주요 개정내용 및 청구 세부작성요령 등

□ 관련근거

○ 보건복지부 고시 제2019-331호(2019.12.31.)「장려금의 지급에 관한 기준」 일부개정

○ 보건복지부 고시 제2019-332호(2019.12.31.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」일부개정

□ 개정사유 및 주요내용

○ 대체조제 장려금 및 사용장려금을 전액 공단부담금으로 청구토록 개선

※ 대체조제 장려금 및 사용장려금의 본인부담을 없애고, 전액 공단부담으로 개선

- (현행) 법 시행령 [별표2] 및 시행규칙 [별표3] → (개정) 전액 공단부담

○ 주요내용

□ 「장려금의 지급에 관한 기준」 [별표 1]

(대체조제 및 사용장려금의 청구 및 요양급여비용명세서 기재방법)
- 제1호 마목: 대체조제에 따른 장려금은 공단부담금에 전액포함

구분	의․치과		약국		비고
단가	원내조제	구입약가주1)	직접조제	구입약가주1)	직접조제의 경우 의약분업 예외지역에 한하여 산정함
		사용장려금		사용장려금
	원외처방	사용장려금	처방조제	구입약가주1)
예외 구분 코드	원내조제	해당 예외구분코드	직접조제	해당 예외구분코드
		99주2)		99주2)
	원외처방	99주2)	처방조제	해당없음

- 제2호 가목, 다목: 사용장려금 대상 의약품을 원내 처방·조제하거나 의약분업 예외지역 약국에서 직접 조제하는 경우에는 사용장려금을 구입약가와 구분하여 청구

주1) 구입약가가 상한금액을 초과하는 경우: 상한금액

주2) 해당의약품의 사용장려금을 청구할 경우 요양급여비용명세서 ‘특정내역기재란’에 예외구분코드(‘99’)를 기재(서면의 경우 ‘예외구분코드’란에 기재)

□ 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」

· 별표 8의 2. 줄단위 특정내역 구분코드 ‘JS002’ 설명란 개정

구분 코드	특정 내역	특정내역 기재형식	설 명
JS002	의약분업 예외구분코드	9(2)	의약분업 예외사항 발생으로 의료기관에서 원내 조제·투약이 이루어진 경우 해당 예외구분코드(별표 7. 의약분업예외구분코드 참조)를 기재하고, 퇴장방지의약품 사용장려금을 청구할 경우 구분코드 ‘99’를 기재

□ 시행일: 2020. 3. 1.(단, 2020. 3. 1일 진료(조제)분부터 적용)

1		세부작성요령 및 작성방법

□ 대체조제 장려금

□ (청구방법) 약사가 생물학적 동등성이 확보된 의약품 중 처방의약품보다 저가의약품으로 대체조제한 경우 장려금(약가 차액의 30%)을 산정하되, 장려금은 공단부담금으로 전액 청구

※「장려금의 지급에 관한 기준」 변경 내용

(기존)	약국명세서 조제투약내역의 조제구분 ‘9(저가대체 가산금)’로 산정된 대체조제 장려금은 국민건강보험법 시행령 [별표 2] 및 같은 법 시행규칙 [별표 3]에 따른 본인일부부담금으로 산정
(개정)	약국명세서 조제투약내역의 조제구분 ‘9(저가대체 가산금)’로 산정된 대체조제 장려금은 공담부담금으로 전액 청구

□ 명세서 작성방법

· [조제투약내역] 대체조제 장려금은 ‘01항(약가)’의 각 목(01(내복약), 02(외용), 03(주사))에 조제구분 ‘9(저가대체 가산금)’을 기재

· [일반내역] 조제투약내역의 ‘조제구분 9’에 해당하는 금액을 합산하여 ‘요양급여비용총액 1’란과 ‘청구액’란에 전액을 포함하고, ‘본인일부부담금, 100분의100 본인부담금총액, 100분의100미만 본인일부부담금’란에는 제외하여 청구

□ 작성방법 예시

(예시1) 일반보험약제

- A정을 생물학적동등성이 확보된 B정으로 대체 조제한 경우

처방내역

A정(제품코드 6**000010, 상한금액 1,000원)을 1회 1정씩 1일 2회 3일분 처방

조제내역

B정(제품코드 6**000020, 상한금액 715원, 실구입가 700원)을 1회 1정씩 1일 2회 3일분 조제

[의료기관 - 처방내역]

코드구분	코드	품명	1회투약량	1일투여횟수	총 투약일수
3	6**000010	A정	1	2	3

[약국 – 조제내역]

