장애인 자세보조용구 관련 질의응답

2013. 9.

순   서

1. 급여대상자 및 지급기준 관련

1-1. 자세보조용구 급여대상자는 어떻게 되나요?

1-2. 제품 구입후 공단에 비용청구시 필요한 서류는 무엇인가요?

1-3. 자세보조용구 품목 기준액과 내구연한은 어떻게 되나요?

1-4. 내구연한 내에 재지급 받을 수 있나요?

1-5. 처방전 발행 당시에는 없던 제품이 며칠 뒤 새로 고시된 경우, 구입해도 되나요?

2. 처방전 및 검수확인서 발행 관련

2-1. 어떤 검사를 해야하며, 검사비용은 청구할수 있나요?

2-2. 하지도수근력 검사결과 좌, 우가 다른 경우 어떻게 하나요?

2-3. 18세 미만일 때 검사를 받았으나, 사정이 있어 며칠 뒤에 18세 이상이 되어 처방전을 발급받은 경우, 검사를 추가해야 하나요?

2-4. 시행일(13.10.1) 이전에 받은 검사결과를 근거로 처방전 발행이 가능한가요?

2-5. 처방전 발행시 요양기관에서 추가로 제공할 서류가 있나요?

2-6. 몸통 및 골반지지대를 기본으로 다른 구성품을 모두 처방해야 하나요?

2-7.  자세보조용구 검수확인시 유의할 점은 무엇인가요?

2-8.  처방전을 발행한 의사와 최종검수확인 의사가 같아야 하나요?

2-9.  자세보조용구 관련 서식은 어떻게 구하나요?

순   서

3. 급여대상 품목 및 업소 등록 관련

3-1. 급여대상 대한 품목 등록 절차는 어떻게 되나요?

3-2. 자세보조용구 품질안전검사 수행 시험 기관은 어디에 있나요?

3-3. 자세보조용구 제작·수입업소 등록은 기준은 어떻습니까?

3-4. 자세보조용구 판매업소 등록은 기준과 절차는 어떻습니까?

3-5. 인력 기준에 보조공학사 및 관련학과를 졸업자는 자세보조용구 제작 1년 이상의 경력을 어떻게 증명할수 있나요?

3-6. 업소 등록 시 인력기준에 해당되는 사람은 꼭 필요 하나요?

☎ 문의처 : 보건복지부 129, 국민건강보험공단 1577-1000

1. 급여대상자 등록 및 지급기준 관련

1-1		자세보조용구 급여대상자는 어떻게 되나요?

장애 유형	세부인정기준
	보험급여 대상자	해당검사 및 결과
뇌병변 장애	18세 미만으로 해당검사 및 결과가 1. 또는 3. 에 해당하는 자	1. GMFCS : Ⅳ〜Ⅴ 2. 도수근력검사 : 하지 0-2등급 3. 영상의학적 검사 중 하나 이상 ⓛ Cobb's : 각20도 이상 ② 척추전후만 : 각50도 이상 (전만 또는 후만 중 하나가 50도 이상) ③ Hip migration index : 30% 이상
	18세 이상으로 해당검사 및 결과가 2. 이면서 3. 에 해당하는 자
지체 장애	18세 미만으로 해당검사 및 결과가 2. 또는 3. 에 해당하는 자
	18세 이상으로 해당검사 및 결과가 2. 이면서 3. 에 해당하는 자

A) 뇌병변 또는 지체장애 1, 2급으로 스스로 앉기가 어렵고, 독립적으로 앉은 자세를 유지하지 못하는 자로 아래의 세부인정기준에 해당하는 자입니다.

1-2		제품 구입후 공단에 비용청구시 필요한 서류는 무엇인가요?

A) ① 보장구급여비 지급청구서 1부(시행규칙 별지 제21호서식)

② 보장구 검수확인서 1부(시행규칙 별지 제23호서식)

③ 요양기관 또는 보장구 제조․수입․판매업소에서 발행한 세금계산서 또는 신용카드․현금카드 전표 1부(※ 신용․현금카드 전표는 거래명세서 포함)

진료			보장구 처방			급여결정 신청			급여결정 통보			보장구 구입			검수 확인			급여비 청구			급여비 지급
장애인			의사			장애인			공단			장애인			업체→의사			장애인			공단
적합여부 검사			적합시보장구 처방전발행			보장구처방전 첨부하여 신청			적합시 급여 승인 통보			등록된업소 등록품목 제작			처방내용 등 적합여부판정*			세금계산서 첨부하여 공단청구			지급기준에 맞게 지급

* 의사의 최종 검수확인 전에 반드시 해당 보장구를 제조한 사람의 검수확인을 받아야 합니다.

