[서식 1]

포 상 자 추 천 서 (산업진흥상-개인용)

(추천인 작성용)

□ 추천인

소 속		성 명	(인)
연 락 처		E-Mail

□ 피추천인

소 속		성 명
연 락 처		E-Mail
추천사유	(추천 사유를 100자 이내로 자유롭게 기재)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년       월       일

추천기관(단체)명 또는 추천인	인(서명)

(사)한국의료기기산업협회장 귀하

[서식 2]

공  적  요  약  서 (산업진흥상-개인용)

세부 항목

내용

01.

후보자 정보

성명		국적
생년월일		성별
소속		부서
직위		직급
연락처(HP)		전화
e-mail		팩스
주소

02.

연구개발

핵심 사항

◆ 신청기술의 내용과 성과 관련하여 작성 요망

03.

신청기술의

주요 개발 성과

◆ 신청기술의 실적(개발성과, 산업재산, 인증 등)을 중심으로 요약하여 작성 요망

04. 신청기술의

세계수준 비교

◆ 신청기술의 세계동향과 세계최고 기술 보유국(보유기업)과 비교하여 신청기술의 위상을 객관적, 정량적으로 작성 요망

05.

신청기술의 파급효과

◆ 신청기술의 파급효과를 중심으로 성과 활용도 및 향후 기대 효과를 요약하여 기재 요망

06.

신청기술관련

시장환경

◆ 국내외 시장 분석(규모, 발전방향 등)과 경쟁우위전략 등을 작성 요망

[서식 3]

공적조서(산업진흥상-개인용)

(표  지)

성명

(한자)

생년월일

연락처

주소

소속

부서 및 직위

공적 요지(70자 이내)

조사자

소속

직위(직급ㆍ계급)

성명

(서명 또는 인)

전화

e-mail

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년       월       일

추 천 기 관	관인

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(1면)

공 적 개 요

수공기간

년     개월

◆ 최종학력 졸업 이후부터 기산하되, 해외 유학 및 연수를 포함한 수학기간은 수공기간에서 제외. 직장을 여러 차례 옮겼더라도 같은 분야에 종사했으면 수공기간에 합산할 수 있습니다. (2021년 6월 1일을 기준)

학력사항

기간

학교명

전공

학위

년  월  ∼  년  월

주요경력 (수공기간 계산을 위해 정확히 입력하십시오. 경력란 작성공간 부족시 줄 추가하여 기입)

기간

근무처

부서

직위

년  월  ∼  년  월

* 필요시 경력확인서를 요청할 수 있음

포상이력 (수공기간 동안 받은 포상 내역을 기재하십시오.)

포상일시

포상사유

포상명

주최기관

년  월  일

관련논문(공적과 관련된 주요 논문을 기재하십시오.)

No.	논문명	학술지명	역할	발행년월	국내/국외
			(주/공동/교신저자)

지적재산권(공적과 관련된 주요 기술을 기재하십시오.)

No.	종류	등록(출원)번호	명칭	역할	소유권자

◆ 국내특허, 국제특허, 실용신안 등으로 구분하여 작성하여 주십시오.

(2면)

공적내용

기술의

독창성 및 난이도

◆ 국내외 유사 제품 및 기술과 대비하여 차별성, 신규성, 대체 또는 유사기술 출현가능성,기술개발과정에서의 독립성, 국내외 산업계에서의 평가와 기술의 난이도와 복잡성 등을 중심으로 기술하십시오.

기술사업화 및 진흥 성과

◆ 수공기간 동안 대표적 기술이전 및 사업화 거래 실적(금액, 규모, 매출액대비 순이익등), 기술사업화 분야와 관련된 혁신/협력 사례등 기술

◆ 기술사업화와 관련된 정부 정책 기획, 지원 혹은 정부사업 참여 등을 통해 정부정책에 부합한 실적을 기재(성과가 높은 사업 중심으로), 국내외 타 기관과의 협력(기관 간, 지역간, 국가간 기술개발 협력) 또는 을 통한 기술사업화 활동에 참여한 실적

기술인프라 확산

◆ 기술관련 인식 개선, 기술관련 제도 개선, 기술지도 또는  기술이전 건수, 기술사업화 활동 및 정책 추진, 기술인 양성 및 교육, 기술관련 네트워크 참여 혹은 운영 실적

