분ㆍ동일제형ㆍ동일함량의”를 “투여경로ㆍ성분ㆍ제형이 동일한 제제 중 가격산정의 기준이 되었던 품목을 말한다)과 투여경로ㆍ성분ㆍ제형이 동일한”으로 한다.

5의2. 제11조의2에 따라 요양급여대상으로 결정된 복합제(해당 복합제와 조성이 유사한 복합제로서 보건복지부장관이 고시하는 약제도 포함한다)의 가격산정의 기준이 되었던 품목(기준이 되었던 품목이 복합제인 경우에는 해당 복합제를 구성하는 개별 약제를 포함한다)과 투여경로ㆍ성분ㆍ제형이 동일한 약제가 제10조의2에 따라 결정신청된 경우

별지 제6호서식부터 별지 제12호서식까지, 별지 제12호의2서식 및 별지 제16호서식을 각각 별지와 같이 한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

제2조(약가협상생략기준금액에 관한 적용례) 제11조의2의 개정규정은 이 규칙 시행 전에 제10조의2제1항에 따라 요양급여대상 여부의 결정이 신청된 약제로서 건강보험심사평가원장의 평가나 재평가가 완료되지 아니한 약제부터 적용한다.

■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제6호서식]
[ ]외래 [ ]입원 ([ ]퇴원[ ]중간) 진료비 계산서ㆍ영수증
																			5
환자등록번호			환자 성명			진료기간												야간(공휴일)진료
						. . .부터 . . .까지												[ ] 야간 [ ] 공휴일
진료과목			질병군(DRG)번호			병실				환자구분					영수증번호(연월-일련번호)
항목			급여			비급여					금액산정내용
			일부 본인부담		전액 본인부담	선택 진료료			선택진료료 외		⑦ 진료비 총액 (①+②+③+④+⑤)
			본인부담금	공단부담금
기본항목	진 찰 료										⑧ 환자부담 총액 (①-⑥)+③+④+⑤
	입 원 료
	식대										⑨ 이미 납부한 금액
	투약 및 조제료	행위료
		약품비									⑩ 납부할 금액 (⑧-⑨)
	주사료	행위료
		약품비									⑪ 납부한 금액	카드
	마취료											현금영수증
	처치 및 수술료											현금
	검사료											합계
	영상진단료										납부하지 않은 금액 (⑩-⑪)
	방사선치료료										현금영수증( )
	치료재료대										신분확인번호
	재활 및 물리치료료										현금영수증 승인번호
	정신요법료										* 요양기관 임의활용공간
	전혈 및 혈액성분제제료
선택항목	CT 진단료
	MRI 진단료
	PET 진단료
	초음파 진단료
	보철ㆍ교정료
시행령 별표 2 제4호의 요양급여
65세 이상 등 정액
정액수가(요양병원)
포괄수가진료비
합계			①	②	③	④			⑤
상한액 초과금			⑥	-							선택진료 신청						[ ] 유 [ ] 무
요양기관 종류			[ ] 의원급ㆍ보건기관 [ ] 병원급 [ ] 종합병원 [ ] 상급종합병원
사업자등록번호							상호							전화번호
사업장 소재지											대표자					[인]
년 월 일
항목별 설명												일반사항 안내
1. 일부 본인부담: 일반적으로 다음과 같이 본인부담률을 적용하나, 요양기관 지역, 요양기관의 종별, 환자 자격, 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호에 따른 요양급여(선별급여) 여부, 병실종류 등에 따라 달라질 수 있습니다. - 외래 본인부담률: 요양기관 종별에 따라 30% ~ 60%(의료급여는 수급권자 종별 및 의료급여기관 유형 등에 따라 0원 ~ 2500원, 0% ~ 15%) 등 - 입원 본인부담률: 20%(의료급여는 수급권자 종별 및 의료급여기관 유형 등에 따라 0% ~ 10%) 등 ※ 식대: 50%(의료급여는 20%) CTㆍMRIㆍPET: 외래 본인부담률(의료급여는 입원 본인부담률과 동일) 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호에 따른 요양급여(선별급여): 보건복지부장관이 고시(요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준 별표 1)한 항목별 본인부담률 ※ 상급종합병원의 4인실 입원료: 30% 2. 전액 본인부담: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6 또는 「의료급여법 시행규칙」 별표 1의2에 따라 적용되는 항목으로 건강보험(의료급여)에서 금액을 정하고 있으나 진료비 전액을 환자 본인이 부담합니다. 3. 상한액 초과금: 본인부담액 상한제에 따라 같은 의료기관에서 연간 500만원(2015년부터는 「국민건강보험법 시행령」 별표 3 제2호에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고 금액, 환자가 내는 보험료 등에 따라 다를 수 있음) 이상 본인부담금이 발생한 경우 공단이 부담하는 초과분 중 사전 정산하는 금액을 말합니다. ※ 전액본인부담 및 시행령 별표2 제4호에 따른 요양급여(선별급여)의 본인부담금 등은 본인부담상한액 산정시 제외합니다.												1. 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내용은 요양기관에 요구하여 제공받을 수 있습니다. 2. 「국민건강보험법」 제48조 또는 「의료급여법」 제11조의3에 따라 환자가 전액 부담한 비용과 비급여로 부담한 비용의 타당성 여부를 건강보험심사평가원(☏1644-2000, 홈페이지: www.hira.or.kr)에 확인 요청하실 수 있습니다. 3. 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증 공제신청(현금영수증 승인번호가 적힌 경우만 해당합니다)에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 “현금영수증(지출증빙)”은 공제신청에 사용할 수 없습니다. (현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr)
주(註): 진료항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략할 수 있으며, 야간(공휴일)진료 시 진료비가 가산될 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제7호서식]
[ ]외래 [ ]입원 ([ ]퇴원[ ]중간) 진료비 계산서ㆍ영수증
환자등록번호		[ ]			진료기간		. . .부터 . . .까지
환자 성명		[ ]			야간(공휴일)진료		[ ] 야간 [ ] 공휴일
진료과목		[ ]			병실		[ ]
질병군(DRG)번호		[ ]			환자 구분		[ ]
영수증번호(연월-일련번호)		[ ]
항목		급여			비급여		금액산정내용
		일부 본인부담		전액 본인부담	선택 진료료	선택진료료 외	⑦ 진료비 총액 (①+②+③+④+⑤)						[ ]
		본인부담금	공단부담금
[기본사항]							⑧ 환자부담 총액 (①-⑥)+③+④+⑤						[ ]
진 찰 료		[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]
입 원 료		[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	⑨ 이미 납부한 금액						[ ]
식대		[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]
투약 및 조제료	행위료	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	⑩ 납부할 금액 (⑧-⑨)						[ ]
	약품비	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]
주사료	행위료	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	⑪ 납부한 금액	카드					[ ]
	약품비	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]		현금영수증					[ ]
마취료		[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]		현금					[ ]
처치 및 수술료		[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]		합계					[ ]
검사료		[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	납부하지 않은 금액(⑩-⑪)						[ ]
영상진단료		[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	현금영수증( )
방사선치료료		[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	신분확인번호						[ ]
치료재료대		[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	현금영수증 승인번호						[ ]
재활 및 물리치료료		[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	* 요양기관 임의활용공간 [ ] [ ] [ ] [ ]
정신요법료		[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]
전혈 및 혈액성분제제료		[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]
[선택사항]
CT 진단료		[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	선택진료 신청				[ ] 유 [ ] 무
MRI 진단료		[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	요양기관종류				[ ] 의원급ㆍ보건기관 [ ] 병원급 [ ] 종합병원 [ ] 상급종합병원
PET 진단료		[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]
초음파 진단료		[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]
보철ㆍ교정료		[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	사업자등록번호				[ ]
[시행령 별표 2 제4호의 요양급여]							상호
[65세 이상 등 정액]		[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	전화번호				[ ]
[정액수가(요양병원)]		[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	사업장 소재지				[ ]
[포괄수가진료비]		[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	대표자				[ ] [인]
[합 계]		①[ ]	②[ ]	③[ ]	④[ ]	⑤[ ]
[상한액 초과금]		⑥[ ]					년 월 일
항목별 설명									일반사항 안내
1. 일부 본인부담: 일반적으로 다음과 같이 본인부담률을 적용하나, 요양기관 지역, 요양기관의 종별, 환자 자격, 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호에 따른 요양급여(선별급여) 여부, 병실종류 등에 따라 달라질 수 있습니다. - 외래 본인부담률: 요양기관 종별에 따라 30% ~ 60%(의료급여는 수급권자 종별 및 의료급여기관 유형 등에 따라 0원 ~ 2500원, 0% ~ 15%) 등 - 입원 본인부담률: 20%(의료급여는 수급권자 종별 및 의료급여기관 유형 등에 따라 0% ~ 10%) 등 ※ 식대: 50%(의료급여는 20%) CTㆍMRIㆍPET: 외래 본인부담률(의료급여는 입원 본인부담률과 동일) 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호에 따른 요양급여(선별급여): 보건복지부장관이 고시(요 양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준 별표1)한 항목별 본인부담률 ※ 상급종합병원의 4인실 입원료: 30% 2. 전액 본인부담: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6 또는 「의료급여법 시행규칙」 별표 1의2에 따라 적용되는 항목으로 건강보험(의료급여)에서 금액을 정하고 있으나 진료비 전액을 환자 본인이 부담합니다. 3. 상한액 초과금: 본인부담액 상한제에 따라 같은 의료기관에서 연간 500만원(2015년부터는 「국민건강보험법 시행령」 별표 3 제2호에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고 금액, 환자가 내는 보험료 등에 따라 다를 수 있음) 이상 본인부담금이 발생한 경우 공단이 부담하는 초과분 중 사전 정산하는 금액을 말합니다. ※ 전액본인부담 및 시행령 별표2 제4호에 따른 요양급여(선별급여)의 본인부담금 등은 본인부담상한액 산정시 제외합니다.									1. 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내용은 요양기관에 요구하여 제공받을 수 있습니다. 2. 「국민건강보험법」 제48조 또는 「의료급여법」 제11조의3에 따라 환자가 전액 부담한 비용과 비급여로 부담한 비용의 타당성 여부를 건강보험심사평가원(☏1644-2000, 홈페이지: www.hira.or.kr)에 확인 요청하실 수 있습니다. 3. 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증 공제신청(현금영수증 승인번호가 적힌 경우만 해당합니다)에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 “현금영수증(지출증빙)”은 공제신청에 사용할 수 없습니다. (현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr)
주(註): 진료항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략할 수 있으며, 야간(공휴일)진료 시 진료비가 가산될 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 70g/㎡]

