요양비의 보험급여 기준 및 방법

제1조(목적) 이 고시는 「국민건강보험법 시행규칙」 제23조제1항제3호·제6호, 제4항 및 제7항에서 위임한 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(자동복막투석 소모성 재료) ① 「국민건강보험법 시행규칙」(이하 "규칙"이라 한다) 제23조제1항제2호에서 "자동복막투석에 사용되는 소모성 재료"는 카세트, 배액백 및 카테터말단폐색기를 말한다.

② 만성신부전증 환자 중 복막투석으로 요양급여를 받고 있는 사람에게 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 판매하는 요양기관 외의 의약품판매업소가 규칙 제23조제2항제2호에 따라 「국민건강보험법」에 따른 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)에 등록하는 기준은 별표 1과 같다.

제3조(산소치료) ① 규칙 제23조제1항제3호에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법"이란 산소치료를 필요로 하는 환자가 의사의 산소치료 처방전에 따라 의료용 산소발생기(휴대용을 포함한다)로 가정 등에서 산소치료서비스를 제공받는 것을 말한다.

② 산소치료를 필요로 하는 환자에게 산소치료 서비스를 제공하는 요양기관 외의 기관이 규칙 제23조제2항제3호에 따라 공단에 등록하는 기준은 별표 2와 같다.

제4조(당뇨병 소모성 재료 등) ① 규칙 제23조제1항제4호에서 "혈당검사 또는 인슐린 주사에 사용되는 소모성 재료"란 「의료기기법」 관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가를 받았거나 식품의약품안전처장에게 신고한 품목의 혈당측정검사지, 채혈침, 인슐린주사기, 인슐린주사바늘, 인슐린펌프용 주사기 또는 인슐린펌프용 주사바늘을 말한다.

② 당뇨병 환자에게 제1항의 소모성 재료(이하 "당뇨병 소모성 재료"라 한다)를 판매하는 의료기기판매업소 등이 규칙 제23조제2항제4호에 따라 공단에 등록하는 기준은 별표 3과 같다.

제5조(자가도뇨 소모성 재료 등) ① 규칙 제23조제1항제5호에 따른 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료(이하 "자가도뇨 소모성 재료"라 한다)는 「의료기기법」 관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가를 받은 품목인 도뇨 카테터를 말한다.

② 신경인성 방광환자에게 자가도뇨 소모성 재료를 판매하는 의료기기판매업소 등이 규칙 제23조제2항제5호에 따라 공단에 등록하는 기준은 별표 4와 같다.

제5조의2(인공호흡기 치료 등) ① 규칙 제23조제1항제6호에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환"이란 별표 4의2에서 정하는 상병을 말한다.

② 규칙 제23조제1항제6호에서 "인공호흡기"란 「의료기기법」 관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가를 받은 품목의 인공호흡기로서 범용인공호흡기 또는 개인용인공호흡기를 말한다.

③ 규칙 제23조제1항제6호 중 "기침유발기"란 「의료기기법」 관련 규정에  따라 식품의약품안전처장의 허가 또는 인증을 받은 전동식 의료용 흡인기 중 기침을 유발하여 기도분비물을 제거할 수 있는 기기를 말한다.

④ 규칙 제23조제2항제6호에 따라 인공호흡기 또는 기침유발기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여하는 요양기관 외의 기관이 규칙 제23조제2항제6호에 따라 공단에 등록하기 위한 기준은 별표 4의3 및 별표 4의4와 같다.

제5조의3(양압기치료) ① 규칙 제23조제1항제7호에서 "양압기"란 「의료기기법」관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가를 받은 양압지속유지기를 말한다.

② 규칙 제23조제2항제7호에 따라 양압기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여하는 요양기관 외의 기관이 공단에 등록하는 기준은 별표 4의5와 같다.

제6조(업소 등의 등록) 규칙 제23조제2항제2호부터 제7호까지의 규정에 따라 공단에 등록하려는 업소 등은 공단이 정하는 절차, 방법 등에 따라 공단에 신청하여야 한다.

