심장 초음파검사 급여화 관련 Q&A

연번 145번~147번(’21.9.1.)

보건복지부 고시 제2021-231호(’21.9.1.시행) 관련

□ 급여대상 및 급여범위

연번

질의

답변

비고

145

’21.9.1.부터 급여 확대되는 초음파검사는?

그간 암환자, 신생아중환자실 환자 등 중증질환자에게만 건강보험 적용되던 심장 초음파검사가 진료의사의 의학적 판단에 따라 심장에 질환이 있거나 의심되어 해부학적 구조 이상을 진단하거나 경과관찰하기 위하여 의사가 직접 시행한 경우 건강보험 적용됨.

<급여확대 초음파검사 코드>

구분		EDI코드
기본 초음파	단순초음파(Ⅰ)	EB401
	단순초음파(Ⅱ)	EB402
진단 초음파	선천성 심질환 경흉부	EB430
	경흉부-단순	EB431
	경흉부-일반	EB432
	경흉부-전문	EB433
	부하-약물부하	EB434
	부하-운동부하	EB435
	태아정밀	EB436
특수 초음파	선천성 심질환 경식도	EB610
	경식도	EB611
	심장내	EB612
제한적 초음파	경흉부-단순	EB431001
	경흉부-일반	EB432001
	경흉부-전문	EB433001
	부하-약물부하	EB434001
	부하-운동부하	EB435001
	태아정밀	EB436001

* 나956 유도초음파는 급여 확대대상 아님.

신설

146

수술 위험도 평가를 위한 심장초음파 검사의 급여 대상 범위

수술 위험도 평가를 위한 심장초음파 검사는 ‘유럽심장학회/유럽마취과학회(ESC/ESA) 지침에 따른 고위험진단명(Revised cardiac risk index)이나 고위험 수술에 해당되는 경우 또는 미국마취과학회 신체상태분류(ASA-PS) 3이상의 환자’ 에게 요양급여하며, 그 이외에는 비급여 대상임. 다만, 의사의 의학적 판단에 따라 전신상태가 현저히 불량하여 심장 질환이 의심되는 경우 급여 적용함.

신설

147

급여기준에 따른 비급여 동의서 확보 시 반드시 진료의사가 서명을 받아야 하는가?

의학적 필요가 불명확한 경우 진료의사는 충분히 설명하고, 보조인력 등이 동의서에 서명을 받을 수 있음.

신설

93

본인 희망에 의하여 건강검진으로 시행한 초음파검사에서 질환이 진단된 경우 급여대상

인가?

진료의사가 질환*이 있거나 의심하여 초음파검사를 시행한 것이 아니고, 환자의 희망에 의하여 시행한 건강검진이므로 비급여임.

* 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장), 하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문),

비뇨기(신장·부신·방광), 남성생식기(전립선·정낭·음경·음낭), 여성생식기, 안구□안와, 흉부,심장

변경

(심장

추가)

119

급여기준에 따른 비급여 동의서 확보도 고시시행일*부터 적용되는가?

* 하복부·비뇨기: ’19.2.1. 진료분

남성생식기  : ’19.9.1. 진료분

여성생식기  : ’20.2.1. 진료분

안구□안와   : ’20.9.1. 진료분

흉부        : ’21.4.1. 진료분

심장        : ’21.9.1. 진료분

진료의사의 설명과 함께 환자의 동의서를 받도록 고시하였으나, 기존 예약환자에 한하여 3개월 간 적용을 유예함.

하복부

(기준)

&

남성, 여성

생식기

(기준)

&

안구

·안와

&

흉부

&

심장

(기준)

□ 산정요건

연번

질의

답변

비고

96

건강보험 급여 확대*에 따른 진단초음파,
제한적 초음파, 단순초음파의 구분

* 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장), 하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문), 비뇨기(신장·부신·방광), 남성생식기(전립선·정낭·음경·음낭), 여성생식기, 안구□안와, 흉부, 심장

진단초음파, 제한적초음파, 단순초음파는 초음파 검사의 범위와 산정요건에 따라 다음과 같이 분류함.

