보건복지부 고시 제2007 - 61호

｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제12조제6항에 따른 ｢건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(보건복지부 고시 제2007-51호, 2007.6.22.)｣을 다음과 같이 개정·고시합니다.

2007년  7월  25일

보 건 복 지 부 장 관

건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령중 개정

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의(1)의 단가란 다음에 1회 투약량란을 다음과 같이 신설하고, 동호의(1)의 1일투여량, 투여(실시)횟수의 항목설명란 본문 중 “기재”를 “기재(03항(투약료), 04항(주사료) 의약품의 경우는 1일 투약횟수를 기재)”로 하며, 동호의(1)의 금액의 항목설명란 중 “단가×1일투여량×총투여일수(실시횟수)를”을 “단가×1회 투약량×1일 투여량(투여(실시)횟수)×총 투여일수(실시횟수)를”로 하고, 동호의(1) 중 특정내역기재란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	항 목 설 명
1회 투약량	1회 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)을 기재(03항(투약료), 04항(주사료) 의약품인 경우만 해당)
특정내역기재란	원내투약일수, 특정기호, 100/100내역 등을 기재
- 발생단위구분	특정내역 발생 단위별로 해당 구분자를 기재 1 : 명세서단위, 2 : 줄번호단위, 3: 처방내역 줄번호단위
- 처방전교부번호	처방내역 줄번호단위로 특정내역을 기재할 경우 해당 처방전교부번호를 기재
- 줄번호	진료내역 또는 처방내역의 줄번호단위로 특정내역을 기재할 경우에 해당 줄번호를 4자리 숫자로 기재 (단, 명세서단위의 특정내역인 경우에는 기재하지 않음)
- 특정내역구분 - 특정내역	당해 내역의 구분코드를 특정내역구분란에 기재하고 그에 해당되는 기술사항을 특정내역란에 기재하되, 세부구분코드는 별표8 “특정내역구분코드”를 참조

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의(3) 중 특정내역기재란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	항 목 설 명
특정내역기재란	의약분업예외구분코드, 추기사항 등을 기재
- 발생단위구분	특정내역 발생 단위별로 해당 구분자를 기재 1: 명세서단위, 2: 줄번호단위, 3: 처방내역 줄번호단위
- 처방전교부번호	처방내역 줄번호단위로 특정내역을 기재할 경우 해당 처방전교부번호를 기재
- 줄번호	진료내역(의약품) 또는 처방내역의 줄번호단위로 특정내역을 기재할 경우에 해당 줄번호를 4자리 숫자로 기재 (단, 명세서 단위의 특정내역인 경우에는 기재하지 않음)
- 특정내역구분 - 특정내역	당해 내역의 구분코드를 특정내역구분란에 기재하고 그에 해당되는 기술사항을 특정내역란에 기재하되, 세부구분코드는 별표8 “특정내역구분코드”를 참조

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의(4)의 단가란 다음에 1회 투약량란을 다음과 같이 신설하고, 동호의(4) 중 1일 투약량의 항목명란을 “1일 투약량, 투약(실시)횟수”로 하여 다음과 같이 하며, 동호의(4) 중 총투약일수의 항목명란을 “총 투약일수(실시횟수)”로 하여 다음과 같이 하고, 동호의(4)의 금액의 항목설명란 중 “단가×1일투약량×총투여일수를”을 “단가×1회 투약량×1일 투약(실시)횟수×총 투여일수(실시횟수)를”로 하며, 동호의(4) 중 특정내역기재란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	항 목 설 명
1회 투약량	1회 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)을 기재(01항(약가) 의약품인 경우만 해당)
1일 투약량, 투약(실시)횟수	1일 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재) 또는 투여(실시)횟수를 기재(01항(약가) 의약품의 경우는 1일 투약횟수를 기재)
총 투약일수(실시횟수)	총 투약일수(실시횟수)를 기재
특정내역기재란	특정기호, 100/100내역 등을 기재
- 발생단위구분	특정내역 발생 단위별로 해당 구분자를 기재 1: 명세서단위, 2: 줄번호단위, 3: 처방내역 줄번호단위
- 처방전교부번호	처방내역 줄번호단위로 특정내역을 기재할 경우 해당 처방전교부번호를 기재
- 줄번호	조제내역 또는 처방내역의 줄번호단위로 특정내역을 기재할 경우에 해당 줄번호를 4자리 숫자로 기재 (단, 명세서단위의 특정내역인 경우에는 기재하지 않음)
- 특정내역구분 - 특정내역	당해 내역의 구분코드를 특정내역구분란에 기재하고 그에 해당되는 기술사항을 특정내역란에 기재하되, 세부구분코드는 별표8.특정내역구분코드”를 참조

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제2호의 단가란 다음에 1회 투약 인정량란을 다음과 같이 신설하고, 동호 중 일투(1일 투여량, 투여횟수) 인정횟수란의 항목명을 “일투(1일 투여량, 투여(실시)횟수) 인정횟수”로 하며, 동호 중 총투(총투여량, 투여횟수) 인정횟수란의 항목명을 “총투(총 투여량, 투여(실시)횟수) 인정횟수”로 한다.