■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제8호서식]
[ ]외래 [ ]입원 ([ ]퇴원[ ]중간) 한방진료비 계산서ㆍ영수증
환자등록번호			환자 성명				진료기간										야간(공휴일)진료
							. . .부터 . . .까지										[ ] 야간 [ ] 공휴일
진 료 과 목			병실				환자 구분				영수증 번호(연월-일련번호)
항 목			급여				비급여				금액산정내역
			일부 본인부담		전액 본인부담		선택 진료료		선택진료료 외		⑦ 진료비 총액 (①+②+③+④+⑤)
			본인부담금	공단부담금
기본항목	진 찰 료										⑧ 환자부담 총액 (①-⑥)+③+④+⑤
	입 원 료
	식대										⑨ 이미 납부한 금액
	투약 및 조제료	행위료
		약품비									⑩ 납부할 금액 (⑧-⑨)
	시술 및 처치료
	검 사 료										⑪ 납부한 금액		카드
	치료재료대												현금영수증
													현금
													합계
											납부하지 않은 금액 (⑩-⑪)
선택항목	한방물리요법료										현금영수증( )
	한약(첩약)										신분확인번호
											현금영수증 승인번호
시행령 별표 2 제4호의 요양급여											* 요양기관 임의활용공간
65세 이상 등 정액
합계			①	②	③		④		⑤
상한액 초과금			⑥	―							선택진료 신청							[ ] 유 [ ] 무
요양기관 종류			[ ] 의원급ㆍ보건기관 [ ] 병원급 [ ] 종합병원 [ ] 상급종합병원
사업자등록번호						상 호						전화번호
사업장 소재지										대 표 자						[인]
년 월 일
항목별 설명														일반사항 안내
1. 일부 본인부담: 일반적으로 다음과 같이 본인부담률을 적용하나, 요양기관 지역, 요양기관의 종별, 환자 자격, 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호에 따른 요양급여(선별급여) 여부, 병실종류 등에 따라 달라질 수 있습니다. - 외래 본인부담률: 요양기관 종별에 따라 30% ~ 60%(의료급여는 수급권자 종별 및 의료급여기관 유형 등에 따라 0원 ~ 2500원, 0% ~ 15%) 등 - 입원 본인부담률: 20%(의료급여는 수급권자 종별 및 의료급여기관 유형 등에 따라 0% ~ 10%) 등 ※ 식대: 50%(의료급여는 20%) CTㆍMRIㆍPET: 외래 본인부담률(의료급여는 입원 본인부담률과 동일) 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호에 따른 요양급여(선별급여): 보건복지부장관이 고시(요 양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준 별표1)한 항목별 본인부담률 ※ 상급종합병원의 4인실 입원료: 30% 2. 전액 본인부담: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6 또는 「의료급여법 시행규칙」 별표 1의2에 따라 적용되는 항목으로 건강보험(의료급여)에서 금액을 정하고 있으나 진료비 전액을 환자 본인이 부담합니다. 3. 상한액 초과금: 본인부담액 상한제에 따라 같은 의료기관에서 연간 500만원(2015년부터는 「국민건강보험법 시행령」 별표 3 제2호에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고 금액, 환자가 내는 보험료 등에 따라 다를 수 있음) 이상 본인부담금이 발생한 경우 공단이 부담하는 초과분 중 사전 정산하는 금액을 말합니다. ※ 전액본인부담 및 시행령 별표2 제4호에 따른 요양급여(선별급여)의 본인부담금 등은 본인부담상한액 산정시 제외합니다.														1. 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내용은 요양기관에 요구하여 제공받을 수 있습니다. 2. 「국민건강보험법」 제48조 또는 「의료급여법」 제11조의3에 따라 환자가 전액 부담한 비용과 비급여로 부담한 비용의 타당성 여부를 건강보험심사평가원(☏1644-2000, 홈페이지: www.hira.or.kr)에 확인 요청하실 수 있습니다. 3. 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증 공제신청(현금영수증 승인번호가 적힌 경우만 해당합니다)에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 “현금영수증(지출증빙)”은 공제신청에 사용할 수 없습니다. (현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr)
주(註): 진료항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략할 수 있으며, 야간(공휴일)진료 시 진료비가 가산될 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 70g/㎡]

