당뇨 소모성재료 요양비 청구 방법 개선 계획

2016. 8.

급여관리실

(발 췌)

배 경

‘14-‘18 건강보험 중기 보장성 강화 계획에 의거 ‘요양비 확대적용‘ 으로 청구건수 급증 → 민원불편 및 업무부담 가중

(단위 : 건, 백만원)

구분	2015.1.~ 7월		2016.1.~ 7월		증가(배)
	건수	금액	건수	금액	건수	금액
요양비	72,602	12,992	249,848	28,940	3.4	2.2
당뇨	10,542	892	172,450	11,663	16.4	13.1

	< 요양비 적용 확대 내용 >
‣ (재가치료) 인공호흡기 치료의 국가 지원사업을 건강보험 전환 및 대상 확대 ‣ (임신출산) 임신성 당뇨 임신부의 당뇨관리 소모품 요양비 지원 ‣ (만성질환) 제2형당뇨 자가관리에 필요한 필수소모품에 요양비 지원 확대 ※ 기침유발기, 휴대용산소발생기, 자가도노카테타 급여대상 확대 … ‘16 〜’17년

목 적

판매업소(약국)의 직접 전산청구로 환자 편익증진 및 공급자․공단의 업무부담 해소

추진방향

❍ 환자의 당뇨 소모성재료 구입 후 지사방문 또는 우편으로 서면청구 하던 것을 환자 동의에 의한 약국의 전산 직접 청구(웹EDI방식)

☞ 일반 판매업소는 개인정보보호 문제로 전산을 통한 직접청구 보류

❍ 법령개정 : 국민건강보험법 또는 시행령에 판매업소의 청구 근거 마련(2017년 하반기)

☞ 개인정보보법 제24조의2 개정(개정 16.3.31. 시행 17.3.30.)으로 주민등록번호는 법 또는 시행령에 근거가 있어야 가능(본인의 동의나 시행규칙으로 불가)

전체 현금급여 증가 현황

(단위 : 건, 백만원, 배)

구분		2015.1~6월		2016.1.~6월		증가(배)
		건수	금액	건수	금액	건수	금액
계		116,695	32,572	328,118	94,935	2.8	2.9
요양비	소계	72,602	12,992	249,848	28,940	3.4	2.2
	만성신부전	13,440	6,487	12,942	5,591	1.0	0.9
	출산비	86	22	70	18	0.8	0.8
	가정산소	47,945	5,207	52,947	5,746	1.1	1.1
	당뇨	10,542	892	172,450	11,663	16.4	13.1
	자가도뇨	589	384	815	548	1.4	1.4
	인공호흡기	0	0	10,624	5,374	-	-
장애인보장구		44,093	19,580	78,270	65,995	1.8	3.4

년월	청구건수
1507	1,383
1508	1,559
1509	1,645
1510	1,711
1511	3,456
1512	17,722
1601	20,038
1602	20,252
1603	26,834
1604	23,910
1605	25,308
1606	27,883
1607	28,026

향후 추진 일정

약국 전산 청구 개시 … ‘16. 8. 11.

국민건강보험법령 개정 … ‘16. 하반기

업무절차

(약국) 판매	→	(약국) 청구	→	(공단) 지사	→	(공단) 본부
요양비청구위임장 징구		필요서류 편철 보관		청구내역 심사 및 지급의뢰		지급 및 안내

환자

╺ 환자가 본인부담 10% 지불하고 카드나 현금영수증을 수령한 경우 … 약국 대행청구 가능

☞ 약국 대행청구 시 환자는 요양비청구위임장」작성 …별지1 참고

╺ 환자가 구입금액 전액 지불하였거나 본인부담 10% 지불하고 카드나 현금영수증을 수령하지 않은 경우 … 약국 대행청구 불가

약국

╺ 「요양비청구위임장」이 징구된 환자의 요양비 청구에 한하여 대행청구 가능

☞ 전산청구방법 … 붙임 1 「당뇨 요양비 전산청구 매뉴얼」 참고

╺ 대행청구 하는 약국은 ① 요양비청구위임장, ② 처방전, ③ 영수증(사본가능) 기타 필요한 서류를 청구일자 및 청구순서대로 편철하여 청구일로부터 3년간 보관하여야 함.

※ 현금(카드)승인번호 없는 건은 전산청구 불가능하므로 서면     청구 해야 함

╺ 공단이 청구사실 확인이 필요하여 국민건강보험법 제96조에 의거 대행청구 하는 약국에 청구와 관련된 자료를 요청할 경우 약국은 이에 성실히 응해야 함.

공단

╺ 지사 : 지급의뢰, 지급심사 … 붙임 2 업무처리 매뉴얼(지사)」참고

╺ 지역본부는 연간계획을 수립하여 약국의 대행청구 절차 및 방법 등 기준 준수 여부를 분기별로 점검하고 점검 결과를 본부에 보고함

☞ 점검기준 … 별도 문서 시행 예정

╺ 본부 : 등록된 약국 계좌로 요양비 지급

☞ SMS안내 … 약국계좌로 지급된 경우에도 환자(또는 청구인)에게 안내

(별지 1)

요 양 비 청 구 위 임 장

구분	성 명	주민번호 (사업자등록번호)	위임기간
위임인 (=청구인)	홍 길 동	501111-1234567	(예)2016.08.11. ~9999.12.31.
수임인(상호)	건보약국

■ 개인식별정보 및 민감정보의 처리에 대한 동의

○ 개인정보 수집․이용 목적 : 요양비청구

○ 수집하는 개인정보의 항목 : 복지부고시 제2015-231호 요양비의 보험급여기준 및 방법〔별지제1호서식〕당뇨병 환자 소모성재료 처방전의 내용

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 청구일로부터 3년

○ 동의 거부권리 안내 : 동의인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며, 이 경우 본인이 직접 공단에 요양비를 청구하셔야 합니다

○ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

개인정보보호법 제23조 및 제24조에 의거 위와 같이 개인식별정보 및 민감정보에 대한 수집 및 처리에 동의하고 요양비 청구를 위임 합니다.

년      월       일

위임인            (서명)

(전화번호 :              )

국민건강보험공단 이사장 귀중