1-3		자세보조용구 품목 기준액과 내구연한은 어떻게 되나요?

구분	용 도	기준액 (원)	내구 연한
몸통 및 골반지지대	앉은 자세를 유지하기 위하여 척추, 골반 또는 고관절을 고정하는 데 사용	880,000	3년
머리 및 목 지지대	앉은 자세를 유지하기 위하여 가눌 수 없거나 흔들림이 심한 머리를 고정할 필요가 있는 경우에 사용	210,000	3년
팔지지대 및 랩트레이	앉은 자세를 유지하기 위하여 팔을 일정한 자세로 유지하거나 일정한 위치에 고정할 필요가 있는 경우에 사용	170,000	3년
다리 및 발지지대	앉은 자세를 유지하기 위하여 다리를 일정한 자세로 유지하거나 일정한 위치에 고정할 필요가 있는 경우에 사용	240,000	3년

A) 지급기준은 구성품별로 기준액이 별도 적용됩니다. 구입 당시 고시가, 기준금액, 실구입액 중 최저가의 80% 금액을 공단에서 지원합니다.

1-4		내구연한 내에 재지급 받을 수 있나요?

A) 진료담당 전문의가 훼손, 마모 또는 장애인의 성장이나 신체변형 등으로 계속 장착하기 부적절하거나 그밖의 부득이한 사유로 교체하여야 할 필요가 있다고 판단하여 별지 제22호 서식에 따른 처방전을 발행한 경우에는, 내구연한(3년) 이내에도 보험급여를 할 수 있습니다.

1-5		처방전 발행 당시에는 없던 제품이 며칠 뒤 새로 고시된 경우, 구입해도 되나요?

A) 처방전 발행 후, 구입할 당시를 기준으로 급여적용이 되므로 구입 가능합니다. 가격이 조정된 경우에도 구입 당시의 고시가격을 기준으로 급여적용이 됩니다.

2. 처방전 및 검수확인서 발행 관련

2-1		어떤 검사를 해야하며, 검사비용은 청구할수 있나요?

A) 영상의학검사 비용, 하지도수근력 검사 및 GMFCS 비용(신경학적 검사 준용)은 건강보험 요양급여비용으로 청구할 수 있습니다. 다만, 처방전 발급 및 검수확인서 발급 비용은 진찰료에 포함되어 있어 청구할 수 없습니다.

보험급여 적합판정기준	검사 종류 / 분류 번호	검사에 포함될 내용
GMFCS IV-V	신경학적검사(일반) [나610가]	전신적인 신경학적 기능, GMFCS 포함, 앉은 자세의 일반적인 사진 촬영 (핸드폰 카메라 수준) 등
도수근력하지 0-2등급	도수근력 평가(전신) [나661나]	목의 근력도 포함, 전신의 근력
영상의학적검사에서 - Cobb's각 20도 이상 - 척추 전후만각 50도 이상 - Hip migration index 30% 이상	척추 방사선 검사 [다149가], [다151나]	• whole spine AP, lateral (우선 supine에서, 필요시 sitting에서 다시) • 필요시 hip AP & lateral, C－spine AP & lateral이 추가될 수 있음.

2-2		하지도수근력 검사결과 좌, 우가 다른 경우 어떻게 하나요?

A) 낮은 등급으로 판정합니다.

2-3		18세 미만일 때 검사를 받았으나, 사정이 있어 며칠 뒤에 18세 이상이 되어 처방전을 발급받은 경우, 검사를 추가해야 하나요?

A) 검사를 받을 당시의 나이를 기준으로 하므로, 위와 같은 경우는 검사를 추가하지 않아도 됩니다.

2-4		시행일(13.10.1) 이전에 받은 검사결과를 근거로 처방전 발행이 가능한가요?

