(별지 제1-1호 서식)

전산청구(포털, EDI, 전산매체) 신청서

요양기관 명 칭			요양기관 기호
대 표 자 성 명
요양기관 주 소	(우편번호 - )			전 화 번 호
신 청 구 분 * 해당란에 ∨표기	요양급여비용( ), 질병군 요양급여비용( ), 검체검사공급내역( ), 정신건강의학과정액의료급여비용( )
청 구 방 법 * 해당란에 ∨표기	포털( ), 〔 EDI 청구방식 VAN( ), WEB( ) 〕, 전산매체( )
청구희망 청구년월		수․발신 식별자 (KT가 부여) * EDI 청구기관만 기재

1. 요양기관현황 및 청구 관련사항

2. 프로그램 관련사항

가. 의원급․보건기관․약국

형 태 * 해당란에 ∨표기	①상용패키지 ( ) ②외주개발 ( ) ③자체개발 ( ) ④심평원제공( ) ※ ④심평원제공은 질병군 요양급여비용 청구기관만 해당됨
공급업체명
소프트웨어명

나. 병원급 이상

구 분		의과	치과	한방	질병군	정신건강의학과정액
①상용패키지	공급업체명
	소프트웨어명
②외주개발	공급업체명
	소프트웨어명
③자체개발
④심평원제공

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서 서식 및 작성요령 제1편 제5조 제3항, 제4항에 의거 정보통신망, 전산매체로 요양급여비용을 청구하기 위해 신청합니다.

년       월       일

신청인 요양기관

대  표  자(원장)                         (인)

건강보험심사평가원장 귀하

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

(별지 제1-2호 서식)

전산청구(포털, EDI, 전산매체) 변경 신청서

1. 요양기관현황

요양기관 명 칭		요양기관기호
대 표 자 성 명
요양기관 주 소	(우편번호 - )		전 화 번 호
신 청 구 분 * 해당란에 ∨표기	요양급여비용( ), 질병군 요양급여비용( ), 검체검사공급내역( ), 정신건강의학과정액의료급여비용( )

2. 프로그램 변경 관련사항

가. 의원급․보건기관․약국

구 분		변 경 전	변 경 후
①상용패키지	공급업체명
	소프트웨어명
②외주개발	공급업체명
	소프트웨어명
③자체개발(∨표기)
④심평원 제공 ※ 질병군 요양급여비용 청구기관만 해당됨
해지(변경)년월		년 월 청구분부터	년 월 청구분부터

나. 병원급 이상

구 분		변경전					변경후
		의과	치과	한방	질병군	정신건강 의학과정액	의과	치과	한방	질병군	정신건강 의학과정액
①상용패키지	공급업체명
	소프트웨어명
②외주개발	공급업체명
	소프트웨어명
③자체개발
④심평원제공
해지(변경)년월		년 월 청구분부터					년 월 청구분부터

위와 같이 변경사항을 신청하고자 합니다.

년       월       일

신청인 요양기관

대  표  자(원장)                     (인)

건강보험심사평가원장 귀하

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

(별지 제3호 서식)

요양급여비용 심사청구서․명세서 접수증

요양기관기호 :                    요양기관명 :

접수번호	진료 년월	보험자 구 분	청구 구분	청구 건수	청구금액	접수번호	진료 년월	보험자 구 분	청구 구분	청구 건수	청구금액

주)  1. 보험자 구분란은  4=국민건강보험공단,   5=의료급여,    7=보훈(상이처, 무자격자)

2. 청구구분란은 0=원청구,   1=보완청구,   2=추가청구

귀하께서 제출하신 요양급여비용심사청구서와 명세서를 상기와 같이 접수하였음을 알려드립니다.

20    년       월       일

건강보험심사평가원장	직인

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

(별지 제10호 서식)

의과

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	２	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.						일
	.						일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호			처방일수
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코 드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②내과질환자, 정신질환자 만8세미만의 소아 일	원
③중환자실 일	원
④격리병실 일	원
⑤신생아 일	원
⑥기 타 일	원
⑦기본식대	원
⑧가산식대	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	.원 원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
18. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
21. 진 료 비 총 액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
22. 보 훈 청 구 액	원
23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원	계				계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

다중 바코드

(별지 제10-1호 서식)

의과

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	２	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.						일
	.						일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호			처방일수
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴회	코 드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②내과질환자, 정신질환자 만8세미만의 소아 일	원
③중환자실 일	원
④격리병실 일	원
⑤신생아 일	원
⑥기 타 일	원
⑦기본식대	원
⑧가산식대	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	.원 원
L. 장기요양	① 일	원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
18. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
21. 진 료 비 총 액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
22. 보 훈 청 구 액	원
23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원	계				계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 요양병원 정액 ]

다중 바코드

(별지 제17호 서식)

한방

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	12	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.	.				일
	.					일
	.					일
처 방 명
입 원 일 수		일
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
2. 입원료	①일반 일	원
②내과질환자, 정신질환자 만8세미만의 소아 일	원
③중환자실 일	원
④기본식대	원
⑤가산식대	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
보훈 등 100분의100 본 인 부 담 금 총 액	원	※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 본인부담상한액초과금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보 훈 청 구 액	원
21. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원	계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

다중 바코드