의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정

1. 개정이유

의료급여 수급권자의 의료비 부담을 완화하기 위해「의료급여법 시행령」별표1 제2호하목 및 거목이 각각 신설되는 등 개정됨에 따라 동시행령에서 위임된 사항을 규정하고, 한방병원의 의료급여비용 청구처 변경사항 등을 반영하려는 것임.

2. 주요내용

○ 노인 틀니, 치매질환 및 6세 이상 15세 이하 아동 입원진료에 대한 본인부담률 변경 등에 따른 의료급여비용 청구방법 및 명세서서식 작성요령을 규정(별표 1)

○ 한방병원의 급여비용 청구처 변경사항 등 반영(별표 1)

3. 참고사항

가. 관계법령 : 「의료급여법 시행령」제13조제1항관련 별표 1

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 해당 없음

라. 기    타 : 신․구조문대비표

보건복지부 고시 제2017-181호

「의료급여법」제7조제2항, 같은 법 시행령 제13조제1항, 같은 법 시행규칙 제20조 및 제21조에 따른 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시 제2017-85호, 2017.6.1.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2017년 10월 1일

보건복지부장관

「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 일부개정

의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제17조의10을 다음과 같이 신설한다.

제17조의10(난임진료에 대한 의료급여) 난임진료에 대한 의료급여의 적용기준 및 방법은 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따르며, 급여비용의 부담은 영 제13조제1항 별표 1과 같다.

[별표1] 의료급여비용 청구방법 및 심사청구서·명세서서식 작성요령의 제2장 (4)[청구처〕②중 “상급종합병원 및 한방병원의”를 “상급종합병원의”로 하고, “종합병원, 병원, 치과병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건기관, 조산원, 약국 및 한국희귀의약품센터의”를 “종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건기관, 조산원, 약국 및 한국희귀․필수의약품센터의”로 하고, <표1>을 다음과 같이 한다.

<표1> 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 보건기관, 조산원, 약국 및 한국희귀․필수의약품센터의 소재지역권별 청구처

지 역	청 구 처
서울	건강보험심사평가원 서울지원
부산, 제주	건강보험심사평가원 부산지원
대구, 경북	건강보험심사평가원 대구지원
광주, 전남	건강보험심사평가원 광주지원
대전, 충북, 충남, 세종	건강보험심사평가원 대전지원
경기남부	건강보험심사평가원 수원지원
울산, 경남	건강보험심사평가원 창원지원
경기북부, 강원	건강보험심사평가원 의정부지원
전북	건강보험심사평가원 전주지원
인천	건강보험심사평가원 인천지원

주1) 치과대학부속 치과병원은 심사평가원 본원으로 청구함.

같은 장 (7) [기타 사항] 중 <표2>를 다음과 같이 한다.

상급종합병원 치과대학부속치과병원	청구서 및 명세서
		심사평가원 본원
종 합 병 원 병 원 치 과 병 원 한 방 병 원 의 원 치 과 의 원 한 의 원 보 건 기 관 약국 및 한국희귀․필수의약품센터	청구서 및 명세서
		심사평가원 지원

별표1 제4장 제1호(7)〔특정기호〕중 “20의 특정기호를 기재한다.”를 “20의 특정기호를 기재하고, 보건복지부장관이 고시하는 뇌사자(공여자)장기이식에 대한 진료의 경우 일련번호 21의 특정기호를 기재하고, 영 [별표1] 제2호 하목에 해당하는 치매질환 진료를 받은 경우에는 일련번호 22～23의 특정기호를 기재하고, 영 [별표1] 제2호 거목에 해당하는 6세 이상 15세 이하 아동에 대한 입원진료의 경우에는 일련번호 24의 특정기호를 기재하고, 보건복지부 장관이 정하는 난임진료를 하는 경우 일련번호 25의 특정기호를 기재한다.”로 하고, 표를 다음과 같이 한다.