■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제9호서식]
[ ]외래 [ ]입원 ([ ]퇴원[ ]중간) 한방진료비 계산서ㆍ영수증
환자등록번호			[ ]				진 료 기 간					. . .부터 ∼ . . .까지
환 자 성 명			[ ]				야간(공휴일진료)					[ ] 야간 [ ] 공휴일
진 료 과 목			[ ]				병 실					[ ]
환 자 구 분			[ ]				영수증번호(연월-일련번호)					[ ]
항 목		급여					비급여				금액산정내역
		일부 본인부담			전액 본인부담		선택 진료료		선택진료료 외		⑦ 진료비 총액 (①+②+③+④+⑤)								[ ]
		본인부담금		공단부담금
[기본항목]											⑧ 환자부담 총액 (①-⑥)+③+④+⑤								[ ]
진 찰 료		[ ]		[ ]	[ ]		[ ]		[ ]
입 원 료		[ ]		[ ]	[ ]		[ ]		[ ]		⑨ 이미 납부한 금액								[ ]
식대		[ ]		[ ]	[ ]		[ ]		[ ]
투약 및 조제료	행위료	[ ]		[ ]	[ ]		[ ]		[ ]		⑩ 납부할 금액 (⑧-⑨)								[ ]
	약품비	[ ]		[ ]	[ ]		[ ]		[ ]
시술 및 처치료		[ ]		[ ]	[ ]		[ ]		[ ]		⑪ 납부한 금액			카드					[ ]
검 사 료		[ ]		[ ]	[ ]		[ ]		[ ]					현금영수증					[ ]
치료재료대		[ ]		[ ]	[ ]		[ ]		[ ]					현금					[ ]
[선택항목]														합계					[ ]
한방물리요법료		[ ]		[ ]	[ ]		[ ]		[ ]		납부하지 않은 금액 (⑩-⑪)								[ ]
한약(첩약)		[ ]		[ ]	[ ]		[ ]		[ ]		현금영수증( )
[시행령 별표 2 제4호의 요양급여]
[65세 이상 등 정액]											신분확인번호								[ ]
[합 계]		①[ ]		②[ ]	③[ ]		④[ ]		⑤[ ]		현금영수증 승인번호								[ ]
[상한액 초과금]		⑥[ ]		―
* 요양기관 임의활용공간
선택진료 신청		[ ] 유 [ ] 무
요양기관 종류		[ ] 의원급ㆍ보건기관 [ ] 병원급 [ ] 종합병원 [ ] 상급종합병원
사업자등록번호		[ ]				상 호		[ ]					전화번호					[ ]
사업장 소재지		[ ]								대 표 자						[ ] [인]
년 월 일
항목별 설명														일반사항 안내
1. 일부 본인부담: 일반적으로 다음과 같이 본인부담률을 적용하나, 요양기관 지역, 요양기관의 종별, 환자 자격, 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호에 따른 요양급여(선별급여) 여부, 병실종류 등에 따라 달라질 수 있습니다. - 외래 본인부담률: 요양기관 종별에 따라 30% ~ 60%(의료급여는 수급권자 종별 및 의료급여기관 유형 등에 따라 0원 ~ 2500원, 0% ~ 15%) 등 - 입원 본인부담률: 20%(의료급여는 수급권자 종별 및 의료급여기관 유형 등에 따라 0% ~ 10%) 등 ※ 식대: 50%(의료급여는 20%) CTㆍMRIㆍPET: 외래 본인부담률(의료급여는 입원 본인부담률과 동일) 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호에 따른 요양급여(선별급여): 보건복지부장관이 고시(요 양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준 별표1)한 항목별 본인부담률 ※ 상급종합병원의 4인실 입원료: 30% 2. 전액 본인부담: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6 또는 「의료급여법 시행규칙」 별표 1의2에 따라 적용되는 항목으로 건강보험(의료급여)에서 금액을 정하고 있으나 진료비 전액을 환자 본인이 부담합니다. 3. 상한액 초과금: 본인부담액 상한제에 따라 같은 의료기관에서 연간 500만원(2015년부터는 「국민건강보험법 시행령」 별표 3 제2호에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고 금액, 환자가 내는 보험료 등에 따라 다를 수 있음) 이상 본인부담금이 발생한 경우 공단이 부담하는 초과분 중 사전 정산하는 금액을 말합니다. ※ 전액본인부담 및 시행령 별표2 제4호에 따른 요양급여(선별급여)의 본인부담금 등은 본인부담상한액 산정시 제외합니다.														1. 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내용은 요양기관에 요구하여 제공받을 수 있습니다. 2. 「국민건강보험법」 제48조 또는 「의료급여법」 제11조의3에 따라 환자가 전액 부담한 비용과 비급여로 부담한 비용의 타당성 여부를 건강보험심사평가원(☏1644-2000, 홈페이지: www.hira.or.kr)에 확인 요청하실 수 있습니다. 3. 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증 공제신청(현금영수증 승인번호가 적힌 경우만 해당합니다)에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 “현금영수증(지출증빙)”은 공제신청에 사용할 수 없습니다. (현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr)
주(註): 진료항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략할 수 있으며, 야간(공휴일)진료 시 진료비가 가산될 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 70g/㎡]