① 명세서 조제투약내역

항	목	줄 번호	코드구분	코드	품명	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	조제 구분 주1)
01	01	0001	3	6**000020	B정	700	1	2	3	4,200	4
01	01	0002	3	6**000010	A정	주2)90	1	2	3	540	9
02	01	0003	1	Z1000	약국관리료 (방문당)	660	1	1	1	660
02	01	0004	1	Z2000	조제기본료 (방문당)	1,430	1	1	1	1,430
02	01	0005	1	Z3000	복약지도료 (방문당)	960	1	1	1	960
02	01	0006	1	Z4103	처방조제-내복약 3일분	2,240	1	1	1	2,240
02	01	0007	1	Z5000	의약품관리료 (방문당)	560	1	1	1	560

주: 1. 조제구분 ‘4’는 약사가 대체조제한 의약품을 기재한 행으로 대체조제에 따른 장려금이 발생되는 의약품을 표시하는 구분코드이며, ‘9’는 의료기관 처방의약품 및 대체조제에 따른 장려금을 기재한 행을 표시하는 구분코드임

2. 90원(대체조제 장려금) = 300원(약가차액 = 1,000원-700원) X 30%

② 명세서 일반내역

요양급여비용총액 1	본인일부부담금	청구액
10,590	주1)3,000	주2)7,590

주: 1. 대체조제 장려금(조제구분 ‘9’)을 제외한 금액에 대하여 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 4 따른 본인일부부담금을 기재(100원미만 절사)
: 3,000원 = 10,050원(10,590원(요양급여비용총액 1) – 540원(대체조제 장려금)) X 30%

2. 7,590원 = 10,590원(요양급여비용총액 1) - 3,000원(본인일부부담금)

(예시2) 선별급여약제

-「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 50%로 적용되는 P정을 생물학적 동등성이 확보되어 저가대체대상품목으로 지정된 Q정(선별급여 본인부담률 50%)으로 대체 조제한 경우

처방내역

P정(제품코드 6***00030, 상한금액 1,500원)을 1회 1정씩 1일 2회 3일분 처방

조제내역

Q정(제품코드 6***00040, 상한금액 1,200원, 실구입가 1,200원)을 1회 1정씩 1일 2회 3일분 조제

[의료기관 - 처방내역]

코드구분	코드	품명	1회투약량	1일투여횟수	총 투약일수	본인부담률 구분코드
3	6***00030	P정	1	2	3	A

[약국 – 조제내역]

① 명세서 조제투약내역

항	목	줄 번호	코드구분	코드	품명	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	조제 구분 주1)
01	01	0001	3	6***00030	P정	주2)90	1	2	3	540	9
02	01	0002	1	Z1000	약국관리료 (방문당)	660	1	1	1	660
02	01	0002	1	Z2000	조제기본료 (방문당)	1,430	1	1	1	1,430
02	01	0003	1	Z3000	복약지도료 (방문당)	960	1	1	1	960
02	01	0004	1	Z4103	처방조제-내복약 3일분	2,240	1	1	1	2,240
02	01	0005	1	Z5000	의약품관리료 (방문당)	560	1	1	1	560
A	01	0006	3	6***00040	Q정	1,200	1	2	3	7,200	4

주: 1. 조제구분 ‘9’는 의료기관 처방의약품 및 대체조제에 따른 장려금이 발생되는 의약품을 표시하는 구분코드이며, ‘4’는 약사가 대체조제한 의약품을 기재한 행으로 대체조제에 따른 장려금이 발생되는 의약품임을 표시하는 구분코드임

2. 90원(대체조제 장려금) = 300원(약가차액 = 1,500원-1,200원) X 30%

② 명세서 일반내역

요양급여비용총액 1	본인일부부담금	청구액
주1)6,390	주2)1,700	주3)4,690
100분의100미만 총액	100분의100미만 본인일부부담금	100분의100미만 청구액
주4)7,200	주5)3,600	주6)3,600

주: 1. 약가와 조제료 등을 합산한 금액에서 10원미만 절사하여 기재. 단, 100분의100미만 총액, 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재

2.「국민건강보험법 시행령」별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 4에 따른 본인일부부담금을 기재(100원미만 절사)
: 1,700원 = 5,850원(6,390원(요양급여비용총액 1) - 540원(대체조제 장려금)) X 30%

3. 4,690원 = 6,390원(요양급여비용총액 1) - 1,700원(본인일부부담금)