제7조(처방전) ① 요양비를 지급받으려는 사람이 규칙 제23조제3항에 따라 공단에 제출하여야 하는 처방전은 요양비 지급 대상별로 다음 각 호와 같다.

1. 복막관류액 및 자동복막투석 소모성재료: 내과 전문의(소아의 경우에는 소아청소년과 전문의를 포함한다)가 발행한 「의료법 시행규칙」 별지 제9호서식의 처방전

2. 산소치료: 내과, 결핵과 또는 흉부외과 전문의(소아의 경우에는 소아청소년과 전문의를 포함한다)가 발행한 규칙 별지 제20호서식의 처방전

3. 당뇨병 소모성 재료: 다음 각 목의 구분에 따른 의사가 발행한 별지 제1호서식의 처방전

가. 제1형 당뇨병: 내과, 가정의학과 또는 소아청소년과 전문의

나. 제2형 당뇨병: 모든 의사

다. 임신 중 당뇨병: 내과, 가정의학과, 산부인과 또는 소아청소년과 전문의

4. 자가도뇨 소모성 재료: 비뇨기과, 재활의학과, 정형외과, 신경과 또는 신경외과 전문의가 발행한 별지 제2호서식의 처방전

5. 인공호흡기: 신경과,신경외과, 재활의학과, 내과, 결핵과 또는 흉부외과 전문의(소아의 경우에는 소아청소년과 전문의를 포함한다)가 발행한 별지 제2호의2서식의 처방전

6. 기침유발기: 신경과, 신경외과, 재활의학과, 내과 또는 흉부외과 전문의(소아의 경우에는 소아청소년과 전문의를 포함한다)가 발행한 별지 제2호의3서식의 처방전

7. 양압기: 다음 각 목의 구분에 따른 의사가 발행한 별지 제2호의4서식의 처방전

가. 가정의학과, 내과, 소아청소년과, 신경과, 이비인후과, 정신건강의학과, 재활의학과 전문의

나. 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」고시에 따라 수면다원검사 실시 자격기준을 충족한 전문의

② 제1항 각 호의 처방전은 해당 처방전으로 요양비를 받을 수 있는 처방기간(제1항제1호의 처방전의 경우에는 처방일수를 말한다)이 기재된 것이어야 한다. 이 경우 그 기간은 처방전별로 다음 각 호와 같다.

1. 제1항제1호의 처방전: 1개월. 다만, 해당 처방전을 발행하는 전문의가 필요하다고 인정하는 경우에는 그 전문의가 기재한 기간으로 한다.

2. 제1항제2호의 처방전: 1년 이내

3. 제1항제3호·제4호의 처방전: 90일 이내. 다만, 제1항제3호의 처방전을 발행하는 전문의가 필요하다고 인정하는 경우에는 처방기간을 180일 이내로 한다.

4. 제1항제5호·제6호의 처방전: 다음 각 목의 구분에 다른 기간

가. 최초 처방: 6개월 이내

나. 재(再)처방: 2년 이내

5. 제1항제7호의 처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 기간

가. 순응기간(최초 처방일부터 90일까지의 기간) 중 처방: 90일 이내

나. 순응기간 후 처방: 6개월 이내

제8조(요양비 지급기준 등) 규칙 제23조제1항 각 호에 해당하는 요양비의 지급대상자 및 지급기준은 각각 별표 5 및 별표 6과 같다.

제9조(요양비 지급방법) 요양비는 그 지급을 청구하는 사람이 지정하는 계좌로 지급한다.

부칙  <제2018- 149호, 2018. 8. 1.>

제1조(시행일) 이 고시는 2018년 8월 1일부터 시행한다.

제2조(당뇨병 소모성 재료 기준금액 변경에 관한 적용례) 별표 6 제2호다목 표 및 제3호라목 표의 개정규정은 이 고시 시행일 이후 발행된 처방전에 따라 구입한 경우부터 적용한다.