■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제10호서식]

약제비 계산서ㆍ영수증

영수증번호(연월-일련번호)
환자 성명	조제일		투약일수					야간(공휴일)조제
								[ ] 야간 [ ] 공휴일
항목	급여										비급여
	일부 본인부담						전액 본인부담
	본인부담금	공단부담금
약품비
조제기본료
복약지도료
조제료
관리료
시행령 별표 2 제4호의 요양급여
65세 이상 등 정액
합계	①	②					③				④
⑤ 약제비 총액 (①+②+③+④)					납부한 금액		카드
							현금영수증
⑥ 환자부담 총액 (⑤-②)							현금
							합계
현금영수증( )							* 요양기관 임의활용공간
신분확인번호
현금영수증 승인번호
처방한 요양기관	[ ] 의원급ㆍ보건기관 [ ] 병원급 [ ] 종합병원 [ ] 상급종합병원
사업자등록번호							상 호
사업장 소재지
전화번호						대 표 자			[인]
년 월 일
항목별 설명				일반사항 안내
1. 일부 본인부담: 일반적으로 본인부담률은 요양기관의 종별에 따라 30% ~ 50% (의료급여 500원)이나, 환자 자격 등에 따라 달라질 수 있습니다. ※ 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호에 따른 일부 본인부담 항목(선별급여)에는 '요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준 별표 1'에서 고시한 본인부담률이 적용됩니다. 2. 전액 본인부담: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6 또는 「의료급여법 시행규칙」 별표 1의2에 따라 적용되는 항목으로 건강보험에서 금액을 정하고 있으나 진료비 전액을 환자 본인이 부담합니다.				1. 야간(공휴일)조제 등 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내용은 요양기관에 요구하여 제공받을 수 있습니다. 2. 「국민건강보험법」 제48조 또는 「의료급여법」 제11조의3에 따라 환자가 전액 부담한 비용과 비급여로 부담한 비용의 타당성 여부를 건강보험심사평가원(☏1644-2000, 홈페이지: www.hira.or.kr)에 확인 요청하실 수 있습니다. 3. 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증 공제신청(현금영수증 승인번호가 적힌 경우만 해당합니다)에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 “현금영수증(지출증빙)”은 공제신청에 사용할 수 없습니다. (현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr)
148mm×210㎜(백상지 80/㎡)

■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제11호서식]

약제비 계산서ㆍ영수증

영수증번호(연월-일련번호)				[ ]
환자 성명	[ ]			투약일수				[ ]
조제일	[ ]			야간(공휴일)조제				[ ] 야간 [ ] 공휴일
항목		급여									비급여
		일부 본인부담					전액 본인부담
		본인부담금	공단부담금
약품비		[ ]	[ ]				[ ]				[ ]
조제기본료		[ ]	[ ]				[ ]				[ ]
복약지도료		[ ]	[ ]				[ ]				[ ]
조제료		[ ]	[ ]				[ ]				[ ]
관리료		[ ]	[ ]				[ ]				[ ]
시행령 별표 2 제4호의 요양급여		[ ]	[ ]				[ ]				[ ]
65세 이상 등 정액		[ ]	[ ]				[ ]				[ ]
합계		①[ ]	②[ ]				③[ ]				④[ ]
⑤ 약제비 총액 (①+②+③+④)		[ ]		납부한 금액			카드				[ ]
							현금영수증				[ ]
⑥ 환자부담 총액 (⑤-②)		[ ]					현금				[ ]
							합계				[ ]
현금영수증( )							* 요양기관 임의활용공간 [ ] [ ]
신분확인번호		[ ]
현금영수증 승인번호		[ ]
처방한 요양기관		[ ] 의원급ㆍ보건기관 [ ] 병원급 [ ] 종합병원 [ ] 상급종합병원(종합전문요양기관)
사업자등록번호		[ ]					상 호			[ ]
사업장 소재지		[ ]
전화번호		[ ]				대 표 자			[ ] [인]
년 월 일
항목별 설명					일반사항 안내
1. 일부 본인부담: 일반적으로 본인부담률은 30% ~ 50%(의료급여 500원)이나, 환자 자격 등에 따라 달라질 수 있습니다. ※ 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호에 따른 일부 본인부담 항목(선별급여)에는 '요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준 별표 1'에서 고시한 본인부담률이 적용됩니다. 2. 전액 본인부담: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6 또는 「의료급여법 시행규칙」 별표 1의2에 따라 적용되는 항목으로 건강보험에서 금액을 정하고 있으나 진료비 전액을 환자 본인이 부담합니다.					1. 야간(공휴일)조제 등 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내용은 요양기관에 요구하여 제공받을 수 있습니다. 2. 「국민건강보험법」 제48조 또는 「의료급여법」 제11조의3에 따라 환자가 전액 부담한 비용과 비급여로 부담한 비용의 타당성 여부를 건강보험심사평가원(☏1644-2000, 홈페이지: www.hira.or.kr)에 확인 요청하실 수 있습니다. 3. 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증 공제신청(현금영수증 승인번호가 적힌 경우만 해당합니다)에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 “현금영수증(지출증빙)”은 공제신청에 사용할 수 없습니다. (현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr)
148mm×210㎜(백상지 80/㎡)

■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제12호서식]