A) 시행일(13.10.1)기준 6개월 이내 검사결과는 유효한 것으로 인정되어 처방전 발행이 가능합니다.

＊13.4.1일 검사결과부터 유효

2-5		처방전 발행시 요양기관에서 추가로 제공할 서류가 있나요?

A) 요양기관에서는 공단 제출 및 제작 등에 필요한 해당 검사결과지 사본을 병행 발급하여 주셔야 하며, 검사결과지가 별도로 없는 경우 진료 기록부 사본 등을 발급하여 주시면 됩니다. 이때 발급 비용은 별도로 청구할 수 없습니다.

2-6		몸통 및 골반지지대를 기본으로 다른 구성품을 모두 처방해야 하나요?

A) 전문의의 소견에 따라 불필요할 것으로 판단되는 구성품은 체크하지 않고 처방할 수 있습니다.

2-7		자세보조용구 검수확인시 유의할 점은 무엇인가요?

A) 자세보조용구 검수확인은 제작(판매)업체 대표의 확인 후 진료과목 전문의에게 최종 검수확인을 받아야 합니다. 따라서, 요양기관에서는 검수확인서 발급 전, 업체 대표의 확인이 있는지 체크하여 주시기 바라며, 검수확인서 서식 뒷면의 참고표를 참조하시어 작성하여 발급하여 주시기 바랍니다.

2-8		처방전을 발행한 의사와 최종검수확인 의사가 같아야 하나요?

A) 가급적 처방한 병원의 선생님께 검사 결과 등을 참조하여 검수 확인을 받아야 제작이 잘 되었는지, 교정이 필요한 지 확인이 용이하겠지만, 부득이한 경우, 수진자의 상황을 고려하여 다른 의사(재활의학과, 정형외과 전문의)에게 검수 확인서를 발급하실 수 있습니다.

2-9		자세보조용구 관련 서식은 어떻게 구하나요?

A) 건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) > 정보공개 > 서식자료 > 보험급여에 장애인보장구 관련 서식에 있습니다.

3. 급여대상 품목 및 업소 등록 관련

3-1		급여대상 대한 품목 등록 절차는 어떻게 되나요?

A) 제작 · 수입 업소 등록 기준을 만족하는 업체가 품질안전검사 기준에 따라 시험 검사기관의 검사결과 적합 제품 중 공단에 급여평가 신청 제품에 대해 ‘장애인보장구급여평가위원회’ 의 심의를 거쳐 보건복지부장관이 고시합니다.

품질안전 검사신청			안전검사 의뢰			검사 및 결과통보			급여평가 신청			접수 및 확인			심의			복지부장관 보고			고시
제조(수입) 업체			검사 기관			검사 기관			제작(수입) 업체			공단			급여평가 위원회			공단			복지부 장관

3-2		자세보조용구 품질안전검사 수행 시험 기관은 어디에 있나요?

	시험 기관명	소재지
1	(재)부산테크노파크 고령친화산업지원센터 (www.spic.or.kr)	부산
2	한국기계전기전자시험연구원 (www.ktc.re.kr)	경기 군포
3	한국건설생활환경시험연구원 (www.kemti.org)	서울
4	Fiti시험연구원 (www.fiti.re.kr)	서울

A) 시험검사 기간 및 비용 등은 검사기관 별 운영 기준에 따르고, 검사 수행기관은 아래의 표와 같습니다.

3-3		자세보조용구 제작·수입업소 등록은 기준은 어떻습니까?

구분	기준
인력	다음의 어느 하나 이상을 만족할 것 가) 의지보조기기사 또는 작업치료사 1명 이상 나) 관련학과를 졸업하고 자세보조용구 제작 1년 이상의 경력을 가진 자 1명 이상 * 관련학: 재활공학, 의지보조기학, 작업치료학 다) 보조공학사 자격을 취득하고 자세보조용구 제작 1년 이상의 경력을 가진 자 1명 이상
시설	용도별로 구분된 공간을 갖출 것 ＊용도별 구분: 상담실, 작업실 등 제작에 필요한 공간 가) 제작업소(몰딩 또는 모듈러형): 제작 및 수리를 위한 공간을 82㎡ 이상의 공간을 갖출 것 나) 모듈러형 수입업소, 판매업소: 자세보조용구 유통 및 수리를 위한 공간을 49㎡이상 갖출 것

A) 제작·수입 업소의 경우 아래 기준에 해당하는 인력ㆍ시설 등을 갖추어야만 등록 신청 자격에 해당합니다.

