면역관문억제제‘nivolumab(품명:옵디보주)’, ‘pembrolizumab(품명:키트루다주)’급여기준 적용 관련 질의 응답

질문 1		옵디보주(nivolumab)와 키트루다주(pembrolizumab)의 보험 적용 대상은 어떻게 되고, 내용을 어디서 확인할 수 있나요?

<답변>

○ 옵디보주와 키트루다주는 2017년 8월 21일부터 건강보험이 적용됩니다. 보험적용 대상은 PD-L1 발현율이 일정수준 이상*인 비소세포폐암 환자입니다. 구체적인 기준은 아래와 같습니다.

* 옵디보는 PD-L1 발현율 10% 이상, 키트루다는 PD-L1 발현율 50% 이상 경우

※ 이러한 급여기준은 관련 협의체, 전문가 회의와 함께 식약처 허가사항을 바탕으로 교과서, 임상진료지침, 허가 임상 문헌 등의 관련 자료를 검토하여 암질환심의위원회에서 결정되고 비용효과성 평가를 통해 만들어졌습니다.

※ 비소세포폐암 급여기준 (공고 제2017-184호, 2017.8.21 시행)

3. 고식적요법(palliative)

연번	항암요법	투여대상
19	nivolumab주1	PD-L1 발현 양성(발현 비율 ≧ 10%주2) 이면서 이전 백금기반 화학요법에 실패한 stage IIIB 이상 ※ EGFR 또는 ALK 변이가 확인된 환자는 이러한 변이에 대한 승인된 치료제를 투여한 후 질병 진행이 확인되고, 이전 백금기반 화학요법에도 실패한 경우 ※ 이전 PD-1 inhibitor 치료를 받지 않은 경우에 한함.
20	pembrolizumab주1	PD-L1 발현 양성(발현 비율 ≧ 50%주3) 이면서 이전 백금기반 화학요법에 실패한 stage IIIB 이상 ※ EGFR 또는 ALK 변이가 확인된 환자는 이러한 변이에 대한 승인된 치료제를 투여한 후 질병 진행이 확인되고, 이전 백금기반 화학요법에도 실패한 경우 ※ 이전 PD-1 inhibitor 치료를 받지 않은 경우에 한함.

나. 투여단계: 2차 이상

주1. 면역관문억제제(nivolumab, pembrolizumab 등)는 예상치 못한 부작용 발생 등의 긴급 상황에 대응 가능한 의료기관에서 항암치료요법에 대한 지식과 경험이 충분한 의사에 의해 투여되어야 하며, 요양급여 실시 현황 등에 관한 자료를 건강보험심사평가원장에게 제출하여야 한다.

▪급여인정 기관: 다음에 한 가지 이상에 해당하는 기관 중 상근하는 혈액종양내과, 감염 또는 내분비내과,

< 다   음 >

① ‘응급의료에 관한 법률’에 따른 지역응급센터 이상의 기관,

② ‘암관리법’에 따른 암센터,

③ ‘방사선 및 방사성 동위원소 이용진흥법’에 따라 설립된 한국원자력의학원의 사업에 의한 요양기관

병리과 전문의가 각 1인 이상인 기관

▪급여인정 기간: 1년까지(단, 질병진행시 중단) 급여인정 하되, 1년 내에 최적의 투여  기간에 대한 임상결과 미 발표 시 자동 연장하여 최대 2년으로 함.

▪투여대상: PD-L1 발현율 등의 biomarker를 활용하여 투여대상을 선정하되, 세부 암종별 특성에 따라 달리 적용할 수 있음.

▪사후관리: 요양기관에서 제출한 급여실시내역을 활용하여 효과 및 부작용에 대한 모니터링을 실시할 수 있음.

주2. IHC 28-8 pharmDx, VENTANA PD-L1(SP263) Assay 검사

주3. IHC 22C3 pharmDx 검사

○ 상기 급여기준은 건강보험심사평가원 홈페이지 www.hira.or.kr에 공개되어 있으며, 다음의 경로를 따르시면 확인하실 수 있습니다.