파급효과

◆ 기술사업화를 통한 매출증가, 일자리창출 등 경제, 사회적(기업의 경쟁력 강호, 국가산업경쟁력 기여 등) 파급효과를 기술

향후 비전 및 계획

◆ 기술사업화 분야에서 향후 어떠한 계획과 비전을 갖고 있는지 기술

기술 관련

성과

No.	사업명	참여기간	주요내용	성과물 (보고서등)
	발주처	역할

◆ 각종 사업 참여, 프로젝트 관리, 정책관련 용역, 정부사업 추진, 기술교과 개선 등 수공기간 동안 산업기술의 진흥 또는 사업화에 기여한 주요공적을 기간, 주요내용, 후보자의 참여도, 성과 등을 중심으로 구체적으로 기재

기타

◆ 공적에 대한 사회적 평가를 객관적으로 입증할 수 있는 자료(언론보도, 추천서, 수상실적 등의 공적)

제품

관련

사진

◆ 제품사진을 JPG파일로 변환하여 첨부하시기 바랍니다.

* 제출시 파란색 글씨는 삭제바람

[서식 4] 제출 서류 확인서 (산업진흥상-개인용)

No.	첨부서류	파일명
1
2
3
4
5
6
7

◆ 함께 제출하는 첨부서류의 일련번호를 설정하고 목록을 기재하여주십시오.

◆ 어떤 내용에 대한 첨부서류인지 알 수 있도록 신청서 본문의 해당 내용과 같은 형식으로 표시해 주십시오.

◆ 첨부서류 제출시 위 파일명에 일련번호를 함께 기재하여 주십시오

ex) 1.재직증명서(성명)

* 제출시 파란색 글씨는 삭제바람

[서식 5]

포상에 대한 동의서 (산업진흥상-개인용)

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명
소속(주소)		직 위(급)

□ 동의내용

위 본인은 포상 후보자로 추천됨에 따라,

① 관련기관에서 공적사실 확인과 심사 및 범죄경력조회 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것

② 포상이 확정되거나 취소될 경우, 그 내용이 관련기관 홈페이지 등에  인적사항과 공적내용 등이 게재되는 것

③ 포상관련 민원이 야기되거나 포상업무 지침상의 추천제한 사유에 해당되어 포상이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않음

④ 포상관련 제출된 서류는 반환하지 않음

본인은 위 사항에 대하여 동의함 □, 동의하지 않음 □

(귀하는 위 사항에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 포상 추천 심의에서 제외될 수 있습니다.)

본인은 제6회 의료기기산업대상 수상후보자 모집 공고 지침에 대하여 충분히 이해하였으며, 포상에 관하여 동의함을 서약합니다.

2021.   .   .        성명 :             (서명)

[서식 6]

포상 추천 제한사항 체크리스트

(피추천인 작성용)

구분	확인 내용	해당여부 체크
형사처분	가) 사형. 무기 또는 1년 이상의 징역이나 금고의 형을 받은 자	예 ( )	아니오 ( )
	나) 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 집행이 종료된 후 5년이 경과하지 아니한 자	예 ( )	아니오 ( )
	다) 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과하지 아니한 자	예 ( )	아니오 ( )
	라) 1년 미만의 징역이나 금고의 형의 집행유예를 받은 경우, 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 2년을 경과하지 아니한 자	예 ( )	아니오 ( )
	마) 1년 이하의 징역이나 금고의 형의 선고유예를 받은 경우, 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 2년을 경과하지 아니한 자	예 ( )	아니오 ( )
	바) 포상추천일 전 3년 이내에 2회 이상의 벌금형 처분을 받은 자	예 ( )	아니오 ( )
	사) 포상추천일 전 3년 이내에 1회 벌금액이 200만원 이상의 벌금형 처분을 받은 자	예 ( )	아니오 ( )
사회적 물의 등 유발	부도덕한 행위 등으로 사회적 물의를 야기하거나, 수사 중으로 각종 언론보도 또는 소송․민원 제기 등의 논란이 있어 포상․표창이 합당치 않다고 판단되는 자	예 ( )	아니오 ( )
의료기기법 위반여부	최근 2년 이내 의료기기법령의 위반으로 행정처분을 받은 업체와 그 임원 등	예 ( )	아니오 ( )

본인은 위 사항이 사실과 다름없음을 확인하며, 포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 동의하고 서약합니다.

(귀하는 위 사항에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 포상 추천 심의에서 제외될 수 있습니다.)

2021.   .   .        성명 :             (서명)