3-4		자세보조용구 판매업소 등록은 기준과 절차는 어떻습니까?

A) 판매업소 등록을 위해서는  인력ㆍ시설 등을 갖추어 관할 건강보험 지사에 ‘보장구업소 등록 신청서’와 구비 서류를 제출하여야 합니다.

구비서류로는 사업자등록증 사본, 인력현황표, 자격증 사본(졸업증명서, 4대보험가입증명원은 해당자에 한함),임대차계약서(등기부등본은 해당자에 한함) 사본, 공급계약서(또는 협약서), A/S 위탁여부 확인 서류 등이 필요합니다.

3-5		인력 기준에 보조공학사 및 관련학과를 졸업자는 자세보조용구 제작 1년 이상의 경력을 어떻게 증명할수 있나요?

A) 보조공학사, 관련학과(재활공학, 의료보장구학, 의지보조기학, 작업치료학과 등) 졸업자에 한하여 4대보험 가입증명원을 제출 하시면 됩니다.

3-6		업소 등록 시 인력기준에 해당되는 사람은 꼭 필요 하나요?

A) 제품을 조립하여 판매하고, 취형 상담, 신체 측정, A/S를 하기 위해서 해당 기준이 꼭 필요하다는 전문가, 제조․수입업체, 사용자의 의견을 반영하였습니다.