※ 건강보험심사평가원 홈페이지 www.hira.or.kr > 의료정보 > 의약품정보 > 암질환사용약제및요법 > 공고 > 공고번호 제2017-184호(시행 2017.8.21.)

질문 2		비소세포폐암에 옵디보주(nivolumab), 키트루다주(pembrolizumab) 급여기준 질의사항

1)‘이전 PD-1 inhibitor 치료를 받지 않은 경우에 한함.’의 의미가 무엇인가요?

<답변>

○ ‘PD-1 inhitibor’는 ‘옵디보주, 키트루다주’를 말합니다.  ’이전 PD-1 inhibitor 치료를 받지 않은 경우에 한함‘은 ’이전에 옵디보주 또는 키트루다주를 사용한 치료를 받은 경험이 없는 환자‘만 보험적용이 가능함을 의미하는 것은 아니며, 이전에 옵디보주나 키트루다주를 사용한 치료에 실패했던 환자가 다시 투여하거나, 옵디보주 투여하던 환자가 키트루다주로 변경(또는 키트루다주 투여 환자가 키트루다주로 변경)하여 투여하는 경우는 보험이 인정되지 않는 것을 의미합니다. 보험 등재시점에 급여기준에 해당하는 환자로 치료가 진행 중인 환자는 보험 등재 시점부터 보험적용 됩니다.

2) 키트루다(pembrolizumab)은 현재 허가사항보다 급여기준이 왜 더 제한적인가요?

<답변>

○ 보험급여 기준은 식약처 허가사항을 기본으로 하고 있으나, 임상적 유용성 및 비용효과성이 인정되는 범위에서 정해지므로 식약처 허가사항보다 제한적으로 설정되는 경우가 있습니다.

○ 또한 키트루다(pembrolizumab)의 경우 제약사가 건강보험 적용 결정을 신청하고 평가를 진행하는 과정에서 허가사항이 확대되었습니다. 확대된 내용을 반영하기 위해서는 경제성평가 등 관련 절차를 다시 거쳐야 하므로 환자분들께 빠른 건강보험 적용 혜택을 드리기 위하여 결정신청 당시의 허가사항을 바탕으로 급여기준이 결정되었습니다.

○ 변경된 허가사항에 대한 건강보험 적용 여부 결정을 위해서는 암질환심의위원회 등의 검토가 필요하며, 향후 검토 결과에 따라 보험적용 범위는 변경될 수 있습니다.

pembrolizumab 식약처 허가사항 (비소세포폐암)
기존 허가사항(신청 시)	현재 허가사항
▪효능·효과 비소세포폐암 진행성 비소세포폐암의 치료. PD-L1 발현 양성으로서, 백금 기반 화학요법제 치료 도중 또는 이후에 진행이 확인된 환자에게 투여한다. 다만 EGFR 또는 ALK 변이가 확인된 환자는 이 약을 투여하기 전에 이러한 변이에 대한 승인된 치료제를 투여한 후에도 질병의 진행이 확인된 경우여야 한다. ▪용법·용량 이 약을 비소세포폐암 환자에게 투여하고자 하는 경우, PD-L1 발현이 양성(발현 비율≥50%)인 비소세포폐암 환자에게만 투여 한다.	▪효능·효과 비소세포폐암 · PD-L1 발현 양성(발현 비율≥50%)으로서, EGFR 또는 ALK 변이가 없는 진행성 비소세포폐암환자에서의 1차 치료 · PD-L1 발현 양성(발현 비율≥1%)으로서, 백금 기반 화학요법제 치료 도중 또는 이후에 진행이 확인된 진행성 비소세포폐암의 치료. 다만 EGFR 또는 ALK 변이가 확인된 환자는 이 약을 투여하기 전에 이러한 변이에 대한 승인된 치료제를 투여한 후에도 질병의 진행이 확인된 경우여야 한다.