4. A항, B항, D항 및 E항의 약가를 합산한 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재

5.「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액 기재
: 3,600원 = 7,200원(100분의100미만 총액) X 50%

6. 100분의100미만 총액에서 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재
: 3,600원 = 7,200원(100분의100미만 총액) – 3,600원(100분의100미만 본일일부부담금)

□ 사용장려금

□ (청구방법) 퇴장방지의약품 중 다른 약제에 비하여 저가이면서 대체효과가 있어 비용효과적인 측면에서 관리하는 약제를 요양기관에서 처방(원내조제)하거나, 약국에서 직접조제하는 경우 ‘퇴장방지의약품 사용장려금’을 산정하되, 사용장려금은 공단부담금으로 전액 청구

※ 변경 내용

(기존)	‘퇴장방지의약품 사용장려금’을 산정하는 약제의 단가는 ‘약가(실구입가)+사용장려금(상한금액의 10%)’으로 합산하여 산정하고, 국민건강보험법 시행령 [별표 2] 및 같은 법 시행규칙 [별표 3]에 따른 본인일부부담금으로 산정
(개정)	‘퇴장방지의약품 사용장려금’을 산정하는 약제는 ‘약가’와 ‘사용장려금’을 줄단위로 분리하여 각각 산정하되,‘사용장려금’은 줄단위 특정내역 구분코드 ‘JS002’란에 “99”를 기재 후 공단부담금으로 전액 청구

□ 명세서 작성방법

· [의·치과 – 진료내역] 퇴장방지의약품 사용장려금(상한가의 10%)은 경구약제, 주사제, 외용약은 ‘03항(투약료)’ 또는 ‘04항(주사료)’의 각 목에 산정하되, 줄단위 특정내역 구분코드 JS002란에 ‘99’를 기재

☞ 마취, 이학요법료, 처치 및 수술, 영상진단 및 방사선치료, CT 등의 촬영시 산정된 약제는 해당 ‘항(마취료, 이학요법료 등)’별로 각각 기재한다.

· [약국 – 조제투약내역] 퇴장방지의약품 사용장려금(상한가의 10%)은 ‘01항(약가)’의 각 목에 산정하되, 줄단위 특정내역 구분코드 JS002란에 ‘99’를 기재

· [일반내역] (의·치과)진료내역 및 (약국)조제투약내역의 줄단위 특정내역 구분코드 JS002란의 ‘99’에 해당하는 금액을 합산하여 ‘요양급여비용총액 1’란과 ‘청구액’란에 전액을 포함하고, ‘본인일부부담금, 100분의 100 본인부담금총액, 100분의100미만 본인일부부담금’란에는 제외하여 청구

□ 작성방법 예시

(예시1) 원외처방조제

- 퇴장방지의약품인 트리OO정을 1회 2정씩 1일 3회 투여로 2일분을 원외 처방·조제한 경우(실구입가: 50원, 상한가: 50원)

[의료기관 – 의원 외래]

① 명세서 처방내역

코드구분	코드	품명	1회투약량	1일투여횟수	총 투약일수
3	64370**00	트리OO정	2	3	2

② 명세서 진료내역

항	목	줄 번호	코드구분		코드	단가		1회투약량	일투	총투	금액		면허종류	면허번호
1	1	0001	1		AA254	11,540		1	1	1	11,540		1	12345
3	1	0002	3		64370**00	주1)5		2	3	2	60
특정내역기재란
발생단위구분				줄번호			특정내역구분					특정내역
2				0002			주2)JS002					99

주: 1. 단가(5원)는 트리OO정 상한가(50원)의 10% 산정

2. 퇴장방지의약품 원외처방시 해당 의약품의 사용장려금을 청구할 경우 구분코드 “99”를 기재

③ 명세서 일반내역

요양급여비용총액 1	본인일부부담금	청구액
11,600	주1)3,400	주2)8,200

주: 1. 사용장려금을 제외한 금액에 대하여 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3에 따른 본인일부부담을 기재(100원미만 절사)
: 3,400원 = 11,540원(11,600원(요양급여비용총액 1) – 60원(사용장려금)) X 30%

2. 8,200원 = 11,600원(요양급여비용총액 1) - 3,400원(본인일부부담금)

(예시2) 원내직접조제

- 의약분업예외사유(응급환자)로 퇴장방지의약품인 트리OO정을 1회 2정씩 1일 3회 투여로 2일분을 원내 처방·조제한 경우(실구입가: 50원, 상한가: 50원)

[의료기관 – 의원 외래]