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제21호서식]
보장구급여비 지급청구서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일				처리기간	7일
본인부담액 경감 대상자	[ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당하는 사람
[ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당하는 사람
① 급여를 받은 사람	성명	주민등록번호
집전화번호	휴대전화번호
장애명	장애등급
② 보장구	명칭	코드
③ 구입일
④ 제품정보	품목관리번호(제품코드번호)	모델명
제조 연월일	제품일련번호
⑤ 구입처	명칭	대표자
사업자등록번호	전화번호
소재지(미등록 업소만 기록)
⑥기준액	⑦ 고시금액 (전동휠체어, 전동스쿠터 자세보조용구)	⑧실구입금액 (⑨+⑩)	⑨ 본인부담액	⑩ 공단 부담금액 (청구금액)
⑪ 수령인	⑫ 금융기관명	⑬ 계좌번호	⑭ 예금주	⑮ 주민등록번호
[ ]가입자 또는 피부양자 [ ]보장구 제조ㆍ판매자
「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제2항ㆍ제4항에 따라 위와 같이 보장구급여비의 지급을 청구합니다.
년 월 일
⑯ 청구인			(서명 또는 인)
주민등록번호
급여를 받은 사람과의 관계		(휴대) 전화번호
국민건강보험공단 이사장 귀하
본인은 공단이 위에 청구한 보장구급여비의 지급 등을 위하여 「사회복지사업법」 제6조의3에 따른 전담기구에 관련 정보[급여비 지급 여부ㆍ품목, 내구연한(耐久年限) 등]를 제공하는 것에 동의합니다.
년 월 일
⑰ 급여를 받은 사람	(서명 또는 인)
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 전동휠체어 및 전동스쿠터에 대하여 보험급여를 받으려는 경우: 별표7제1호다목에 따라 공단에 등록한 보장구 업소에서 발행한 세금계산서 1부 2. 자세보조용구에 대하여 보험급여를 받으려는 경우: 다음의 서류 가.「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제23호서식의 보장구 검수확인서 1부 나. 별표7제1호다목에 따라 공단에 등록한 보장구 업소에서 발행한 세금계산서 1부 3. 그 밖의 보장구에 대하여 보험급여를 받으려는 경우: 다음의 서류 가. 「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제22호서식의 보장구 처방전 및 별지 제23호서식의 보장구 검수확인서 각 1부. 다만, 지팡이ㆍ목발ㆍ흰지팡이 또는 보장구의 소모품에 대한 보험급여를 받으려는 경우나 이미 수동휠체어에 대한 보험급여를 받은 사람이 다시 수동휠체어에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는 첨부하지 않습니다. 나. 요양기관 또는 보장구 제조ㆍ판매자가 발행한 세금계산서 1부 4. 보장구에 대한 보험급여를 받을 수 있는 사람이 자신이 구입한 장애인보장구의 제조ㆍ판매자에게 보장구급여비를 지급할 것을 신청한 경우에는 1.부터 3.까지에 해당하는 서류에 장애인보장구의 제조ㆍ판매자가 다음의 어느 하나에 해당하는 사람임을 증명하는 서류 1부. 다만, 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 7 제1호다목에 따라 공단에 등록한 보장구 업소에서 구입한 경우, 지체장애 및 뇌병변장애에 대한 보행보조를 위하여 지팡이 또는 목발을 구입하였거나 시각장애에 대한 보행보조를 위하여 흰지팡이를 구입한 경우 및 보장구를 제조한 업소에서 해당 보장구의 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지를 구입한 경우에는 첨부하지 않습니다. 가. 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지(義肢)ㆍ보조기 제조ㆍ수리업자 나. 「의료기기법」에 따라 허가받은 수입ㆍ제조ㆍ판매업자 다. 「의료기기법」에 따라 신고한 전동휠체어ㆍ전동스쿠터용 전지(電池)의 수리업자
유의사항
※ 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구의 경우는 공단에 등록된 품목에 대해서만 보험급여를 실시하며, 의지ㆍ보조기, 맞춤형 교정용 신발, 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구의 경우는 공단에 등록된 업소에서 구입했을 때에만 보험급여를 실시하므로 보장구 구입 전 공단 등록 여부를 반드시 확인하시기 바랍니다.
작성 방법
①: 보장구를 받은 사람의 성명을 한글로 적습니다. ②: 구입한 보장구 명칭을 적습니다. ③: 보장구를 구입한 연월일을 적습니다. ④: 구입한 보장구의 품목관리번호, 모델명, 제조 연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ※ 전동휠체어, 전동스쿠터, 보청기, 수동휠체어를 구입한 경우에만 적으며, 전동휠체어, 전동스쿠터의 경우는 제품별 고시목록의 제품코드번호를 기록합니다. (수동휠체어의 경우에는 품목관리번호 항목을 적지 아니합니다.) ⑤: 보장구를 구입한 판매업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호, 소재지를 적습니다. - 보장구 등록업소인 경우에는 소재지를 적지 않아도 됩니다. ⑥: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 7 제2호의 보장구 유형 및 기준액을 "원" 단위로 적습니다. <예시> 자세보조용구 몸통 및 골반지지대/머리 및 목지지대를 동시 장착한 경우 880,000원/210,000원을 각각 기재합니다. ⑦: 보건복지부장관이 별도로 고시한 고시금액을 적습니다(전동휠체어 및 전동스쿠터, 자세보조용구가 해당되며, 고시 시행일 이후부터 적용됩니다). ⑧: 구입한 보장구의 실제 구입가격(세금계산서의 금액)을 적으며, 자세보조용구의 경우 유형 및 실제 구입한 금액을 “원” 단위로 적습니다. ⑨: 구입한 보장구 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다(기준액을 초과하여 구입한 경우 기준액, 고시금액, 실구입가 중 최저가의 20%에 해당하는 금액에, 고시금액 범위에서 기준액 초과분에 해당하는 금액을 합산하여 적습니다). 이 경우 자세보조용구는 처방받아 구입한 구분 항목별로 실제구입가격을 “원” 단위로 적습니다. ⑩: 공단에서 부담할 금액을 적습니다(⑥, ⑦, ⑧중 최저금액의 80%로 기록하며, 경감 대상자는 아래 예시를 참조하여 기록합니다). <예시 1> 전동휠체어(급여기준액 2,090,000원, 고시금액 2,500,000원)를 2,000,000원에 구입한 경우, 청구금액은 기준액, 고시금액, 실구입금액 중 최저금액 2,000,000원의 80%인 1,600,000원을 ⑩ 청구금액란에 적으며, 본인부담액은 최저가 2,000,000원의 20%인 400,000원을 ⑨ 본인부담액란에 적습니다. <예시 2> 전동스쿠터(급여기준액 1,670,000원, 고시금액 2,000,000원)를 2,000,000원에 구입한 경우, 청구금액은 기준액, 고시금액, 실구입금액 중 최저금액 1,670,000원의 80%인 1,336,000원을 ⑩ 청구금액란에 적으며, 본인부담액은 최저가 1,670,000원의 20%인 334,000원과 고시금액 범위에서 기준액 초과액인 330,000원의 합산액인 664,000원을 ⑨ 본인부담액란에 적습니다. <예시 3> 체외용 인공후두(기준액 500,000원)를 550,000원에 구입한 경우, 청구금액은 기준액, 실구입금액의 최저금액인 500,000원의 80%인 400,000원을 ⑩ 청구금액란에 적으며, 본인부담액은 최저금액 500,000원의 20%인 100,000원과 기준액을 초과한 50,000원의 합산액인 150,000원을 ⑨ 본인부담액란에 적습니다. ※ 본인부담액 경감 대상자의 청구금액은「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당하는 사람은 상기 최저 금액의 100%, 같은 목 2)에 해당하는 사람은 위의 최저금액의 85%를 적습니다. ⑪: 보장구급여비를 받을 사람을 선택하여 "✔" 표시를 합니다. ⑫ ∼ ⑮: ⑪의 선택에 따라 보장구급여비를 받을 사람의 인적사항을 정확히 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보장구급여를 받은 사람 - 보장구급여를 받은 사람과 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) - 보장구급여를 받은 사람이 보장구를 구입한 보장구 제조ㆍ판매업소의 대표자 (보장구급여비의 지급을 청구하는 사람이 해당 보장구 제조ㆍ판매업소의 대표자에게 직접 지급하도록 신청하는 경우만 해당합니다) ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 것이어야 합니다. 〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금 등〉 ⑯: 보장구급여를 받은 사람 또는 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)을 적습니다. ⑰: 보장구급여를 받은 사람의 성명을 한글로 적습니다.

