[별지]

<변 경>

[일반원칙]

구 분	세부인정기준 및 방법
국소지혈제	허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 수술범위 1) 간절제술(자722), 간절제술[이식용](생체), 간파열봉합술(자724), 췌장수술(자751, 자752, 자754, 자756, 자757, 자758, 자759), 간, 췌, 십이지장절제술(자-723) 2) 경막을 여는 수술 (자462, 자462-1, 자463, 자464, 자465, 자466, 자468, 자471, 자472, 자473, 자473-1, 자476, 자477, 자478, 자479, 자480-1, 자480-2, 자34나, 자482로 준용하는 Spinal Rhizotomy) 3) 대동맥 및 폐동맥 등의 심혈관수술(자164, 자168, 자170, 자170-1, 자170-2, 자181, 자183, 자184), 인공판막치환술(자179), 복잡심장수술(자180, 자185) 4) 척수수술(자469, 자467-1) 5) 장기이식, 개심술, 개두술 나. 1수술 당 인정되는 국소지혈제 및 투여용량 범위: 베리플라스트-피콤비세트 1㎖, 그린플라스트키트 1㎖, 아비텐압축형 1매(70×35×1㎜), 타코실 1매(7.5㎠), 티씰 2㎖, 헬리텐 1g, 헬리텐압축형 1매(70×35×1㎜), 노바콜패드 1매(80×100㎜), 그린플라스트큐프리필드시린지키트 2㎖, 에비셀 4㎖ 다. 투여기준 - 상기 수술 및 용량 범위내에서 1수술 당 국소지혈제 1종을 투여할 경우 요양급여를 인정함. - 상기 범위 이외의 수술이나 상기 용량을 초과하여 투여한 경우와 상기 수술 및 용량범위 이내이나 국소지혈제를 2종 이상 중복 투여한 경우는 진료담당의사의 투여소견서 참조하여 인정함. 라. 그간 인정사례 1) 소견서 첨부시 인정 * 청신경종양적출술(자574), 전정신경절제술(자479-가), 외림프누공수술, 신경이식술(자460), 이과적두개내수술, 인공와우이식술(자580) 2) 소견서 첨부시 사례별 인정 * 고실성형술(자564), 이소골재건술(자579), 등골수술(자569), 후두마비수술(자126), 후두협착증수술(자127) 3) 진료담당의사의 투여 소견서 참조 인정 ＊ 폐절제술 후 발생한 기관지 늑막루중 열개부위가 비교적 적은 경우 ＊ 수술 후 발생한 기관지 식도루 등에 내시경적 국소 주입법으로 사용한 경우 ＊ 위장관출혈, 내시경적 시술 후 발생한 출혈, 위장관누공, 기타 내시경적 시술의 보조요법 4) 국소지혈제의 진료비 청구는 실사용량으로 함을 원칙으로 하되, 분할사용이 불가능한 경우에는 사용 규격의 단위당 금액을 산정토록 함.

[119] 기타의 중추신경용약

구 분	세부인정기준 및 방법
Donepezil HCl 경구제 (구강붕해정 포함) (품명: 아리셉트정 등, 아리셉트에비스정 등)	1. 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 투여대상 1) 5mg, 10mg 가) 진단기준: (1), (2) 조건을 동시에 충족하여야 함. (1) MMSE(Mini Mental State Exam) 26점 이하 (2) CDR(Clinical Dementia Rating) 1∼3 또는 GDS(Global Deterioration Scale) stage 3∼7 나) 상병 (1) 알쯔하이머 형태의 경등도, 중등도, 중증치매증상(뇌혈관 질환을 동반한 알쯔하이머 포함) (2) 혈관성 치매 증상 (가) 전략적 뇌경색(strategic cerebral infarction) 치매와 피질의 큰 뇌경색 후 발생한 혈관성 치매인 경우에는 급여를 인정하지 아니함. (나) 급성기 뇌졸중 이후 발병한 치매는 3개월 이후에 실시한 평가가 치매의 상기 진단기준에 합당할 경우 인정함 2) 23mg 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 알쯔하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알쯔하이머 포함)의 중등도·중증 치매증상 가) MMSE(Mini Mental State Exam) 20이하 나) CDR(Clinical Dementia Rating) 2∼3 또는 GDS(Global Deterioration Scale) stage 4∼7 나. 평가방법 6-12개월 간격으로 재평가하여 계속투여 여부를 결정함. 2. 동 제제와 memantine경구제나 ginkgo biloba extract제제와 병용시 각 약제의 허가사항 범위내에서 필요·적절히 투여시 아래와 같이 요양급여를 인정함. - 아 래 - - 1종만 요양급여하고 병용 약제 중 투약비용이 저렴한 약제의 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

[119] 기타의 중추신경용약

구 분	세부인정기준 및 방법
Memantine 경구제 (품명: 에빅사액 등, 에빅사정 등)	1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 투여대상 1), 2) 조건을 동시에 충족하는 알쯔하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알쯔하이머 포함)의 중등도·중증 치매증상 1) MMSE(Mini Mental State Exam) 20이하 2) CDR(Clinical Dementia Rating) 2∼3 또는 GDS (Global Deterioration Scale) stage 4∼7 나. 평가방법 6-12개월 간격으로 재평가하여 계속투여 여부를 결정함. 2. 동 제제와 acetylcholinesterase inhibitor 제제(donepezil, galantamine, rivastigmine 등)나 Ginkgo Biloba Extract 제제와 병용시 각 약제의 허가사항 범위내에서 필요·적절히 투여시 아래와 같이 요양급여를 인정함. - 아 래 - 1종만 요양급여하고 병용 약제 중 투약비용이 저렴한 약제의 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

[232] 소화성궤양용제

구 분	세부인정기준 및 방법
Polaprezinc 경구제 (품명: 프로맥과립 등)	허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함 - 아 래 - ○ 급성위염, 만성위염의 급성 악화기에서의 위점막 병변(미란, 출혈, 발적, 부종)

[394] 통풍치료제

구 분	세부인정기준 및 방법
Febuxostat 경구제 (품명: 페브릭정 40밀리그램, 80mg)	허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - ○ Allopurinol에 반응(효과)이 불충분하거나 과민반응, 금기 등 Allopurinol을 사용할 수 없는 경우