항 목 명	항 목 설 명
1회 투약 인정량	줄번호 심사결과에 의한 인정된 1회 투약량을 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제3호의 단가란 다음에 1회 투약 인정량란을 다음과 같이 신설하고, 동호 중 일투(1일 투여량, 투여횟수) 인정횟수란의 항목명을 “일투(1일 투여량, 투여(실시)횟수) 인정횟수”로 하며, 동호 중 총투(총투여량, 투여횟수) 인정횟수란의 항목명을 “총투(총 투여량, 투여(실시)횟수) 인정횟수”로 한다.

항 목 명	항 목 설 명
1회 투약 인정량	줄번호 심사결과에 의한 인정된 1회 투약량을 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제10호 중 Ⅰ, Ⅱ구분란 다음의 이전심사결정란 및 이전조정금액란 다음의 정산심사결정란을 각각 다음과 같이 한다.

항 목 명	항 목 설 명
이전심사결정
- 조정사유	이전심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유코드 기재
- 코드	이전심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의 코드를 기재
- 단가	이전심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의 단가를 기재
- 1회 투약 인정량	이전 심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 1회 투약량을 기재
- 일투(1일 투여량, 투여(실시)횟수) 인정횟수	이전심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 일투횟수
- 총투(총 투여량, 투여(실시)횟수) 인정횟수	이전심사결과 줄번호 해당하는 인정된 총투횟수
- 인정금액	이전심사결과 줄번호에 해당하는 인정금액 기재
정산심사결정
- 조정사유	정산심사결과 줄번호에 해당하는 정산사유코드 기재
- 코드	정산심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의 코드를 기재
- 단가	정산심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의 단가를 기재
- 1회 투약 인정량	정산심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 1회 투약량을 기재
- 일투(1일 투여량, 투여(실시)횟수) 인정횟수	정산심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 일투횟수
- 총투(총 투여량, 투여(실시)횟수) 인정횟수	정산심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 총투횟수
- 인정금액	정산심사결과 줄번호에 해당하는 인정금액 기재

항 목 명	항 목 설 명
이전심사결정
- 조정사유	이전심사결과 줄번호에 해당되는 조정사유코드 기재
- 코드	이전심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의 코드를 기재
- 단가	이전심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의 단가를 기재
- 1회 투약 인정량	이전 심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 1회 투약량을 기재
- 일투(1일 투여량, 투여(실시)횟수) 인정횟수	이전심사결과 줄번호에 해당하는 심사결과에 의한 인정된 일투횟수
- 총투(총 투여량, 투여(실시)횟수) 인정횟수	이전심사결과 줄번호에 해당하는 심사결과에 의한 인정된 총투횟수
- 인정금액	이전심사결정 줄번호에 해당하는 인정금액 기재
정산심사결정
- 인정(또는 조정)사유	정산심사결과 줄번호에 해당되는 인정(또는 조정)사유코드 기재
- 코드	정산심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의 코드 기재
- 단가	정산심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의 단가 기재
- 1회 투약 인정량	정산심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 1회 투약량을 기재
- 일투(1일 투여량, 투여(실시)횟수) 인정횟수	정산심사결과 줄번호에 해당하는 일투 인정횟수
- 총투(총 투여량, 투여(실시)횟수) 인정횟수	정산심사결과 줄번호에 해당하는 총투 인정횟수
- 인정금액	정산심사결과 줄번호에 해당하는 인정금액 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제11호 중 Ⅰ, Ⅱ구분란 다음의 이전심사결정란 및 이전조정금액란 다음의 정산심사결정란을 각각 다음과 같이 한다.

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목의(2)의 수록사양번호의 항목설명란 중 “Fn”을 “Gn”으로 하고, 동호동목의(4)의 2)명세서 진료내역(의치과 및 한방) 중 단가, 1회투약량, 1일투여량 또는 투여(실시)횟수, 총투, 금액란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
단가, 1회 투약량, 1일 투여량 또는 투여(실시)횟수, 총투, 금액 단가 1회 투약량 1일 투여량 또는 투여(실시)횟수 총투 금액	9(9)V9 9(4)V99 9(4)V99 9(3) 9(10)	처방내역은 코드구분 3,4,5일때 1회 투약량, 1일 투여횟수, 총 투약일수만 기재 진료수가인 경우 진료수가표상의 기본단위(코드)금액을 기재. 단, 약가, 치료재료, 원료약 등의 경우는 “약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기준”에 의한 단가를 기재 1회 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)을 기재(03항(투약료), 04항(주사료) 의약품 및 처방내역 의약품 해당. 단, 한방은 제외) - 1일 투여량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재) 또는 투여(실시)횟수를 기재(03항(투약료), 04항(주사료) 의약품 및 처방내역 의약품의 경우는 1일 투약횟수를 기재. 단, 한방은 제외) - 단, 검체검사 위탁인 경우 위탁검사관리료를 반영하여 1.1로 기재하며, 위탁진료, 개방병원진료 및 시설등의 공동이용 진료시에는 실시(수탁)한 기관의 종별가산율을 적용하여 기재 총 투여일수 또는 실시횟수. 단, 수탁기관에 위탁한 진료(검사)료 산정시에는 총실시횟수(1일 진료(검사)실시횟수×총실시횟수)를 기재하며, 처방의약품의 경우는 총투약일수를 기재 수가, 준용, 약가, 재료대의 단가에 1회투약량, 일투, 총투를 곱하여 원미만 4사5입한 금액 기재