3) 왜 백금기반 화학요법에 실패한 경우에 한해서만 건강보험 적용이 되나요?

<답변> ‘백금기반 화학요법에 실패’는 두 약제의 식약처 허가사항에 명시되어 있는 내용입니다.

※ pembrolizumab 약제의 허가사항은 위의 2)와 같으며 nivolumab의 식약처 허가사항(효능·효과)은 ‘이전 백금기반 화학요법에 실패한 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암의 치료’입니다.

4) 급여기준에 있는 PD-L1 검사는 어떻게 적용되는 것인가요?

<답변> 키트루다주(pembrolizumab)은 ‘IHC 22C3 pharmDx 검사’로 PD-L1 50% 이상인 경우, 옵디보주(nivolumab)은 ‘IHC 28-8 pharmDx 검사’나 ‘VENTANA PD-L1(SP263) Assay 검사’로 PD-L1 10% 이상인 경우 건강보험 적용됩니다. 이는 약제와 검사 관련 임상 문헌 및 식약처 허가사항을 바탕으로 만들어진 기준입니다.

※ pembrolizumab은 동반진단 검사인 ‘IHC 22C3 pharmDx 검사’로, nivolumab은 ‘IHC 28-8 pharmDx 검사’로 하되 최근 VENTANA PD-L1(SP263) Assay 검사가 식약처로부터 비소세포폐암에 nivolumab 약제에 대하여 PD-L1 발현을 확인할 수 있도록 허가 되어 급여기준에 이를 반영하였습니다. 또한 향후 PD-L1 검사에 대한 허가사항 변경 등이 있을 경우 급여기준에 반영될 예정입니다.

질문 3		비소세포폐암에 옵디보주(nivolumab), 키트루다주(pembrolizumab) 단독요법이 건강보험으로 적용됨에 따라 환자 부담은 비급여일 때와 어떻게 달라지나요?

<답변>

○ 옵디보주, 키트루다주는 2017년 8월 21일 진료분부터 건강보험이 적용됩니다. 급여기준에 정해진 조건(투여대상, 급여인정기관, 급여인정기간 등)을 모두 만족하는 비소세포폐암환자는 약값의 일부(5/100)만 부담하시게 됩니다.

○ 또한 건강보험 적용 시점(2017.8.21.) 이전부터 비급여로 치료 중이던 환자 중 급여기준을 만족하는 경우는 건강보험 적용 시점부터 본인일부부담(5/100)으로 급여가 인정됩니다.

○ 식약처 허가사항에는 해당되나, 급여 기준에 정해진 조건 중 어느 하나라도 해당되지 않는 경우(PD-L1 발현율이 급여기준에 미치지 못하는 경우, 급여인정기관을 이용하지 않은 경우, 흑색종 치료에 사용하는 경우 등)에는 전액본인부담(100/100)으로 사용가능합니다.

질문 4		급여기준에서 면역관문억제제(옵디보주, 키트루다주) 급여인정기관이 있는데, 급여인정기관에서 처방받은 경우에만 건강보험 적용 되나요?

<답변> 네. 그렇습니다.

○ 급여인정기관에서 처방‧투약받는 것도 면역관문억제제의 보험급여 조건 중 하나입니다. 따라서 비소세포폐암 급여기준에 해당하는 환자로서 급여인정기관이 아닌 곳에서 투여 중인 환자는 급여 인정기관으로 전원하여 처방받은 경우에만 약값 본인 일부부담(5/100)으로 급여가 인정되며, 급여인정기관이 아닌 곳에서 처방받으시면 약값전액을 환자본인이 부담(100/100)하셔야 합니다.

※ 면역관문억제제(nivolumab, pembrolizumab)는 기존 항암요법과는 다른 개념의 항암 치료로 예상치 못한 심각한  부작용이 있을 수 있는 등 긴급 상황에 대응 가능한 의료기관에서 항암치료요법에 대한 지식과 경험이 충분한 의사에 의해 투여 되어야 하므로 기관 제한이 필요하여 면역관문억제제 급여인정 기관에 대한 기준이 설정 되었습니다.

