코로나19 검사의 급여기준 및 청구방법 등 안내

보건복지부 고시 제2021-122호(2021.4.23.), 2021.4.30. 시행

1. 관련근거

가.「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

- 고시 2020-31호(2020.2.6.), 고시 2020-95호(2020.5.12.), 고시 2020-106호(2020.5.27.), 고시 2020-151호(2020.7.16.), 고시 2020-167호(2020.7.30.), 고시 2020-205호(2020.9.15.), 고시 2020-259호 및 260호(2020.11.13.), 고시 2020-288호, 289호 및 290호(2020.12.11.)

나.「신종코로나바이러스 감염증 진단검사의 급여기준 및 청구방법 안내」(보험급여과-623호, 2020.2.6.)

다.「코로나바이러스감염증-19 진단검사 급여기준 및 청구방법 수정 안내」

(보험급여과-889호, 2020.2.20.)

라.「코로나바이러스감염증-19 진단검사의 급여기준 및 청구방법 추가 안내」

(보험급여과-2022호, 2020.5.12., 보험급여과-2174호, 2020.5.21., 보험급여과-2266호, 2020.5.27.)

마.「코로나바이러스감염증-19 검사 관련 급여기준 개정 알림 및 청구방법 안내」(보험급여과-3155호, 2020.7.16.)

바.「코로나바이러스감염증-19 검사 관련 급여기준 개정 알림 및 청구방법 안내」(보험급여과-3399호, 2020.7.31.)

사.「코로나바이러스감염증-19 검사 관련 급여기준 개정 알림 및 청구방법 안내」(보험급여과-4245호, 2020.9.15.)

아.「코로나19 검사의 급여기준 및 청구방법 등 추가 안내」(보험급여과-4408호,2020.9.23.)

자.「코로나바이러스감염증-19 검사의 급여기준 개정 알림 및 청구방법」(보험급여과-5293호, 2020.11.13.)

차.「코로나19 신속항원검사의 급여기준 및 청구방법 안내」(보험급여과-5868호, 2020.12.12.)

카.「코로나19 응급용 선별검사 등 급여기준 및 청구방법 추가 안내」(보험급여과-636호, 2021.1.29.)

2. 개정사유

○ 최근 코로나19가 장기화되고 감염양상이 심각해짐에 따라 코로나19 진단검사에 대한 건강보험 지원을 확대하여 국민 의료비 부담을 완화하고 선제적이고 폭넓은 진단검사 시행을 지원하기 위함

3. 주요 내용

○ 코로나19 관련 임상증상이 없는 병원급 입원환자, 사회복지시설 입소자에게 선별목적으로 실시하는 코로나19 확진검사(단독, 취합)의 본인부담률 경감(한시적)

- 경감 적용 대상자가 입원환자(입소자) 및 입원(소) 예정자로 입원진료에 준하여 코로나19 진단검사비용에 「국민건강보험법」제44조 및 동법 시행령 [별표2] 제1호 가목에 따른 입원본인부담률 20% 적용

○ 코로나19 관련 임상증상이 있어 타 요양기관에서 코로나19 검사가 필요하다는 소견을 받은 환자가 종합병원, 병원 내 선별진료소에서 별도 진찰 등이 없이 코로나19 검사시행만을 원할 경우 코로나19 검사료만 산정함

4. 주요 변경사항

○ 코로나바이러스감염증-19 확진용 검사 (단독검사, 취합검사)

구분	기존	변경
본인부담률	·병원급 입원환자 ·사회복지시설 입소자	·병원급 입원환자 ·사회복지시설 입소자
	→ 선별급여 50% <변경>	→ 해당 검사비용의 20% ※ 종별, 자격, 입원·외래 등에 상관없이 동일 적용
기 타	<신설>	·코로나19 관련 임상증상이 있어 타 요양기관에서 코로나19 검사가 필요하다는 소견을 받은 환자가 종합병원, 병원 내 선별진료소에서 별도 진찰 등이 없이 코로나19 검사 시행만을 원하는 경우 코로나19 검사료만 산정함

5. 적용시점 : 2021.4.30.