간이 외래 진료비 계산서ㆍ영수증

환자등록번호		환자 성명		진료일			야간(공휴일)진료
							( ) 야간 ( )공휴일
항목		급여						비급여
		일부 본인부담				전액 본인부담
		본인부담금	공단부담금
진찰료
주사료
투약 및 조제료
검사료
처치 및 수술료
기타
시행령 별표 2 제4호의 요양급여
65세 이상 등 정액
합계		①	②			③		④
⑤ 진료비 총액 (①+②+③+④)					납부한 금액	카드
						현금영수증
⑥ 환자부담 총액 (⑤-②)						현금
						합계
* 요양기관 임의활용공간
사업자등록번호						상 호
사업장 소재지
전화번호						대 표 자			[인]
년 월 일
항목설명	1. 일부 본인부담: 일반적으로 본인부담율은 외래 30%, 입원 20%이나, 환자 자격 등에 따라 달라질 수 있습니다. ※ 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호에 따른 일부 본인부담 항목(선별급여)에는 '요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준 별표 1'에서 고시한 본인부담률이 적용됩니다. 2. 전액 본인부담: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6 또는 「의료급여법 시행규칙」 별표 1의2에 따라 적용되는 항목으로 건강보험에서 금액을 정하고 있으나 진료비 전액을 환자 본인이 부담합니다.
일반사항 안내	1. 야간(공휴일)진료 등 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내용은 요양기관에 요구하여 제공받을 수 있습니다. 2. 「국민건강보험법」 제48조 또는 「의료급여법」 제11조의3에 따라 환자가 전액 부담한 비용과 비급여로 부담한 비용의 타당성 여부를 건강보험심사평가원(☏1644-2000, 홈페이지: www.hira.or.kr)에 확인 요청하실 수 있습니다. 3. 계산서ㆍ영수증은「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. 4. 현금영수증란에는 신용카드 단말기 등을 통해 “현금영수증(소득공제)”이 표기된 현금영수증을 발급한 금액만을 적습니다.
주(註): 이 계산서ㆍ영수증은 요양기관 중 종합병원ㆍ병원ㆍ치과병원ㆍ한방병원 및 요양병원을 제외한 요양기관이 외래진료를 한 경우만 수기용으로 사용할 수 있는 간이계산서입니다.
148mm×210㎜(백상지 80/㎡)

■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제12호의2서식]
진료비(약제비) 납입 확인서
환자 성명							주민등록번호
진료ㆍ조제일자 (진료기간)	구분 (입원, 외래)		진료비(약제비) 내역										소득공제 대상액
			총액 (①+②+③+④)	급여					비급여	본인 부담 총액 (②+③+④)			카드		현금 영수증		현금
				일부 본인부담			③ 전액 본인 부담		④ 본인 부담금
				① 공단 부담금		② 본인 부담금
계
소득공제 대상액 총계
요양기관 종류		[ ] 의원급ㆍ보건기관 [ ] 병원급 [ ] 종합병원 [ ] 상급종합병원 [ ] 약국ㆍ한국희귀의약품센터
사업자등록번호					상호						전화번호
사업장 소재지											대표자			[인]
년 월 일
※ 「국민건강보험법」 제48조 또는 「의료급여법」 제11조의3에 따라 환자가 전액 부담한 비용과 비급여로 부담한 비용의 타당성 여부를 건강보험심사평가원(☏1644-2000, 홈페이지: www.hira.or.kr)에 확인 요청하실 수 있습니다. ※ 이 납입확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
알림 : 현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제16호서식]
치료재료 평가 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간	150일
신청인	기관(단체)명
주 소	기관기호 또는 사업자등록번호
성 명	전화번호
허가사항	식품의약품안전처 분류번호
제조(수입) 품목허가(신고)	번호: 연ㆍ월ㆍ일:
제품정보	제품명/모델명	제조국/제조사
동일목적 유사재료 품목명 및 코드	동일목적 유사재료 요양급여대상여부 ［ ］급여 ［ ］비급여
관련 행위	행위명(한글 및 영문): 신의료기술인 경우 가입자에게 최초 사용한 날:
사용목적
주재질(함량)
포장단위 및 규격	포장 단위	최소 단위
판매예정가	포장단위별	최소단위별
연간사용량	국내: (추정량)	국외: (추정량)
비고
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제2항에 따라 위 치료재료에 대한 요양급여대상여부의 결정을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 담당자 성 명: 전화번호: 건강보험심사평가원장 귀하
제출서류 (※ 해당되는 경우만 ［ ］에 표기해 주세요)	1.［ ］제조(수입)품목허가증(신고서) 사본(품목허가를 받거나 품목신고를 한 치료재료만 해당합니다) 2.［ ］판매예정가 산출근거 및 내역에 관한 자료 (［ ］수입신고필증 ［ ］수입부대경비 지출 증빙자료 ［ ］기타 산출근거 등) 3.［ ］비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사목적의 치료재료와의 장점ㆍ단점, 판매가 비교 등을 포함합니다) 4.［ ］국내외의 사용현황에 관한 자료(최초사용년도ㆍ사용기관명 및 사용건수 등을 포함합니다) 5.［ ］구성 및 부품내역에 관한 자료 및 제품설명서	수수료 없음
6.［ ］국내외의 연구논문 등 기타 참고자료	(［ ］해당제품 관련, ［ ］기타)
7.［ ］신의료기술평가대상이 되는 치료재료의 경우에는 신의료기술의 안전성ㆍ유효성 등의 평가결과통보서
8.［ ］임상적 유용성 ［ ］기술 혁신성 평가근거자료
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
작 성 방 법
1. 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다. 2. 구비서류가 제출되지 않은 경우 반려 처리될 수 있습니다. 3. 제출자료가 허위로 확인되는 경우 반려 또는 재평가될 수 있으며, 착오 기재시 처리가 지연될 수 있습니다. 4. 처리기간(150일)에는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제11조제2항 후단 및 제3항부터 제5항까지에 따른 독립적 검토 등에 소요되는 기간은 제외됩니다. 5. 관련 행위란에는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제1항제2호나목의 치료재료에 해당하는 경우 행위명(한글 및 영문)과 가입자등에게 최초로 사용한 날을 기재합니다. 6. 비고란에는 신청인이 치료재료 재평가 결과에 따라 기준금액 이하로 신청하는 경우, 동일품목군내 최저가 이하로 신청하는 경우 또는 신청제품이 비급여로 이미 결정된 제품과 동일목적의 유사재료인 경우에는 해당 내용을 기재합니다. 7. 판매예정가 산출근거 및 내역에 관한 자료의 첨부 시 수입품목의 경우에는 「관세법」 제248조제1항에 따른 신고필증 및 수입과 관련된 부대경비의 지출을 증빙할 수 있는 자료 등을 함께 첨부하여 주시기 바랍니다. 8. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료의 첨부 시 자사 제품과 관련된 자료 여부를 구분하여 주시고, 국외 연구논문을 첨부하는 경우에는 해당 논문의 번역본도 함께 첨부하여 주시기 바랍니다.
처 리 절 차
신 청 인			처 리 기 관
	치료재료평가신청서 작성ㆍ제출		▶	접수 (보건복지부 또는 건강보험심사평가원장)
				▼
				치료재료전문평가위원회 평가 및 보건복지부장관 보고 (접수 후 100일 이내)
				▼
	보건복지부장관 결정ㆍ고시 (접수 후 150일 이내)	◀		건강보험정책심의위원회 심의