- 다  음 -

구분		해부학적 부위확인	산정요건
			영상	판독 소견서	기타
진단 초음파	해부학적부위	전부 확인	해부학적 부위별 영상 모두 구비	별도 구비	표준 영상항목 시행토록 권고
	제한적	문제되는 부위 위주로 확인	문제되는 부위 위주로 구비	별도 구비	진단초음파 이후 경과관찰
기본초음파	단순 (Ⅰ /Ⅱ)	일부부위 확인	필요시 구비	진료기록부등 검사 결과 기재

변경

(심장

추가)

97

진단초음파*의 판독소견서는 진료기록부에만 기재해도 수가산정 가능한가?

* 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장), 하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문), 비뇨기(신장·부신·방광), 남성생식기(전립선·정낭·음경·음낭), 여성생식기, 안구□안와, 흉부, 심장

제한적초음파를 포함한 진단초음파는 판독소견서를 별도로 작성하고 보관하여야 함.

변경

(심장

추가)

98

장기별 초음파검사의 급여기준*에 명시된 ‘「초음파 검사의

급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우’의 의미

*「상복부 초음파검사의 급여기준」,「하복부, 비뇨기 초음파검사의 급여기준」,「남성생식기 초음파검사의 급여기준」, 「여성생식기 초음파검사의 급여기준」, 「안구·안와 초음파검사의 급여기준」, 「유방·액와부 초음파검사의 급여기준」, 「흉부(흉벽, 흉막, 늑골 등) 초음파검사의 급여기준」, 「심장 초음파검사의 급여기준」

「초음파 검사의 급여기준」에는 검사 실시인력, 산정요건을 별도로 정하고 있지 않음. 기존 급여대상자(암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵질환(잠복결핵감염 제외) 대상자 등**)가 진단초음파 중 복부(나944가~라), 두경부 안(나941가), 흉부(나942) 초음파검사를 산정하는 경우에는 「상복부 초음파검사의 급여기준」,「하복부, 비뇨기 초음파검사의 급여기준」,「남성생식기 초음파검사의 급여기준」,「여성생식기 초음파검사의 급여기준」,「안구□안와 초음파검사의 급여기준」,「유방□액와부 초음파검사의 급여기준」,「흉부(흉벽, 흉막, 늑골 등) 초음파검사의 급여기준」, 「심장 초음파검사의 급여기준」에서 정하는 초음파검사 실시인력***, 산정요건을 따라야 함.

** 「초음파 검사의 급여기준」다.4)에 의거 보조생식술을 위해 초음파를 시행하는 경우도 포함함.

변경

(심장

추가)

