보건복지부 고시 제2013-194호

｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2 제4호에 따라 요양급여 항목 및 본인부담률 결정에 필요한 사항과  ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제11조의3제5항에 따른 급여평가위원회의 평가 기준 및 절차 등 운영에 관하여 필요한 사항을 규정하는  ｢요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준｣ 을 다음과 같이 제정‧고시합니다.

2013년  12월  18일

보건복지부장관

「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」 제정안

제1조(목적) 이 고시는 ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2 제4호에 따른 요양급여 항목 및 본인부담률과 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제11조의3제5항에 따른 급여평가위원회의 평가 기준 및 절차 등 운영에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(다른 고시와의 관계) ｢국민건강보험법 시행령｣(이하 “영”이라 한다) 별표 2 제4호에 따른 요양급여 항목의 적용기준, 방법, 절차 등에 관하여 이 고시에서 특별히 정하지 아니한 사항은 ｢건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣, ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣ 등 관련 고시에 따른다.

제3조(요양급여 항목 및 본인부담률의 결정) ① 영 별표 2 제4호에 따른 요양급여 항목 및 본인부담률은 별표와 같다.

② 제1항에 따른 요양급여 항목 및 본인부담률은 다음 각 호의 구분에 따른 위원회의 평가를 거쳐 보건복지부장관이 정한다. 이 경우 보건복지부장관은 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣(이하 “요양급여기준”이라 한다) 제11조의3에 따른 급여평가위원회(이하 “급여평가위원회”라 한다)의 평가를 거칠 수 있다.

1. 행위, 치료재료 : 요양급여기준 제11조제7항에 따른 행위 및 치료재료별 전문평가위원회(이하 “전문평가위원회”라 한다)

2. 약제(암환자에게 처방․투여되는 약제를 제외한다) : ｢국민건강보험법｣ 제66조에 따른 진료심사평가위원회(이하 “진료심사평가위원회”라 한다)

3. 암환자에게 처방․투여되는 약제 : 요양급여기준 제5조의2에 따른 중증질환심의위원회(이하 “중증질환심의위원회”라 한다)

③ 제2항 각 호의 위원회는 제7조의 평가기준 및 절차를 준용하여 평가한다. 이 경우 각 위원회는 보건복지부장관에게 급여평가위원회의 평가를 거치도록 요청할 수 있다.

④ 제1항에 따른 요양급여 항목을 정함에 있어 상대가치점수, 상한금액 등에 대한 결정 및 조정이 필요한 경우 ｢행위․치료재료 등의 결정 및 조정 기준｣, ｢약제의 결정 및 조정 기준｣ 등 관련 고시에 따른다.

제4조(급여평가위원회의 구성) ① 요양급여기준 제11조의3제3항에 따른 급여평가위원회 위원은 위원장 1명을 포함하여 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중에서 보건복지부장관이 임명 또는 위촉하는 23명으로 구성한다.

1. 의과, 치과, 한의과 또는 약사 관련 학회에서 추천하는 해당 분야의 전문가

2. 학교 또는 연구기관에서 건강보험 관련 분야의 교육 또는 연구에 종사하는 사람

3. 소비자단체에서 추천하는 사람

4. 변호사 자격이 있는 사람

5. 공단 이사장 및 건강보험심사평가원장이 추천하는 건강보험에 관한 전문가

6. 보건복지부 소속 공무원 중 건강보험 분야의 업무를 수행하는 4급 이상 공무원

7. 행위 및 치료재료별 전문평가위원회, 진료심사평가위원회, 중증질환심의위원회, 요양급여기준 제11조의2제14항에 따른 약제급여평가위원회 소속 위원

② 급여평가위원회 위원의 임기는 2년으로 한다. 다만, 각 기관․단체 등의 소속 임․직원으로서 위원이 된 경우와 보건복지부 담당 공무원인 위원의 임기는 각각 그 직의 재임기간으로 한다.

③ 급여평가위원회에는 위원장 1인을 두며, 위원장은 제1항제1호부터 제4호까지의 위원 중에서 호선(互選)한다.

제5조(급여평가위원회의 운영) ① 급여평가위원회의 위원장은 회의를 소집하고 그 의장이 되며, 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없는 때에는 출석위원 중에서 호선된 자가 의장이 된다.

② 급여평가위원회의 회의는 보건복지부장관 또는 위원장이 필요하다고 인정하는 때에 소집한다.

③ 급여평가위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의(開議)하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

④ 급여평가위원회에 간사 1명을 두되, 간사는 보건복지부 소속 공무원 중 해당 실무를 담당하는 5급 이상 공무원이 된다.

⑤ 급여평가위원회에 출석한 위원에 대해서는 예산의 범위에서 수당과 여비를 지급할 수 있다. 다만, 공무원인 위원이 그 소관 업무와 직접적으로 관련되어 위원회에 출석하는 경우에는 그러하지 아니하다.