일련번호	대 상	특정기호
1	인공신장투석 받는 당일 외래진료	V001
2	계속적 복막관류술 실시 또는 복막관류액 수령 당일 외래진료	V003
3	대사장애환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일 외래진료	V117
4	혈우병치료목적으로 항응고인자･동결침전제제 투여 및 기타 혈우병 치료를 받은 당일 외래진료	V009
5	암환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일의 외래진료	V027
6	근육병환자에게 자율신경계 또는 면역억제제 투여를 받은 당일외래진료	V012
7	신장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V005
8	간 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V013
9	췌장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V014
10	심장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V015
11	폐 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V277
12	소장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V278
13	인체면역결핍바이러스질환자가 해당 상병(B20-B24)으로 의료급여를 받은 당일 외래진료	V103
14	자연분만	F001
15	6세 미만 아동의 입원진료(2017.9.30.이전진료)	F004
	6세 미만 아동의 입원진료(2017.10.1.이후진료)	F019
16	고위험 임신부 진료	F011
17	제왕절개 분만 입원진료	F013
18	임신부 외래진료	F015
19	조산아 및 저체중 출생아 외래진료	F016
20	정신질환자가 조현병(F20~29)으로 관련 진료를 받은 당일 외래진료	V161
21	장기 등 기증자의 장기등 적출에 대한 급여비용	F017
22	본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 별표4 구분8의 치매질환의 입원진료 및 외래진료	V800
23	본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 별표4 구분9의 치매질환의 입원진료 및 외래진료	V810
24	6세 이상 15세 이하 아동의 입원진료	F020
25	보건복지부 장관이 정하는 난임진료	F021

같은 장 제1호(8)〔본인부담구분〕“일련번호 29의 본인부담구분 코드를 기재하고,”를 “일련번호 29의 본인부담구분 코드를 기재하고, 영 별표1 제2호 하목의 치매질환으로 진료받은 경우에는 일련번호 30의 본인부담코드를 기재하고,”로 하고, 표에 다음사항을 추가한다

구분	대 상	본인부담 구분코드
30	⌜본인일부부담금 산정특례에 관한 기준⌟ 별표4 구분8과 구분9에 해당하는 치매질환으로 진료를 받은 당일 외래진료	B013

.

같은 장 제1호(13)〔등록번호〕를 다음과 같이 한다.

(13)〔등록번호〕의료급여수가기준 제17조의2제5항에 따른 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자를 제외한 중증질환자, 희귀난치성질환자 또는 결핵질환자를 진료한 경우, 제17조의3제2항과 제5항에 따라 틀니 및 치과임플란트에 대한 의료급여를 시행한 경우(틀니의 유상 유지관리 기간은 제외), 제17조의8제2항에 따른 등록 조산아, 저체중출생아를 진료한 경우에는 등록번호를 기재한다.

같은 장 제2호나목(10)〔CT, MRI 및 PET〕2. 중 “(중증질환자의 경우 급여비용 전액을 기금에서 부담)”을 “(중증질환자의 경우 본인부담 ‘0’, 치매질환의 경우 5%)”로 하고, “의료급여비용의 15%”를 “의료급여비용의 15%(등록 조산아 및 저체중 출생아, 임신부 및 치매질환의 경우  5%)”로 한다.

같은 장 제2호나목(18)[장애인의료비] ① 중 “(임신부, 등록 조산아, 저체중 출생아, 조현병의 경우 5%, 그 외 정신질환의 경우 10%)”를 “(임신부, 등록 조산아 및 저체중 출생아, 치매질환 및 조현병의 경우 5%, 그 외 정신질환 및 항정신병 장기지속형주사제의 경우 10%)”로 하고, “(중증질환자, 제왕절개분만의 경우 본인부담 ‘0’, 고위험임신부 진료의 경우 본인부담 ‘5%’)”를 “(중증질환자, 제왕절개분만의 경우 본인부담 ‘0’, 고위험 임신부 및 치매질환 진료의 경우 본인부담 ‘5%’, 6세 이상 15세 이하 아동 입원진료의 경우 본인부담 ‘3%’)”로 한다.