현 행	개 정 안
제3조(요양급여의 신청) ① 가입자등이 요양기관에 요양급여를 신청하는 때에는 건강보험증 또는 신분증명서를 제출하여야 한다. 이 경우 가입자등이 요양급여를 신청한날(가입자등이 의식불명 등 자신의 귀책사유 없이 건강보험증 또는 신분증명서를 제시하지 못한 경우에는 가입자등임이 확인된 날로 한다)부터 7일(공휴일을 제외한다. 이하 같다)이내에 건강보험증 또는 신분증명서를 제출하는 경우에는 요양급여를 신청한 때에 건강보험증 또는 신분증명서를 제출한 것으로 본다.	제3조(요양급여의 신청) ① ------------------------------------------------------------------------------. ------------------------- 신청한 날------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 14일 이내-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
② ～ ④ (생 략)	② ～ ④ (현행과 같음)
제4조(급여의 제한여부의 조회 등) ① (생 략)	제4조(급여의 제한여부의 조회 등) ① (현행과 같음)
② 제1항에 따라 조회 요청을 받은 공단은 7일 이내에 급여제한 여부를 결정한 후 요양기관에 별지 제2호의2서식의 급여제한 여부 결정통보서로 회신하여야 하며, 회신을 받은 요양기관은 공단의 결정내용을 요양급여를 개시한 날부터 소급하여 적용하여야 한다.	② ------------------------------- 7일(공휴일을 제외한다. 이하 같다) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
③ ∼ ⑤ (생 략)	③ ∼ ⑤ (현행과 같음)
제7조(요양급여비용 계산서ㆍ영수증의 발급 및 보존) ① ～ ④ (생 략)	제7조(요양급여비용 계산서ㆍ영수증의 발급 및 보존) ① ～ ④ (현행과 같음)
⑤ 제4항의 규정에 의한 계산서ㆍ영수증 부본 및 본인부담금수납대장은 「전자서명법」에 의한 공인전자서명이 기재된 전자문서로 작성ㆍ보존할 수 있다.	⑤ 제4항에 따른 ------------------------------------------- 「전자문서 및 전자거래 기본법」 제2조제1호에 따른 전자문서--------------.
제8조(요양급여의 범위 등) ①․② (생 략)	제8조(요양급여의 범위 등) ①․② (현행과 같음)
③ 보건복지부장관은 제2항의 규정에 불구하고 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 해당 질병군별로 별표 2 제6호에 해당하는 비급여대상, 규칙 별표 5 제1호사목에 따른 이송처치료 및 같은 호 아목1)에 해당하는 요양급여비용의 본인부담항목을 제외한 모든 행위․약제 및 치료재료를 묶어 하나의 포괄적인 행위로 정하여 고시할 수 있다.	③ -------------- 제2항에도 ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 별표 2 제6호에 따른 비급여대상, 규칙 별표 6 제1호사목에 따른 이송처치료 및 같은 호 아목1)에 따른 요양급여비용의 본인부담 항목--------------------------------------------------------------------------------.
④ㆍ⑤ (생 략)	④ㆍ⑤ (현행과 같음)
제10조(신의료기술등의 요양급여 결정신청) ① (생 략)	제10조(신의료기술등의 요양급여 결정신청) ① (현행과 같음)
② 제1항에 따른 결정신청은 그 결정을 신청하려는 자가 다음 각 호의 구분에 따른 평가신청서에 해당 각 목의 서류를 첨부하여 건강보험심사평가원장에게 요양급여대상여부의 평가신청을 함으로써 이를 갈음한다.	② ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
1. (생 략)	1. (현행과 같음)
2. 삭제
3. 제1항제2호가목의 경우(제1항제2호다목에 따른 치료재료를 포함한다): 별지 제16호서식의 치료재료평가신청서	3. ---------------------------------------------------------------------------------------
가. ～ 사. (생 략)	가. ～ 사. (현행과 같음)
<신 설>	아. 임상적 유용성, 기술 혁신성 등을 증명할 수 있는 평가 근거 자료
4. (생 략)	4. (현행과 같음)
③ 보건복지부장관은 요양기관이 정당한 사유없이 신의료기술등에 대하여 제1항의 규정에 위반하여 요양급여대상 여부의 결정을 신청하지 아니하고 가입자등에게 실시 또는 사용한 후 그 비용을 부담시킨 신의료기술등이 요양급여대상으로 확인된 경우에는 법 제98조제1항제1호에 따라 당해 요양기관의 업무정지를 명하거나 같은 조 제2항에 따른 과징금처분을 하여야 한다.	③ ------------------------------- 사유 없이 ----------------- 제1항을 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 해당 -------------------------- 법 제99조제1항----------------------------.
제11조의2(약제에 대한 요양급여의 결정) ① 제10조의2제3항에 따라 약제에 대한 평가를 신청 받은 건강보험심사평가원장은 150일(후단에 따른 급여평가위원회의 평가에 걸린 기간은 제외한다) 이내에 제14항에 따른 약제급여평가위원회(이하 “약제급여평가위원회”라 한다)의 심의를 거쳐 평가하고 평가가 끝난 날부터 15일 이내에 다음 각 호의 사항을 신청인에게 서면 또는 전자문서로 통보하여야 한다. 이 경우 보건복지부장관은 해당 약제를 영 별표 2 제4호에 따라 요양급여대상으로 하려는 때에는 약제급여평가위원회 평가 외에 급여평가위원회의 평가를 거치도록 할 수 있다.	제11조의2(약제에 대한 요양급여의 결정) ① -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
1.ㆍ2. (생 략)	1.ㆍ2. (현행과 같음)
3. 약제급여평가위원회가 평가한 금액 이하를 경제성 있는 가격으로 하여 공단 이사장과의 협상절차를 진행할 수 있다는 내용(임상적 유용성은 있으나 신청가격의 비용효과성을 입증하지 못한 경우만 해당한다)	3. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 판매예정가-----------------------------------------