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제22호서식]
보장구 처방전
※ 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 바탕색이 어두운 란은 적지 않습니다.	(앞쪽)
□ 장애인 등록 전
①수진자 (진료받은 사람)	건강보험증 번호
성명	주민등록번호
집 전화번호	휴대전화번호
②장애 구분	장애명	장애 상태		장애등급 급
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
중복장애명	장애 상태		장애등급 급
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
③처방 보장구	품목		코드
자세 보조 용구	[ ] 몸통 및 골반 지지대 [ ] 머리 및 목 지지대 [ ] 팔 지지대 및 랩트레이 [ ] 다리 및 발 지지대
④환자상태 및 진료소견(처방의견을 포함하여 구체적으로 적습니다)
⑤ 검사 결과	전동휠체어 또는 전동스쿠터	팔기능	근력검사	( )등급	인지기능	간이 정신진단검사 (MMSE)	( )점
일상생활 동작검사 (바델지수, MBI 이용)	[ ]적합 [ ]부적합	조작능력 평가	[ ]적합 [ ]부적합
심장기능	운동부하검사	( )METs
심폐기능	BODE Index	( )점
형태 분류	[ ]전동휠체어	[ ]등급 B (실내외 겸용) [ ]등급 C (실외용)
[ ]전동스쿠터	[ ]등급 C (실외용)
□18세 미만 자세 보조 용구	하지도수 근력검사	좌 ( )등급 , 우 ( )등급
GMFCS
영상의학 검사	Cobb's ( 도 )
척추 전만 ( 도 )
척추 후만 ( 도 )
Hip migration index ( % )
위와 같이 보장구를 처방합니다.
년 월 일
요양기관 명칭(요양기관 기호)
담당의사 성명			(서명 또는 인)
면허번호
전문과목		전문의 자격번호
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

