부당청구 예방을 위한 정보제공

입원환자 식대 부당청구 사례

2016. 12.

	건강보험심사평가원 급여조사실

Ⅰ		일반식 가산 부당청구

❍ 보건복지부 고시 ‘입원환자 식대 세부산정기준’에 따라 일반식 가산에서 영양사 가산, 조리사 가산에 필요한 인력 산정 기준은 환자식 제공업무를 주로 담당하는 당해 요양기관에 소속된 인력으로 의원급(보건의료원 포함) 각각 1명, 병원급 이상은 각각 2명 이상인 경우 산정하며, 전일제 영양사 및 조리사로 1주간의 근로시간이 월평균 40시간인 근무자는 1인으로 산정하고 단시간 근무로 1주간의 근로시간이 월평균 32시간(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정하며, 32시간미만 근무자는 산정대상에서 제외함.

< 사 례 >	영양사 가산 부당청구
A병원은 영양사 황○○이 실제로는 2012년 2월부터 2013년 5월까지 주 3일(1일 9시간) 근무하였음에도 상근한 것으로 신고하여 영양사 가산료를 요양급여비용으로 청구함.

< 사 례 >	조리사 가산 부당청구
B병원은 조리사 오○○가 행정원장으로 근무하면서 실제 조리업무는 실시하지 않았으나 2012년 2월부터 2013년 1월까지 조리사 인력으로 산정하여 요양급여비용을 청구함.

< 사 례 >	조리사 가산 부당청구
C병원은 조리사 강○○ 등 6명에 대해서 실제로는 식당운영 위탁업체인 ○○소속 조리사임에도 해당 병원 소속인 것으로 신고하여 조리사 가산금을 요양급여비용으로 청구함.

Ⅱ		직영가산 부당청구

❍ 요양급여비용을 청구할 때에는 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), 의료법 제22조(진료기록부 등) 제1항 등에 의거, 실제 시행한 내역에 따라 정확히 청구하여야 함.

< 사 례 >	직영가산 부당청구
D병원은 위탁업체와 ‘구내식당 관리위임 계약서’를 체결하고 입원환자 급식제공, 직원채용 및 관리감독을 하게 하였음에도 해당 병원이 직접 운영하는 것으로 신고한 후 직영가산을 요양급여비용으로 청구함