붙임1		관련 질의응답 (입원환자(입소자) 선별검사 등 본인부담률 인하)

연번

질의

답변

1

금번에 코로나19 검사비용의 본인부담이 경감되는 구체적인 범위는 ?

❍ 코로나19 관련 임상증상이 없는 병원급 입원환자 및 사회복지시설 입소자를 대상으로 입원(입소) 시점에 선별목적으로 코로나19 확진(단독, 취합) 검사를 실시하는 경우

※ 입원(입소)예정자로 고시에서 정한 검사가능기간에 외래에서 실시한 경우도 포함 (입원예정일 3일전부터 입원당일, 입소전일부터 입소당일)

2

코로나19 검사비용의 본인부담이 경감되는 비율은?

❍ 기존에는 질의1의 대상자들은 코로나19 검사비용의 50%를 환자가 부담하였으나 ’21.4.30.부터 한시적으로 본인부담률이 20%로 경감되며 코로나19 검사종류에 따른 급여대상, 검사방법 등의 변경내역은 표와 같습니다.

<표> 급여대상에 따른 본인부담률 현황

검사 종류	검사 방법	급여대상	본인부담률
			현행	변경
확진용	단독 검사	·확진 및 의사환자, 조사대상유증상자	법정 본부율	동일
		·응급실에 내원한 중증응급(의심)환자	법정 본부율	동일
		·분만 및 제왕절개술 시행 환자	법정 본부율	동일
		·요양병원, 정신의료기관, 재활의료기관 입원환자	선별급여 50%	검사비용의 20%
		·사회복지시설 입소자	선별급여 50%	검사비용의 20%
	취합 검사	·전체 입원환자 (의원급 제외)	선별급여 50%	검사비용의 20%
		·요양병원, 정신의료기관, 재활의료기관 입원환자	선별급여 50%	검사비용의 20%
		·사회복지시설 입소자	선별급여 50%	검사비용의 20%
응급용 선별	-	·응급실에 내원한 중증응급(의심)환자	법정 본부율	동일
		·분만 및 제왕절개술 시행 환자	법정 본부율	동일
독감 동시	-	·코로나19·독감 의심환자	법정 본부율	동일
신속 항원	-	·의료취약지역 의료기관	선별급여 50%	동일
		·응급실 내원환자	선별급여 50%	동일
		·중환자실 입원환자	선별급여 50%	동일
주1. 국민건강보험법 제44조 및 동법 시행령 제19조 제1항 및 의료급여법 제10조 및 동법 시행령 제13조제1항의 규정 적용 - 응급환자의 경우,「응급실 요양급여비용에 대한 본인부담액 산정방법」(고시 제2015-241호, ’16.1.1.시행)에 따라 중증도에 따른 본인 부담률을 적용 주2. 입원환자 및 사회복지시설 입소자는 입원 환자(입소자) 및 입원(소)예정자임을 고려하여 한시적으로 관련 법령에서 정한 입원본인부담률(20%) 적용

3

본인부담률이 20%인 코로나19 확진(단독, 취합) 검사의 수가코드 및 청구방법은?

❍ ’21.4.30.부터 본인부담률을 한시적으로 경감하는 급여대상에 적용하는 수가코드를 아래와 같이 별도 신설하며 명세서 진료내역의 검사료(9항)로 청구합니다.

※ 기존 선별급여항(A항)으로 청구하던 취합검사 수가코드(D658800*,  D658900*)는 별도 안내 시까지 사용중지

검사 종류	검사 방법	급여대상	수가코드
			현행	변경
확진용	단독 검사	·확진 및 의사환자, 조사대상유증상자	D658404*	동일
		·응급실에 내원한 중증응급(의심)환자	D658404*	동일
		·분만 및 제왕절개술 시행 환자	D658404*	동일
		·요양병원, 정신의료기관, 재활의료기관 입원환자	D658404*	D658497*
		·사회복지시설 입소자	D658404*	D658497*
	취합 검사	·전체 입원환자 (의원급 제외)	D658800* D658900*	D658897* D658997*
		·요양병원, 정신의료기관, 재활의료기관 입원환자
		·사회복지시설 입소자
응급용 선별	-	·응급실에 내원한 중증응급(의심)환자	D658498* D658499* D680298*	동일
		·분만 및 제왕절개술 시행 환자
독감 동시	-	·코로나19·독감 의심환자	D680001*	동일
신속 항원	-	·의료취약지역 의료기관	D662000*	동일
		·응급실 내원환자
		·중환자실 입원환자