질문 5		보험 등재 이전부터 옵디보(nivolumab), 키트루다(pembrolizumab)를 식약처 허가사항을 초과하여 투여 중인 환자에 대한 경과조치는 어떻게 적용 되나요?

※ 관련 경과조치 (공고 제2017-184호, 2017.8.21 시행)

부      칙(2017.8.18.)

① (시행일) 이 공고는 2017년 8월 21일부터 시행한다.

② (급여 등재 이전 허가범위 초과 투여에 관한 경과조치) 이 공고 시행 전 ‘nivolumab(상품명: 옵디보주)’, ‘pembrolizumab(상품명: 키트루다주)’ 단독 또는 병용요법을 허가범위 초과하여 시행중인 환자에 대하여는 진료의사가 동 요법을 지속할 필요가 있다고 판단되는 경우 ‘Ⅰ.항암요법-일반원칙- 2.항암요법의 투여주기’ 규정에 따라 해당요법이 종료될 때까지 약값 전액을 환자가 부담하여 투여할 수 있다. 다만, 이 경우 다학제적 위원회 구성기관으로 전원하여 해당 기관은 2017년 12월 31일까지 환자에 대한 사용결과 자료를 사전신청 항암요법 자료제출 서식에 따라 제출하여야 한다.

1) 현재 다학제적 위원회 구성기관이 아닌 병·의원에서 허가 초과하여 투여중인 환자는 어떻게 해야 하나요?

<답변>

○ 건강보험이 적용되는 항암제를 허가초과로 사용할 때는 의료기관의 다학제적위원회 및 심평원의 ‘사전 승인절차’를 거치는 것이 원칙입니다. 그러나 등재 이전에 옵디보주, 키트루다주를 허가범위를 초과하여 사용하여 해당 약제에 반응을 보이는 환자의 경우, 등재 이후 해당 절차를 거치는 과정에서 치료가 중단되는 상황이 발생하는 것을 방지해야 하므로 예외를 인정키로 하였습니다.

○ 현재 다학제적위원회 구성기관이 아닌 병‧의원에서 허가초과로 투여중인 환자는 연말까지 다학제적위원회 구성기관으로 전원하셔야 하며, 다학제적위원회 구성기관에서 치료가 시작되기 전에는 이전 치료기관인 병‧의원에서 해당 약제를 투여받으실 수 있습니다. 단, 유예기간은 올해 말까지이며 내년부터는 어떤 경우에도 병‧의원급에서 해당약제를 허가초과로 사용할 수 없습니다. 또한 해당 환자 전원시 이전 치료 기관은 환자의 사용내역 및 결과 자료를 환자가 전원하는 다학제적위원회 구성기관에 전달하여야 합니다.

○ 다학제적위원회 구성기관에서는 옵디보주, 키트루다주를 치료중인 환자에 대하여 등재 이전부터 2017년 12월 31일까지 사용한 결과를 종합하여 제출하여야 합니다. 이 경우 제출된 환자에 한하여  ‘심평원의 허가초과 사용승인’을 받은 것으로 간주됩니다.

2) 다학제적위원회 구성기관에서 2017년 12월 31일까지 사용결과 자료가 제출된 이후 지속투여는 어떻게 해야하나요?

<답변>

○ 사용결과 자료가 제출된 이후 면역관문억제제 치료에 반응이 있어 지속적인 치료를 받고 있는 환자의 경우, 2017년 12월 31일 이후 1년마다 사용내역을 해당 기관에서 주기적으로 제출해야합니다. 이는 현재 허가범위 초과로 인정되어 투여되는 사전신청 요법의 사후평가 자료 제출방식과 동일합니다.

3) 등재 이후 허가 초과하여 새롭게 투여하는 환자는 어떻게 해야 하나요?