□ 산정방법

연번	질의	답변	비고
99	나940 단순초음파 산정방법	(단순초음파(Ⅰ), EB401) 진찰 시 보조 역할을 하는 초음파 ① 수술 또는 시술 후 혈종, 농양 확인 ② 종물 또는 종양 크기 확인 ③ 수술부위 피부 위치 표시 ④ 장기크기 측정 등 (단순초음파(Ⅱ), EB402) ① 분류된 진단초음파의 해부학적 부위 상태를 모두 확인하는 것이 아니라, 일부만을 확인하기 위하여 시행하는 초음파검사 ② 처치·시술 진행 시 보조역할로 시행하는 초음파 - 천자부위 위치확인 - 카테터 삽입부위 위치확인	변경
74	경흉부심초음파 산정방법	나943가 경흉부심초음파는 환자의 상태에 따른 검사난이도를 반영한 수가로 아래와 같이 산정함. 담당 의사가 환자 상태등을 의학적으로 고려하여 ‘전문’에 해당하는 검사를 실시하더라도 ‘단순’ 또는 ‘일반’으로 산정가능하며, ‘일반’에 해당하는 검사를 실시하더라도 ‘단순’으로 산정 가능함. -아 래- (단순) 2D 또는 M-mode 이용한 검사와 좌심실 박출률 측정 (일반) 2D, M-mode, Color Doppler, Spectral Doppler, Tissue Dopper 이용한 검사와 좌심실용적측정, 판막, 심실 기능 검사까지 실시한 경우 (전문) 일반 검사 후 추가적으로 좌심실국소벽운동 평가 또는 스트레인심근기능정밀 평가 또는 삼차원심초음파를 이용한 심실용적 평가 또는 판막 기능의 정량적 평가에 대한 정밀 검사까지 실시한 경우	1차 8번 ↓ 2차 (수가) ↓ 변경
9	선천성 심질환 가산 적용에 해당되는 세부 상병 범위	선천성 심질환에 대한 가산이 적용되는 세부 상병 범주는 다음과 같음. - 다음 - - 순환계통의 선천기형(Q20～Q25) - 대정맥혈관의 선천기형(Q26.0～Q26.6, Q26.8, Q26.9) - 폐순환의 질환(I28) - 아이젠멘거 복합·증후군(I27.8)	1차 (수가)
10	경흉부 미숙아 동맥관 심초음파 실시 시 수가산정	나943가(2) 경흉부 심초음파-일반으로 산정함.	1차 (수가)
11	경흉부 관상동맥 초음파 검사 실시 시 수가산정	나943가(3) 경흉부 심초음파-전문으로 산정함.	1차 (수가)
26	특수초음파의 적용범위	특수초음파는 체내삽입 Probe를 이용하여, 진단 목적으로 검사할 수 있고, 진단 목적과 동시에 시술 중 모니터링 등을 복합적으로 시행 할 수 있음. 따라서, 진단 또는 유도 등의 목적과 상관없이 특수초음파 소정점수로 산정함.	1차 (수가)
27	심장내초음파 카테터의 별도 산정여부	사용된 심장내영상초음파 카테터(3D 포함)는 제2장 검사료 [산정지침](3)(사)에 의거 별도 산정함.	1차 (수가)
106	장기별* 초음파검사를 시행한 진료의사의 의학적 판단에 대한 기재필요 여부 * 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장), 하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문), 비뇨기(신장·부신·방광), 남성생식기(전립선·정낭·음경·음낭), 여성생식기, 안구□안와, 흉부, 심장	진료의사의 의학적 판단 근거는 진료기록부 또는 판독소견서에서 확인되어야 함.	변경 (심장 추가)
102	‘질환*이 의심되어 진단을 위하여 시행한 경우 1회'의 의미 * 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장), 하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문), 비뇨기(신장·부신·방광), 남성생식기(전립선·정낭·음경·음낭), 여성생식기, 안구□안와, 흉부, 심장	진단을 위해 불필요한 반복 검사가 시행되지 않도록 해야 하며, 질환이 의심되는 에피소드당 1회 급여 인정을 의미함.(평생 또는 연간 개념 아님) 동일 부위 동일 상병이라도 증상 변화, 치료 종료 후 재발 등 의학적 판단에 따라 별개 에피소드 가능함. 다만, 30일 이내에는 다른 증상으로 내원하더라도 같은 에피소드로 간주함. *소아심장초음파의 경우(만 19세미만) 예외로 함	변경 (심장 추가)
110	장기별 초음파검사 급여기준*에서 정하는 연 단위 경과관찰자 횟수적용 기준 *「상복부 초음파검사의 급여기준」,「하복부, 비뇨기 초음파검사의 급여기준」,「남성생식기 초음파검사의 급여기준」, 「여성생식기 초음파검사의 급여기준」, 「심장 초음파검사의 급여기준」	회계연도 기준으로 매년 1월 1일부터 12월 31일까지로 함.	상복부 (기준) & 하복부 (기준) & 남성, 여성 생식기 (기준) & 심장 (기준)

□ 청구방법

연번

질의

답변

비고

137

’21.9.1.부터 급여 확대되는  초음파 검사에도 면허종류와 면허번호를 기재하여야 하나?

나943 심장초음파와 나961 심장 특수 초음파 또는 나940 단순초음파 검사에 대하여도 모두 기재함.