<신 설>	4. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약가 협상의 생략을 위한 기준 금액(이하 “약가협상생략기준금액”이라 한다)을 상한금액으로 하는 것에 동의하는 경우 상한금액 협상절차를 생략할 수 있다는 내용(임상적 유용성은 있으나 판매예정가가 약가협상생략기준금액 보다 높은 경우만 해당한다)
② 제1항에 따른 통보를 받은 신청인은 통보받은 날부터 30일 이내에 건강보험심사평가원장에게 재평가 또는 독립적 검토를 거친 재평가를 신청하거나 공단 이사장과의 협상절차 진행에 동의한다는 내용의 통지(제1항제3호에 따라 약제급여평가위원회가 평가한 금액 이하로 협상절차 진행을 원하는 경우만 해당한다)를 할 수 있다.	② ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 통지-----------------------------------------------------------------------------------------------------------.
<신 설>	1. 제1항제3호에 따라 약제급여평가위원회가 평가한 금액 이하를 경제성 있는 가격으로 하여 공단 이사장과의 협상절차를 진행하는 것에 동의한다는 내용의 통지
<신 설>	2. 제1항제4호에 따라 약가협상생략기준금액을 상한금액으로 하여 상한금액 협상절차를 생략하여 진행하는 것에 동의한다는 내용의 통지
③ 제2항에 따라 재평가신청을 받은 건강보험심사평가원장은 120일 이내에 약제급여평가위원회의 재심의를 거쳐 재평가하고 재평가가 끝난 날부터 15일 이내에 다음 각 호의 사항을 신청인에게 통보하여야 한다.	③ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
1. (생 략)	1. (현행과 같음)
2. 약제급여평가위원회가 평가한 금액 이하를 경제성 있는 가격으로 하여 공단 이사장과의 협상절차를 진행할 수 있다는 내용(임상적 유용성은 있으나 신청가격의 비용효과성을 입증하지 못한 경우만 해당한다)	2. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 판매예정가--------------------------------------
<신 설>	3. 약가협상생략기준금액을 상한금액으로 하는 것에 동의하는 경우 상한금액 협상절차를 생략할 수 있다는 내용(임상적 유용성은 있으나 판매예정가가 약가협상생략기준금액 보다 높은 경우만 해당한다)
④ 제2항에 따라 독립적 검토를 거친 재평가의 신청을 받은 건강보험심사평가원장은 독립적 검토에 따른 보고서와 신청인의 의견(신청인이 의견을 제출한 경우만 해당한다)을 제출받아 약제급여평가위원회의 재심의를 거쳐 재평가하고 재평가가 끝난 날부터 15일 이내에 다음 각 호의 사항을 신청인에게 통보하여야 한다.	④ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
1. (생 략)	1. (현행과 같음)
2. 약제급여평가위원회가 평가한 금액 이하를 경제성 있는 가격으로 하여 공단 이사장과의 협상절차를 진행할 수 있다는 내용(임상적 유용성은 있으나 신청가격의 비용효과성을 입증하지 못한 경우만 해당한다)	2. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 판매예정가--------------------------------------
<신 설>	3. 약가협상생략기준금액을 상한금액으로 하는 것에 동의하는 경우 상한금액 협상절차를 생략할 수 있다는 내용(임상적 유용성은 있으나 판매예정가가 약가협상생략기준금액 보다 높은 경우만 해당한다)
⑤ 제3항제2호 또는 제4항제2호에 따른 통보를 받은 신청인은 통보받은 날부터 7일 이내에 건강보험심사평가원장에게 공단 이사장과의 협상절차 진행에 동의한다는 내용의 통지(제3항제2호 또는 제4항제2호에 따라 약제급여평가위원회가 평가한 금액 이하로 협상절차 진행을 원하는 경우만 해당한다)를 할 수 있다.	⑤ 제3항제2호․제3호 또는 제4항제2호․제3호------------------------------------------------------- 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 통지-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
<신 설>	1. 제3항제2호 또는 제4항제2호에 따라 약제급여평가위원회가 평가한 금액 이하를 경제성 있는 가격으로 하여 공단 이사장과의 협상절차를 진행하는 것에 동의한다는 내용의 통지
<신 설>	2. 제3항제3호 또는 제4항제3호에 따라 약가협상생략기준금액을 상한금액으로 하여 상한금액 협상절차를 생략하여 진행하는 것에 동의한다는 내용의 통지
⑥ 건강보험심사평가원장은 제1항제1호에 따른 평가결과, 제3항제1호 또는 제4항제1호에 따른 재평가결과 및 제2항 또는 제5항에 따른 통지 사실을 보건복지부장관에게 보고하고 공단 이사장에게 통보하여야 한다. 다만, 요양급여 적정성이 없다고 평가 또는 재평가된 약제(신청인이 제2항 또는 제5항에 따른 통지를 한 약제는 제외한다) 및 제7항제1호 각 목의 어느 하나에 해당하는 약제는 공단 이사장에게 통보하지 아니할 수 있다.	⑥ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. -------------------------------------------------------------------------------------------------- 제7항제1호가목 또는 나목의 약제----------------------------------------------.
⑦ 보건복지부장관은 제6항에 따라 보고받은 사항에 대하여 다음 각 호에 정하는 바에 따라 조치하여야 한다.	⑦ -----------------------------------------------------------------------------------.
1. 제1항제1호에 따른 평가결과나 제3항제1호 또는 제4항제1호에 따른 재평가결과에 따라 요양급여대상으로 하는 것이 적정하다고 평가된 약제(신청인이 제2항 또는 제5항에 따른 통지를 한 약제를 포함한다) 중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 약제를 제외한 약제에 대하여는 지체 없이 공단 이사장에게 당해 약제의 제조업자, 위탁제조판매업자 또는 수입자와 당해 약제의 상한금액에 대한 협상을 하도록 명하여야 한다.	1. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 해당 ----------------------------------------- 해당 ------------------------------------------.