4

본인부담률이 20%인 코로나19 확진(단독, 취합) 검사실시시 입원․외래, 연령, 보험자격, 종별 등에 따른 본인부담률을 별도로 적용하는지?

❍ 해당 검사를 받는 대상자의 자격, 연령, 의료기관 종별 및 입원·외래 구분 등에 상관없이 해당 검사비용의 20%를 동일하게 적용합니다.

* (예1) 본인부담금 산정특례 대상자, 건강보험 차상위 환자, 의료급여 수급권자(1․2종) 등 자격 불문 해당 검사비용의 20% 적용

* (예2) 입원, 외래 불문 해당 검사비용의 20% 적용

5

고시시행일 이전 입원하여 입원전 선별검사를 시행하였으나, 고시시행일 이후 본인부담률이 20%인 코로나19 확진(단독, 취합) 검사실시하는 경우 청구방법은?

❍ 본인부담률을 20%로 경감하는 시점 전후로 입원전 검사를 각각 시행해야 하는 경우,

- ’21.4.30. 이전은 기존의 선별급여 50% 수가코드로 청구하고 ‘21.4.30.부터는 검사비용의 20%를 본인부담하는 신설 수가코드로 청구하며, 검사시행일자를 명세서 진료내역의 ‘변경일’란에 기재합니다. (명세서 분리청구 불필요)

- 호스피스병동 입원환자의 경우는 호스피스 정액입원(진료형태 ‘B’)과 분리하여 의과입원(진료형태 ‘1’)으로 작성하여 청구합니다.

※ ‘변경일’란 기재형식: CCYYMMDD

* (예1)

① ’21.4.20. A종합병원으로 입원시 코로나19 확진(취합)검사 실시(본인부담 50%)

② ’21.5.2. A종합병원에서 코로나19 확진(취합)검사 실시(본인부담 20%)

(’21.5.3. B요양병원으로 전원 전 검사)

검사날짜	청구코드	항번호	변경일	특정내역(JX999)
’21.4.20.	D658800*	A항	-	-
’21.5.2.	D658897*	09항	20210502	C/타병원입원

* (예2)

① ’21.4.20. C요양병원으로 입원시 코로나19 확진(단독)검사 실시(본인부담 50%)

② ’21.5.2. C요양병원에서 코로나19 확진(단독)검사 실시(본인부담 20%)

(’21.5.3. D요양원으로 입소 전 검사)

검사날짜	청구코드	항번호	변경일	특정내역(JX999)
’21.4.20.	D658404*	A항	-	무증상자입원
’21.5.2.	D658497*	09항	20210502	사회복지시설입소/1/20210503/사업자등록번호

6

본인부담률이 20%인 코로나19 확진(단독, 취합) 검사의 감염병 신고, 국비지원 여부, 산정횟수, 검사실시시기 등의 기준이 달라지는지?

❍ 기존 선별급여 50%로 적용되던 본인부담률만 검사비용의 20%로 경감되는 것이며 그 외 감염병 신고, 국비지원여부 및 절차, 검사실시시기, 특정내역기재방법 등에 대한 모든 급여기준은 기존과 동일합니다.

-‘고시 제2020-260호 관련 질의응답(합본) [붙임1] 관련 질의응답’ 참고

7

7개질병군(DRG) 명세서의 MT007 내역구분 기재방법은?