① 명세서 진료내역

항	목	줄 번호	코드구분	코드	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	면허종류	면허번호
1	1	0001	1	AA254	11,540	1	1	1	11,540	1	12345
3	1	0002	3	64370**00	50	2	3	2	600
3	1	0003	3	64370**00	주1)5	2	3	2	60
특정내역기재란
발생단위구분				줄번호		특정내역구분				특정내역
2				0002		주2)JS002				11
2				0003		주2)JS002				99

주: 1. 단가(5원)는 트리OO정 상한가(50원)의 10% 산정

2. 의약분업 예외사항 발생으로 의료기관에서 원내 조제·투약이 이루어진 경우 해당 예외구분코드를 기재하고, 퇴장방지의약품 사용장려금을 청구할 경우 구분코드 ‘99’를 기재

② 명세서 일반내역

요양급여비용총액 1	본인일부부담금	청구액
12,200	주1)3,600	주2)8,600

주: 1. 사용장려금을 제외한 금액에 대하여 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3에 따른 본인일부부담을 기재(100원미만 절사)
: 3,600원 = 12,140원(12,200원(요양급여비용총액 1) – 60원(사용장려금)) X 30%

2. 8,600원 = 12,200원(요양급여비용총액 1) - 3,600원(본인일부부담금)

(예시3) 의약분업예외지역 약국직접조제

- 의약분업예외지역에서 퇴장방지의약품인 트리OO정을 1회 2정씩 1일 3회 투여로 2일분을 직접조제 투약한 경우(실구입가: 50원, 상한가: 50원)

[의료기관 – 약국 외래]

① 명세서 조제투약내역

항	목	줄 번호	코드구분	코드	품명	단가	1회 투약량	일투		총투	금액
01	01	0001	3	64370**00	트리OO정	50	2	3		2	600
01	01	0002	3	64370**00	트리OO정	주1)5	2	3		2	60
02	01	0003	1	Z1000	약국관리료 (방문당)	660	1	1		1	660
02	01	0004	1	Z2000	조제기본료 (방문당)	1,430	1	1		1	1,430
02	01	0005	1	Z3000	복약지도료 (방문당)	960	1	1		1	960
02	01	0006	1	Z4200	직접조제-내복약 (1일당)	150	1	1		2	300
02	01	0007	1	Z5000	의약품관리료 (방문당)	560	1	1		1	560
특정내역기재란
발생단위구분				줄번호		특정내역구분			특정내역
2				0001		주2)JS002			01
2				0002		주2)JS002			99

주: 1. 단가(5원)는 트리OO정 상한가(50원)의 10% 산정

2. 의약분업 예외사항 발생으로 의료기관에서 원내 조제·투약이 이루어진 경우 해당 예외구분코드를 기재하고, 퇴장방지의약품 사용장려금을 청구할 경우 구분코드 ‘99’를 기재

② 명세서 일반내역

요양급여비용총액 1	본인일부부담금	청구액
4,570	주1)1,800	주2)2,770

주: 1. 사용장려금을 제외한 금액에 대하여 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 4에 따른 본인일부부담을 기재
: 1,800원 = 4,510원(4,570원(요양급여비용총액 1) – 60원(사용장려금)) X 40%

2. 2,770원 = 4,570원(요양급여비용총액 1) - 1,800원(본인일부부담금)

2		질의 및 답변

연번

질의

답변

1

2020년 3월 1일 시행되는 대체조제 장려금 및 사용장려금 관련 고시 개정사항은 무엇인가요?

○ 대체조제 장려금 및 사용장려금의 본인일부부담금을 전액 공단부담금으로 산정하여 청구토록 개정되었습니다.

* (기존) 국민건강보험법 시행령 [별표2] 및 시행규칙 [별표3], [별표4]에 따른 본인일부부담금 적용

2

대체조제 장려금 및 사용장려금의 전액 공단부담금으로 적용 청구는 언제부터 하나요?

○ 2020년 3월 1일 진료(조제)분부터 전액 공단부담금으로 산정하여 청구합니다.

3

대체조제 장려금의 청구는 어떻게 하나요?

○ 대체조제 장려금은 약사가 생물학적 동등성이 확보된 의약품 중 처방의약품보다 저가 의약품으로 대체 조제한 경우 약가 차액의 30%(장려금)을 산정하되,

- 장려금은 ‘01항(약가)’에 조제구분* ‘9’를 기재하여 전액 공단부담금으로 청구하면 됩니다.