같은 장 제3호나목(4)[장애인의료비] ① 중 “(임신부, 등록 조산아, 저체중 출생아, 조현병의 경우 5%, 그 외 정신질환의 경우 10%)”를 “(임신부, 등록 조산아, 저체중 출생아, 치매질환 및 조현병의 경우 5%, 그 외 정신질환 및 항정신병 장기지속형주사제의 경우 10%)”로 하고, “(중증질환자의 경우 급여비용 전액을 기금에서 부담하므로 ‘0’, 고위험 임신부 진료의 경우 ‘5%’)”를 “(중증질환자의 경우 급여비용 전액을 기금에서 부담하므로 ‘0’, 고위험 임신부 및 치매질환 진료의 경우 본인부담 ‘5%’, 6세 이상 15세  이하 아동 입원진료의 경우 본인부담 ‘3%’)”로 한다.

별표1 제5장 나목(3)[1종수급권자 노인틀니 및 치과임플란트] 중 “틀니 및 치과임플란트에 대한 의료급여를 실시한 경우 본인일부부담금은 의료급여비용총액1의 20%를 산정하되,”를 “틀니에 대한 의료급여를 실시한 경우 본인일부부담금은 의료급여비용총액1의 5%를 산정하고, 치과임플란트에 대한 의료급여를 실시한 경우 본인일부부담금은 의료급여비용총액1의 20%를 산정하되,”로 한다.

같은 장 나목(4)[2종수급권자 입원진료]① 중 “(중증질환자, 제왕절개분만의 경우 100분의 0, 고위험 임신부 진료의 경우 본인부담 100분의5)”를 “(중증질환자, 제왕절개분만의 경우 100분의 0, 고위험 임신부 진료 및 치매질환 진료의 경우 본인부담 100분의5, 6세 이상 15세 이하 아동 진료의 경우 본인부담 100분의3)”으로 하고, ② 중 “(중증질환자, 제왕절개분만의 경우 본인부담 ‘0’, 고위험 임신부 진료의 경우 본인부담 ‘5%’)”를 “(중증질환자, 제왕절개분만의 경우 본인부담 ‘0’, 고위험 임신부 진료 및 치매질환의 경우 본인부담 ‘5%’, 6세 이상 15세 이하 아동 진료의 경우 본인부담 ‘3%’)”로 한다.

같은 장 나목(5)〔2종수급권자 외래진료〕③ 및 ④ 중 “(임신부, 등록 조산아, 저체중 출생아, 조현병의 경우 5%, 그 외 정신질환의 경우 10%)”를 “(임신부, 등록 조산아, 저체중 출생아, 치매질환, 조현병의 경우 5%, 그 외 정신질환의 경우 10%)”로 각각 하고, ⑤ 중 “(임신부, 등록 조산아 및 저체중 출생아의 경우 5%)”를 “(임신부, 등록 조산아 및 저체중 출생아, 치매질환의 경우 5%)”로 각각 한다.

같은 장 나목(6)〔2종수급권자 노인틀니 및 치과임플란트〕중 “틀니 및 치과임플란트에 대한 의료급여를 실시한 경우 본인일부부담금은 의료급여비용총액1의 30%를 산정하되,”를 “틀니에 대한 의료급여를 실시한 경우 본인일부부담금은 의료급여비용총액1의 15%를 산정하고, 치과임플란트에 대한 의료급여를 실시한 경우 본인일부부담금은 의료급여비용총액1의 30%를 산정하되,”로 한다.

부      칙

이 고시는 2017년 10월 1일부터 시행한다. 다만, 노인틀니 관련 개정규정은 2017년 11월 1일 이후 실시한 의료급여부터 적용한다.

신ㆍ구조문대비표

현 행	개 정 안
<신 설>	제17조의10(난임진료에 대한 의료급여) 난임진료에 대한 의료급여의 적용기준 및 방법은 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따르며, 급여비용의 부담은 영 제13조제1항 별표 1과 같다.