❍ ’21.4.30.부터 MT007 DRG세부내역 내역구분 질병군 급여항목 ‘ADD’에 기재

<예시>

발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1	002	0000	MT007	ADD/20210430/1/D658897* /0000014070 /00001.00/001/0000014070/핵산증폭-정성그룹4-코로나바이러스감염증-19 [실시간역전사중합효소연쇄반응법]취합검사1단계(그룹검사)///1.00

8

본인부담률이 20%인 코로나19 확진(단독, 취합)검사의 청구 시 의료급여 1일당 (1회당)정액수가를 적용하는 명세서의 작성방법은?

❍ 1일당(1회당) 정액수가 외 별도산정 가능한 항목으로 다음과 같이 청구합니다.

* 정신건강의학과 입원 정액명세서의 경우

- X항 89목(검사료)에 기재하여 청구

* 혈액투석 외래 정액명세서의 경우

- Z항 89목(검사료)에 기재하여 청구

붙임2		관련 질의응답 (선별진료소에서 코로나19 검사만을 시행하는 경우)

연번	질의	답변
9	선별진료소를 내원하여 환자가 원하여 코로나19 검사만을 시행하는 경우 구체적인 의료기관 및 적용대상자의 범위는?	❍「의료법」제3조제1항제3호 병원급 의료기관에 설치된 선별진료소(상급종합병원 제외)에 내원하여 코로나19 진단검사만 시행받기를 원하는 코로나19 관련 임상증상이 있는 환자 (사례정의*에 부합하는 자) * 검사시행 시 유효한「코로나바이러스감염증-19 대응 지침」(지자체용)
10	타 요양기관에서 코로나19 검사가 필요하다는 소견 에 따른 것의 의미는?	❍ 환자가 열, 호흡기 증상 등으로 타 요양기관(의료기관, 약국 포함)에 내원하여 코로나19 검사를 권유받은 경우로, 선별진료소 내원 시점(접수단계)에 확인되는 모든 경우를 포함합니다. * 간소화된 검사의뢰서, 기존 진료확인서, 처방전 비고란, 검사 안내문 등 활용 가능 (질병관리청 안내 참고)
11	선별진료소를 내원하여 환자가 원하여 코로나19 검사만을 시행하는 경우시행가능한 코로나19 확진검사의 종류는?	❍ 코로나19 관련 임상증상이 있는 사례정의에 부합하는 환자이므로 코로나19 확진(단독)검사를 시행합니다
12	선별진료소를 내원하여 환자가 원하여 코로나19 검사만을 시행하는 경우 별도 산정할 수 없는 수가의 구체적인 범위는?	❍ 병원급 의료기관(상급종합병원 제외)에 설치된 선별진료소를 내원하여 환자가 원하여 진찰 등이 없이 코로나19 진단검사만 시행하는 경우 해당 검사료만 산정하며, 검사비용 이외의 진찰료 등*은 산정할 수 없습니다. * 외래환자 진찰료, 의료질평가지원금, 전문병원관리료, 전문병원 의료질평가지원금, 감염예방관리료 (의료기관형 클리닉 혹은 안심병원 감염예방관리료도 포함) ** 의료기관형 호흡기클리닉과 안심병원에 설치된 선별진료소에 내원한 경우도 동일하게 적용함 *** 야간·휴일에 운영하는 선별진료소를 내원하는 경우 응급의료관리료는 산정가능함
13	감염병 신고 및 국비지원 여부는? (선별진료소를 내원하여 코로나19 검사만을 시행하는 경우)	❍ 적용대상자는 코로나19 관련 임상증상이 있어 사례정의*(확진환자, 의사환자, 조사대상 유증상자)에 부합하는 경우이므로, *「코로나바이러스감염증-19 대응 지침」(지자체용) -「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제11조에 따라 관할 보건소를 거쳐 질병관리청에 반드시 신고되어야 하며, 신고된 경우에 한하여 급여적용 및 국비지원이 가능합니다. ** 고시 제2020-260호 관련 질의응답(합본) 연번 13번 참고하여 특정내역 구분코드 MT043 (국가재난 의료비 지원 대상유형)란에 “3/02”를 기재하여 청구