* 조제구분: 처방전에 따른 조제투약시 처방전의 대체, 변경, 수정 또는 성분처방인 경우 해당 구분자를 기재
1(대체),  2(수정),  3(변경),  4(저가대체),
5(성분처방), 9(저가대체 가산금)

4

100분의100미만 또는 100분의100 의약품의 대체조제 장려금 청구는 어떻게 하나요?

○ 100분의100미만 의약품이나 100분의100 의약품의 대체조제 장려금도 동일하게 ‘01항(약가)’에 조제구분 ‘9’를 기재하여 전액 공단부담금으로 청구하면 됩니다.

- 이때 의약품 비용은 현행과 동일하게 해당 항(A항, B항, D항, U항 등)에 구분하여 청구

5

사용장려금 청구는 어떻게 하나요?

○ 사용장려금 대상 의약품을 원내에서 처방·조제하거나, 의약분업예외지역 약국에서 원내 직접 조제하는 경우 ‘약가’와 ‘사용장려금’을 줄단위로 분리하여 각각 산정하되,

- 사용장려금(상한금액의 10%)은 ‘03항(투약료) ~ 10항(영상진단 및 방사선치료료), S항(특수장비)’에 산정하되, 줄단위 특정내역 구분코드 JS002란에 ‘99’를 기재하여 전액 공단부담금으로 청구하면 됩니다.

* JS002(의약분업예외구분코드): 의약분업 예외사항 발생으로 의료기관에서 원내 조제·투약이 이루어진 경우 해당 예외구분코드를 기재하고, 퇴장방지의약품 사용장려금을 청구할 경우 구분코드 ‘99’를 기재

○ 개정 전·후 사용장려금 청구방법

구분			기존	개정	예외구분코드
단가	의·치과	원내 조제	구입약가+사용장려금	구입약가	해당 예외 구분코드
				사용장려금	99
		원외 처방	사용장려금	사용장려금	99
	약국	직접 조제	구입약가+사용장려금	구입약가	해당 예외 구분코드
				사용장려금	99
		처방 조제	구입약가		-

6

요양기관에서 처방(원내조제)하는 경우 100분의100미만 또는 100분의100 의약품의 사용장려금 청구는 어떻게 하나요?

○ 100분의100미만 또는 100분의100 의약품의 사용장려금도 동일하게 ‘03항(투약료) ~ 10항(영상진단 및 방사선치료료), S항(특수장비)’에 산정하되, 줄단위 특정내역 구분코드 JS002란에 “99”를 기재하여 전액 공단부담금으로 청구하면 됩니다.

- 이때 의약품 비용은 현행과 동일하게 해당 항(A항, B항, D항, U항 등)에 구분하여 청구

7

약국에서 직접조제하는 경우 100분의100미만 또는 100분의100 의약품의 사용장려금 청구는 어떻게 하나요?

○ 100분의100미만 또는 100분의100 의약품의 사용장려금도 동일하게 ‘01항(약가)’에 산정하되, 줄단위 특정내역 구분코드 JS002란에 “99”를 기재하여 전액 공단부담으로 청구하면 됩니다.

- 이때 의약품 비용은 현행과 동일하게 해당 항(A항, B항, D항, U항 등)에 구분하여 청구

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용법·용량 상이로 동일코드 퇴장방지의약품을 줄번호를 달리하여 산정시 사용장려금 청구는 어떻게 하나요?

○ 투여일자별 용법·용량 상이 등으로 동일코드 퇴장방지의약품을 줄번호를 달리하여 각각 산정시 사용장려금도 줄번호를 달리하여 각각 산정·청구하면 됩니다.

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2020년 3월 1일 이전부터 입원 중인 환자의

대체조제 장려금 및 사용장려금 청구는 어떻게 하나요?

○ 2020년 3월 1일 이전부터 계속 입원 중인 환자의 경우 대체조제 장려금 및 사용장려금 청구는 시행일 전·후로 분리하여 청구합니다.

구분	제도 시행 전 (2020.2.29.까지)	제도 시행 후 (2020.3.1.이후부터)
대체조제 장려금	- 조제구분 ‘9’ 기재 - 법 시행령 [별표2] 및 시행규칙 [별표3]에 따른 본인일부부담금 청구	조제구분 ‘9’ 기재 - 전액 공단부담금으로 청구
사용 장려금	- 구입약가에 합산 청구 - 법 시행령 [별표2] 및 시행규칙 [별표3]에 따른 본인일부부담금 청구	- 구입약가와 사용장려금을 구분하여 각각 청구 - 전액 공단부담금으로 청구