신설

124

진단초음파, 제한적초음파 시행 후 판독결과 기재방법

* 하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문), 비뇨기(신장·부신·방광), 남성생식기(전립선·정낭·음경·음낭), 여성생식기, 안구□안와, 흉부, 심장

청구 시 초음파검사 시행 사유*를 포함한 판독결과는 “JX999”에 free text로 기재함

단, 수술 및 시술 후 경과관찰이 필요하여 시행한 경우 “시행한 수술 및 시술 수가코드/ 시술 및 수술 시행일자/ 시행사유를 포함한 판독결과 기재하며, 특정내역 기재방법은 아래와 같음

- 아     래 -

[특정내역 구분코드 JX999 작성요령]

ㆍ(기재형식 및 설명)

구분 코드	구분코드 의미	기재 형식	기재방법
JX999	기타내역	X(700)	수술·시술 행위 수가코드/ 수술·시술 시행일자/ 시행 사유를 포함한 판독결과

ㆍ(기재요령)

구 분	①	②	③	④	⑤
기재 방법	수술·시술 행위 수가코드	/	수술·시술 시행일자	/	시행사유를 포함한 판독결과
주의 사항	(5자리)	반드시 기재	YYYYMMDD	반드시 기재

ㆍ(기재예시)

- 방광전적출술 예정으로 마취통증의학과 협진 결과 ASA-PS 3으로 분류되어 검사한 경우

: //ASA-PS 3으로 수술 위험도 평가를 위해 심장초음파 검사 시행<이하 생략>

변경

(심장

추가)

41

초음파 검사를 산정하는 경우 의사의 면허종류와 면허번호, 시행일자 기재 방법

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령(보건복지부 고시)」에 따라 해당 초음파 검사를 시행한 의사의 면허종류와 면허번호를 기재함.

- 입원명세서의 경우 초음파검사가 2회 이상 발생하는 경우 면허번호를 기재한 순서대로 “초음파검사 시행일자”를 기재함.

예시) 병원에서 초음파를 실시한 경우

진료내역
줄번호	항	목	코드 (분류)	단가	일투	총투	금액	면허종류	면허 번호
0001	09	01	EB431 (심장초음파-경흉부 심초음파-단순)	72,440	1	1	72,440	1 (의사)	12345
0002	09	01	EB431 (심장초음파-경흉부 심초음파-단순-제한적)	36,220	1	1	36,220	1 (의사)	12345

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
2	0001	JT020	20210906
2	0001	JT020	20210913

1차

(청구방법)

유지

42

초음파검사를 산정하는 경우 초음파검사에 기재하는 의사의 면허종류와 면허번호, 시행일자는?

초음파검사를 실제 시행한 의사의 면허번호와 면허종류를 기재하고 특정내역(JT020) "초음파검사 시행일자“에는 실제 시행한 일자를 기재함.

※ 내과에서 초음파검사를 처방하고, 영상의학과에서 시행한 경우, 영상의학과 의사 면허정보 기재

1차

(청구방법)

유지

89

외래 진료시 초음파검사를 시행한 경우 시행일자 기재 방법

입원과 달리 외래 청구는 일자별 청구로 JT020 초음파검사 시행일자를 별도 기재할 필요 없음.

2차

(청구방법)

유지

43

A의사가 초음파검사를 실시 중에 B의사가 초음파검사를 재실시한 경우(1개 초음파 행위에 2명 이상의 의사가 행위한 경우) 면허종류, 면허번호를 기재하는 의사의 기준은?

초음파검사에 영향력이 가장 컸던 의사 1인의 면허종류와 면허번호를 기재함.

1차

(청구방법)

유지

37

단순초음파 산정 시 특정내역 기재방법

단순초음파를 시행한 경우 세부내역을 “JS013"에 기재함.

‣ (기재형식) 해부학적 구분코드/수가코드(5단코드)/구체적 사유

코드	부위	코드	부위
A	뇌	H	남성생식기(전립선·정낭 등)
B	안	I	여성생식기
C	비·부비동	J	근골격
D	경부	K	연부
E	흉부·유방	L	혈관
F	복부(간·담낭·췌장·대장 등)	M	신경(말초신경 등)
G	비뇨기계(신장·부신·방광)	N	기타

1차

(청구방법)

유지