가.ㆍ나. (생 략)	가.ㆍ나. (현행과 같음)
<신 설>	다. 신청인이 제2항제2호 또는 제5항제2호에 따라 약가협상생략기준금액을 상한금액으로 하여 상한금액 협상절차를 생략하는 것에 동의한다는 내용의 통지를 한 약제
<신 설>	라. 신청인의 판매예정가가 약가협상생략기준금액 이하인 약제
2. 제1호 외의 약제에 대하여는 30일 이내에 심의위원회의 심의를 거쳐 요양급여대상 여부와 상한금액(요양급여대상으로 할 경우에 한한다)을 결정하여 고시하여야 한다.	2. 제1호 각 목의 약제------------------------------------------------------------------------------------ 한정한다------------------------.
<신 설>	3. 제1호다목이나 라목의 약제로서 제2호에 따라 고시된 약제에 대해서는 제2호에 따라 고시한 후 30일 이내에 공단 이사장에게 해당 약제의 제조업자, 위탁제조판매업자 또는 수입자와 해당 약제의 요양급여비용의 예상 청구금액에 대한 협상을 하도록 명하여야 한다.
⑧ 제7항제1호에 따라 협상을 명받은 공단 이사장은 60일 이내에 약제의 예상 사용량, 요양급여비용의 예상 청구액, 요양급여의 범위, 보험재정에 미치는 영향, 해당 약제 제조업자ㆍ위탁제조판매업자ㆍ수입자가 이행할 조건 및 약제급여평가위원회의 평가결과ㆍ재평가결과 등을 고려하여 약제의 상한금액안을 정하여 이를 해당 약제 제조업자ㆍ위탁제조판매업자ㆍ수입자와 협상하고 그 협상결과를 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.	⑧ 제7항제1호 또는 제3호에 따라 협상을 명받은 공단 이사장은 60일 이내에 다음 각 호의 구분에 따른 약제의 상한금액안이나 요양급여비용 예상 청구금액안을 해당 약제 제조업자, 위탁제조판매업자 또는 수입자와 협상하고 그 협상결과를 보건복지부장관에게 보고하여야 한다. 1. 제7항제1호에 따라 협상을 명받은 경우: 약제의 예상 사용량, 요양급여비용의 예상 청구금액, 요양급여의 범위, 보험재정에 미치는 영향, 해당 약제 제조업자ㆍ위탁제조판매업자ㆍ수입자가 이행할 조건 및 약제급여평가위원회의 평가결과ㆍ재평가결과 등을 고려하여 정한 약제의 상한금액안 2. 제7항제3호에 따라 협상을 명받은 경우: 약제의 상한금액, 예상 사용량, 요양급여의 범위, 보험재정에 미치는 영향, 약제급여평가위원회의 평가결과ㆍ재평가결과 등을 고려하여 정한 약제의 요양급여비용 예상 청구금액안
⑨ 보건복지부장관은 제8항에 따라 보고받은 사항에 대하여 다음 각 호에 정하는 바에 따라 조치하여야 한다.	⑨ ------------------------------------------------------------------------------------.
1. 협상이 이루어진 약제는 30일 이내에 심의위원회의 심의를 거쳐 요양급여대상여부 및 약제의 상한금액을 결정하여 고시하여야 한다.	1. 제8항제1호에 따른 협상 결과 합의가 이루어진 약제----------------------------------------------------------------.
2. 협상이 이루어지지 아니한 약제 중 환자의 진료에 반드시 필요하다고 인정되는 약제는 협상결과를 보고받은 날부터 60일 이내에 제15항에 따른 약제급여조정위원회(이하 “약제급여조정위원회”라 한다)의 조정을 거친 후 심의위원회의 심의를 거쳐 요양급여대상 여부 및 약제의 상한금액을 결정하여 고시하여야 한다.	2. 제8항제1호에 따른 협상 결과 합의가 이루어지지 아니한 약제 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
<신 설>	3. 제8항제2호에 따른 협상 결과 합의가 이루어지지 아니한 약제의 요양급여비용 예상 청구금액은 약제의 등재일부터 1년 이내의 요양급여비용 청구금액 등을 고려하여 보건복지부장관이 정하는 기준에 따라 산정한다.
⑩ ～ ⑮ (생 략)	⑩ ～ ⑮ (현행과 같음)
제13조(직권결정 및 조정) ① ～ ③ (생 략)	제13조(직권결정 및 조정) ① ～ ③ (현행과 같음)
④ 보건복지부장관은 다음 각 호에 해당하면 이미 고시된 약제의 요양급여대상여부 및 상한금액을 직권으로 조정하여 고시할 수 있다.	④ --------------------------------------------------------------------------------------------------------.
1. 협상 결과 합의된 요양급여비용 예상 청구금액을 초과하여 사용된 경우	1. --------------- 요양급여비용 예상 청구금액(제11조의2제9항제3호에 따라 산정한 요양급여비용 예상 청구금액을 포함한다)----
2. ～ 4. (생 략)	2. ～ 4. (현행과 같음)
5. 제11조의2에 따라 요양급여대상으로 결정된 약제와 동일성분ㆍ동일제형의 약제가 제10조의2에 따라 결정신청된 경우	5. ----------------------------------------- 투여경로ㆍ성분ㆍ제형이 동일한 ----------------------------
<신 설>	5의2. 제11조의2에 따라 요양급여대상으로 결정된 복합제(해당 복합제와 조성이 유사한 복합제로서 보건복지부장관이 고시하는 약제도 포함한다)의 가격산정의 기준이 되었던 품목(기준이 되었던 품목이 복합제인 경우에는 해당 복합제를 구성하는 개별 약제를 포함한다)과 투여경로ㆍ성분ㆍ제형이 동일한 약제가 제10조의2에 따라 결정신청된 경우
6. 제11조의2에 따라 요양급여대상으로 결정된 약제에 대한 개발목표제품(해당 약제의 품목허가를 위한 시험에서 비교대상으로 선택된 제품 중 주 약리작용을 나타내는 성분이 해당 약제와 같은 제품으로서 그 제품과 동일성분ㆍ동일투여경로ㆍ동일제형ㆍ동일함량의 제제 중 최고가 품목을 말한다)과 동일성분ㆍ동일제형ㆍ동일함량의 약제가 제10조의2에 따라 결정신청된 경우	6. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 투여경로ㆍ성분ㆍ제형이 동일한 제제 중 가격산정의 기준이 되었던 품목을 말한다)과 투여경로ㆍ성분ㆍ제형이 동일한 ----------------------------------
7. ～ 14. (생 략)	7. ～ 14. (현행과 같음)
⑤ (생 략)	⑤ (현행과 같음)

신ㆍ구조문대비표