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목의(6)의 2)명세서 조제내역(약국) 중 단가, 1회투약량, 일투, 총투, 금액란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
단가, 1회 투약량, 일투, 총투, 금액 단가 1회 투약량 일투 총투 금액	9(9)V9 9(4)V99 9(4)V99 9(3) 9(10)	처방내역은 코드구분 3,4,5일때 1회 투약량, 1일투여횟수, 총투약일수만 기재 진료수가인 경우 진료수가표상의 기본단위(코드)금액을 기재 단, 약가, 원료약 등의 경우는 “약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기준”에 의한 단가를 기재 1회 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)을 기재(01항(약가) 의약품 및 처방내역 의약품 해당) 1일 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재) 또는 투약(실시)횟수를 기재(01항(약가) 의약품 및 처방내역 의약품의 경우는 1일 투약횟수를 기재) 총 투약일수 또는 실시횟수. 처방의약품의 경우는 총 투약일수를 기재 수가, 약가의 단가에 1회 투약량, 일투, 총투를 곱하여 원미만 4사5입한 금액 기재

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목의(7) 중 특정내역기재란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
특정내역기재란 발생단위구분 처방전교부번호 진료내역 확장번호 특정내역구분 특정내역	X 9(13) 9(4) X(5) X(700)	특정내역 발생 단위별로 해당 구분자를 기재 1: 명세서단위, 2: 확장번호단위, 3: 처방내역 확장번호단위 처방내역 줄번호단위로 특정내역을 기재할 경우 해당 처방전교부번호를 기재 진료(조제)내역 또는 처방내역의 줄번호단위로 특정내역을 기재할 경우에 해당 확장번호를 4자리 숫자로 기재 (단, 명세서단위의 특정내역인 경우에는 기재하지 않음) 당해 내역의 구분코드를 특정내역구분란에 기재하고 그에 해당되는 기술사항을 특정내역란에 기재하되, 세부구분코드는 별표8 “특정내역구분코드”를 참조

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제2호아목 중 “단가, 1일 투여량 또는 실시횟수”를 “단가, 1회 투약량[3항(투약료 및 처방전), 4항(주사료) 의약품인 경우만 해당. 다만, 한방은 제외], 1일 투여량 또는 투여(실시)횟수”로 한다.

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제6호자목 중 “기재하며”를 “기재(1항(약제비) 의약품은 1회 투약량까지 기재)하며”로 한다.

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제7호 중 “마목”을 “바목”으로 하고, 동호에 마목을 다음과 같이 신설한다.

마. “조제투약내역”은 약제 조제내역을 약제별로 기재(1항(약가) 의약품은 1회 투약량까지 기재)하며, 조제투약내역 기재가 끝난 후에는 조제기술료 등 각 조제료의 해당코드와 산정내역을 모두 조제내역란에 기재한다.

별표 8의 제1호 중 MT017란을 삭제한다.

구분

코드

특정내역

특정내역

기재형식

설        명

JT010

저함량 의약품 배수 처방(조제)사유

(의료기관)

X(1)

/X(200)

제조업자(수입자)․성분․제형이 동일한 의약품 중 여러 함량으로 등재되어 있는 경우 고함량 의약품으로 처방(또는 원내조제)하지 않고 저함량 의약품으로 배수 처방하거나 원내조제하는 경우 해당 처방(원내조제)사유를 기재

(처방(조제)사유코드가 ‘E'인 경우는 구체적인 사유를 함께 기재)

처방(조제)사유코드/구체적 사유

※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문 200자, 한글 100자)

사 유	코드
용량 조절(titration) 중인 의약품	A
환자의 자가 조절이 필요한 의약품	B
투여시기 마다 1회 투약량을 달리하는 경우	C
기타 환자상태 등 고려 배수 처방이 불가피한 경우	E

<배수 처방(조제)사유별 코드>

별표 8의 제2호 중 JT008란을 삭제하고, 동호에 JT010란을 다음과 같이 신설한다.

붙임 1의 본문을 별지와 같이 한다.

붙임 2의 본문을 별지와 같이 한다.

별지 제10호서식부터 별지 제13-2호서식까지와 별지 제19호서식 및 별지 제20호서식을 별지와 같이 한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 2007년 10월 1일부터 시행한다.

제2조(사용중인 서식 및 특정내역 구분코드에 관한 경과조치) ①이 고시 시행당시 종전의 고시에 의하여 사용하던 서식은 2007년 12월 31일까지 이 고시에 의한 서식과 함께 사용할 수 있다.

②제1항에 따라 종전의 고시에 의하여 사용하던 서식을 사용하는 경우에는 이 고시 시행에 불구하고 종전의 고시에 의한 별표 8의 제1호 중 MT017란 및 별표 8의 제2호 중 JT008란을 사용하여야 한다.