	(뒤쪽)
유의사항
1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2.「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제3항에 따라 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구의 경우에는 반드시 해당 검사 결과지를 첨부하여야 합니다. 3. 구입한 보장구에 대해서는 위 전문과목의 전문의로부터 반드시 보장구검수 확인서를 받아야 합니다. ※ 지팡이ㆍ목발ㆍ흰지팡이ㆍ전동휠체어ㆍ전동스쿠터 또는 보장구의 소모품에 대한 보험급여를 받으려는 경우나 이미 수동휠체어에 대한 보험급여를 받은 사람이 다시 수동휠체어에 대한 보험급여를 받으려는 경우는 보장구 검수확인서를 받지 아니합니다. 4. 장애인 등록 전 급여 대상 보장구를 처방하려고 할 때에는 「장애인복지법」에 따른 해당 장애에 대한 장애등급을 받을 것으로 예상되는 경우에만 발급하여야 하며, 발급 시 ‘장애인 등록 전’에 체크(☑)해 주십시오. ※ 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구를 보험급여 받으려는 경우에는 해당되지 않으며, 장애인 등록 전에 구입한 보장구(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보장구만 해당합니다)는 「장애인복지법」에 따른 해당 장애인으로 등록한 후에만 보장구급여비 지급을 청구할 수 있습니다.
작성방법
ⓛ 수진자: 실제 급여를 받는 장애인에 대한 인적사항을 기재합니다. ② 장애구분: 보장구별 보험급여 대상에 해당하는 장애유형, 장애상태 및 등급을 기재하며, 장애상태란에는 구체적인 장애부위(다리절단, 다리관절 등)를 적고, 척수손상의 경우 해당란에 "✔" 표시해 주십시오. ※ 중복장애가 있는 경우에는 추가로 기재합니다. ③ 처방보장구: 「국민건강보험법 시행규칙」별표 7 제2호의 보험급여 대상 장애인보장구의 유형별 명칭을 품목란에 기재하며, 자세보조용구의 경우 필요한 품목별로 해당하는 구분항목에 "✔" 표시를 합니다. ④ 환자상태 및 진료소견: 보장구 처방을 위한 장애상태 및 진료소견에 대해 상세하게 기재하며, 보장구 제작 시 주의할 사항 또는 처방품목 상세내역 등에 대한 처방의견을 기록합니다. ⑤ 검사결과: 해당 항목별 검사에 대한 결과를 기재하고, 해당 검사 결과지를 반드시 첨부하여야 합니다.

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제23호서식]
보장구 검수확인서
※ 유의사항을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 적지 않습니다.	(앞쪽)
□ 장애인 등록 전
수진자 (진료받은 사람)	건강보험증 번호
성명	주민등록번호
집전화번호	휴대전화번호
장애 구분	장애명	장애상태		장애등급 급
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
중복장애명	장애상태	장애등급 급
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
보장구	품목	코드
구입일	구입처
구입가격	기타
[ ]의지ㆍ보조기 기사	자격(면허)번호	성명 (서명 또는 인)
[ ]작업치료사
[ ]자세보조용구 제작업소 대표자	업소관리번호
검수확인	(보장구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기록)
위와 같이 보장구 검수를 확인합니다.
년 월 일
요양기관 명칭(요양기관 기호)
담당의사 성명			(서명 또는 인)
면허번호
전문과목		전문의 자격번호
유의사항
1. 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2. 장애인 등록 전에 구입한 보장구(자세보조용구 제외) 검수 시 ‘장애인 등록 전’에 체크(☑)해 주시기 바랍니다. ※ 장애인 등록 전에 구입한 보장구(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보장구만 해당합니다)는 「장애인복지법」에 따른 해당 장애인으로 등록한 후에만 보장구급여비 지급을 청구할 수 있습니다. 3. 의지ㆍ보조기 및 맞춤형 교정용 신발의 경우 담당 의사의 최종 검수확인 전에 반드시 해당 의지ㆍ보조기 및 맞춤형 교정용 신발을 제조ㆍ수리한 의지ㆍ보조기 기사의 검수 확인을 받아야 합니다. 다만, 팔 보조기는 의사의 지도하에 작업치료사가 제조한 경우에 담당 의사의 최종 검수 확인 전에 작업치료사의 검수 확인을 받으면 됩니다. ※ 의지ㆍ보조기 기사(작업치료사를 포함한다)는 본인의 성명과 자격(면허)번호를 적은 후 서명을 하거나 도장을 찍어 주십시오. 4. 자세보조용구의 경우 담당 의사의 최종 검수확인 전에 반드시 해당 보장구를 제조한 사람의 검수확인을 받아야 합니다. 이 경우 검수확인은 제조한 사람이 소속된 보장구 업소의 대표자가 하며 업소 대표자는 본인의 성명을 적은 후 서명을 하거나 도장을 찍습니다.
작성방법
자세보조용구의 경우 뒤쪽의 자세보조용구 검수확인 참고표를 참조하여 검수 확인한 후 해당 내용을 구체적으로 작성합니다.
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