⑥ 제1항부터 제5항까지에서 규정한 사항 외에 급여평가위원회의 운영에 필요한 사항은 급여평가위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정한다.

제6조(위원의 제척․기피․회피) ① 급여평가위원회의 위원은 자기 또는 자기의 친족이 해당 안건의 당사자이거나 그 밖에 안건을 공정하게 평가할 수 없는 현저한 사유가 있는 경우에는 그 심의에서 제척(除斥)된다.

② 급여평가위원회가 평가하는 안건과 직접적인 이해관계가 있는 자는 위원에게 공정한 평가를 기대하기 어려운 사정이 있는 경우 급여평가위원회에 그 위원의 기피를 신청할 수 있으며, 급여평가위원회는 의결로 이를 결정한다. 이 경우 기피 신청의 대상인 위원은 그 의결에 참여하지 못한다.

③ 급여평가위원회의 위원은 제1항에 따른 제척 사유에 해당하는 경우에는 위원회에 그 사실을 알리고, 스스로 해당 안건의 평가에서 회피(回避)하여야 한다.

제7조(평가기준 및 절차) ① 급여평가위원회는 다음 각 호 기준에 따라 영 별표 2 제4호에 따른 요양급여 항목 해당 여부 및 본인부담률을 평가한다.

1. 대상 항목이 이미 건강보험 요양급여대상으로 등재(이하 “기등재”라 한다)되어 있는 항목과 비교하여 진료과정 및 결과가 개선되었는지 여부 등 임상적 유용성을 평가한다.

2. 임상적 유용성이 있다고 평가된 대상 항목에 대해서는 기등재 된 대체 가능한 요양급여 또는 기존 방법과의 비교를 통하여 비용효과성을 평가한다.

3. 비용효과성이 낮다고 평가된 대상 항목에 대하여는 요양급여 적용에 대한 사회적 요구와 관련 질환에 미치는 위급성 및 중대성 등을 평가한다.

② 급여평가위원회는 정당한 사유가 없는 한 평가요청이 있은 날부터 90일 이내에 제1항에 따른 평가결과를 보건복지부장관에게 알려야 한다.

제8조(주기적 평가에 따른 조정) ① 보건복지부장관은 영 별표 2 제4호에 따른 요양급여 항목으로 고시된 행위‧치료재료 및 약제의 요양급여대상 여부, 본인부담률, 상대가치점수 및 상한금액 등을 주기적으로 평가하여 조정할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 제3조제2항 각 호의 구분에 따른 위원회의 평가를 거쳐 조정 여부를 결정한다.

② 제1항에 따른 평가는 해당 요양급여 항목의 급여 적용일로부터 3년 마다 실시한다. 다만, 보건복지부장관은 평가대상 항목의 일괄 평가 등 평가업무의 효율적인 수행을 위해 필요한 경우 평가시기를 조정할 수 있다

③ 제3조제2항의 각 위원회는 평가대상 항목이 영 별표 2 제4호에 따라 고시된 당시의 임상적 유용성, 비용효과성, 사회적 요구 등에 대한 평가결과와 비교하여 개선되었는지 여부 등을 고려하여 평가를 실시하고 그 결과를 보건복지부장관에게 보고한다.

④ 보건복지부장관은 제3항의 평가결과를 고려하여 영 별표 2 제4호에 따른 요양급여 항목의 요양급여대상 여부, 상대가치점수․상한금액 등을 결정 또는 조정할 경우 ｢행위․ 치료재료 등의 결정 및 조정 기준｣, ｢약제의 결정 및 조정 기준｣에 따라 실시한다.

제9조(관계기관 등에의 협조 요청) ① 보건복지부장관, 급여평가위원회 및 제3조제2항 각 호의 위원회의 위원장은 업무를 수행하기 위하여 필요하면 결정ㆍ조정 신청자, 직권결정ㆍ조정의 관련자 및 관련단체ㆍ학회 등(이하 “이해관계자”라 한다)에게 급여평가위원회에 출석하여 의견을 진술하게 할 수 있다.

② 보건복지부장관, 급여평가위원회 및 제3조 제2항 각 호의 위원회의 위원장은 이해관계자에게 관련자료 요구 및 의견의 제출 등 필요한 협조를 요청할 수 있다.

제10조(재검토기한) 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령훈령 제248호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2016년 12월 17일까지로 한다.

부칙

이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

[별표]

요양급여 항목 및 본인부담률 등(제3조제1항 관련)

1. 행위

분류 번호	코 드	분 류	상대가치점수 또는 금액	본인 부담률

비고 : 본인부담률은 해당 항목의 요양급여비용의 100분의 80 또는 100분의 50 등 100분의 100 미만의 범위에서 보건복지부장관이 정하는 금액을 말한다. 이하 같다.

2. 치료재료

코드	품명	규격	단위	제조회사	재질	수입(판매)업소	상한금액	적용 일자	본인 부담률

3. 약제

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)」에 따른다.