	(뒤쪽)
자세보조용구 검수확인 참고표
1. 자세보조용구가 처방대로 잘 맞는지에 관하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 처방된 몸통 및 골반 지지대, 머리 및 목 지지대, 팔 지지대 및 랩트레이, 다리 및 발 지지대 품목들이 제대로 지급되었는지 나. 쿠션에 몸통 및 골반 부위의 체표 면이 뜨는 부분 없이 잘 적용되는지 다. 머리받침, 팔받침, 발/하퇴받침 등의 장치가 대칭을 유지하며 안정적으로 놓이는지 라. 지지장치(벨트)가 몸통이나 골반, 발 등을 정확한 위치에서 잘 지지하고 있는지 마. 테이블의 높이가 적절한지, 다칠 위험성이 없는지, 표면 재질이나 사이즈가 적절한지 바. 패드가 적절한 위치에서 기능을 수행하고 있는지(특히 대퇴내전방지패드의 크기와 기능)
2. 앉혔을 때 편안한지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 앉혀 놓았을 때 더 보채지 않는지 나. 근 긴장도가 증가되지 않는지 다. 비대칭이 증가되지 않는지 라. 호흡에 미치는 영향이 없는지 마. 머리와 몸통 조절이 용이해져 상지 움직임이 더 활발하게 나타나는지
3. 척추와 골반의 비대칭이나 변형 감소에 도움이 되는지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 견갑부 및 상지: 어깨가 너무 앞으로 기울거나 뒤로 쳐졌는지, 어깨 비대칭이나 탈구 상지 움직임이 어떠한지 나. 척추: 측만변형과 전후만변형의 정도와 부위가 어떠한지, 자세보조용구에 의한 척추 및 등ㆍ허리부위의 지지가 적절한지 다. 골반: 전후 및 좌우 틸트, 좌우회전, 골반 변위, 대퇴 내외전 경직 정도는 어떠한지
4. 머리가 똑바로 잘 놓여있는지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 머리받침이 머리를 편안하게 잘 받쳐주는지 나. 머리의 굴곡-신전, 좌우측 굴곡, 좌우회전을 충분히 조절하고 있는지
5. 상지, 하지 및 몸통의 근 긴장도 조절에 도움이 되는지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 앉혔을 때 근 긴장도의 증가하지 않는지 나. 근 긴장도의 비대칭적인 증가를 보이지 않는지 다. 두경부 및 몸통이 활궁자세를 보이거나 엉덩이가 착석쿠션으로부터 뜨지 않는지
6. 대퇴 내전 또는 외전의 조절이 가능한지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 대퇴의 과내전 또는 가위자세를 적절히 막아주고 있는지 나. 대퇴의 과외전으로 의자 밖으로 다리가 빠져나가지 않는지
7. 고관절, 슬관절, 족관절의 강직 또는 변형의 조절이 가능한지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 발받침에 발이 잘 놓여있는지 나. 무릎의 자세는 안정되어 있는지 다. 발목의 첨족 변형 및 내외반 변형은 어떠한지 라. 하지의 움직임은 어떠한지

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제24호서식]
보장구급여 신청서
※ 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구 품목 신청에 한정하며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일				처리기간	7일
급여를 받을 사람	주민등록번호	주소
성명
신청 보장구명
「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제3항에 따라 위와 같이 보장구급여를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
급여를 받을 사람과의 관계
전화번호
국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부서류	「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제22호서식의 보장구 처방전 1부	수수료 없음
처리 절차
	신청서 작성	□	접수 및 확인	□	신청서 처리	□	보장구급여 지급	□	수령
	신청인		국민건강보험공단	국민건강보험공단	국민건강보험공단		신청인
보장구 급여 대상 여부 결정통보서
「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제4항에 따라 아래와 같이 결정 통보합니다.
년 월 일
국민건강보험공단 이사장	(인)
결정사항	1. 급여대상에 해당함 2. 급여대상에 해당하지 않음
급여대상에 해당하지 않는 사유
급여대상 보장구 품목
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]