<답변>

○ 2017년 8월 21일부터는 허가사항을 초과하여 새롭게 면역관문억제제(옵디보주, 키트루다주)를 사용하고자 하는 경우 다른 항암제의 허가초과 요법과 동일하게 다학제적위원회가 구성된 병원에서 사전신청을 하여 암질환심의위원회의 심의를 거쳐 인정되는 범위 안에서 처방·투여할 수 있습니다. 다만, 암질환심의위원회의 심의결과가 해당 기관에 통보되기까지 소요되는 시간은 최대한 단축되도록 노력할 것입니다.

4) 다학제적위원회가 구성된 병원에서 제출하여야 하는 해당 환자의 사용결과 자료 제출 서식, 제출 방법 등은 어떻게 되나요?

<답변> 해당 환자의 사용결과 자료는 사전신청 항암요법 자료제출 서식 중 사후평가 자료서식을 서면으로 제출하며, 이후 반응이 있어 지속투여하고 있는 환자의 경우 현재 사전신청요법의 사후평가 제출 방식과 같이 1년 단위로 사용내역을 주기적으로 제출해야합니다.

사후평가 자료 서식은 아래의 경로로 확인할 수 있습니다.

※ 경로 : ① 요양기관 업무포탈 서비스 > 심사정보 > 알림방 > 공지사항 3049번. 게시제목 “신청기관에 국한하여 급여인정하는 항암요법 사후관리 및 모니터링 관련 안내 및 서식 변경 안내”

② www.hira.or.kr > 의료정보 > 의약품정보 > 암질환사용약제및요법 > FAQ 72번 게시제목 “신청기관에 국한하여 급여인정하는 항암화학요법 사후관리 및   모니터링 관련 안내 및 서식 변경 안내”

질문 6		허가초과 항암요법을 신청하고 투여할 수 있는 다학제적 구성기관과 면역관문억제제 급여 인정기관으로 어떤 기관들이 있나요?

<답변>

○ 공고 시행일자(2017.8.21) 시점에서의 해당 기관은 다음과 같습니다. 공고 시행일자 시점 이후 해당 기관은 요양기관의 인력 현황 등에 따라 변경될 수 있습니다.

※ 면역관문억제제 급여 인정 기관 94개, 다학제적 위원회 구성기관 70개

연번	요양기관명	지역	다학제구성기관 여부
1	연세대학교원주세브란스기독병원	강원	○
2	강릉아산병원	강원	○
3	강원대학교병원	강원	○
4	한림대학교부속춘천성심병원	강원	○
5	국립암센터	경기	○
6	분당서울대학교병원	경기	○
7	아주대학교병원	경기	○
8	가톨릭대학교성빈센트병원	경기	○
9	한림대학교성심병원	경기	○
10	순천향대학교부속부천병원	경기	○
11	가톨릭대학교의정부성모병원	경기	○
12	가톨릭대학교부천성모병원	경기	○
13	차의과학대학교분당차병원	경기	○
14	국민건강보험공단일산병원	경기	○
15	고려대학교의과대학부속안산병원	경기	○
16	한양대학교구리병원	경기	Ⅹ
17	인제대학교일산백병원	경기	○
18	동국대학교일산불교병원	경기	Ⅹ
19	한림대학교동탄성심병원	경기	○
20	대진의료재단분당제생병원	경기	Ⅹ
21	의료법인명지의료재단명지병원	경기	Ⅹ
22	효산의료재단안양샘병원	경기	Ⅹ
23	양산부산대학교병원	경상	○
24	경상대학교병원	경상	○
25	학교법인성균관대학삼성창원병원	경상	○
26	동국대학교의과대학경주병원	경상	Ⅹ
27	베네딕도수녀회 창원파티마병원	경상	Ⅹ
28	창원경상대병원	경상	○
29	조선대학교병원	광주	○
30	광주기독병원	광주	Ⅹ
31	전남대학교병원	광주	Ⅹ
32	칠곡경북대학교병원	대구	○
33	영남대학교병원	대구	○
34	계명대학교동산병원	대구	○
35	경북대학교병원	대구	○
36	대구가톨릭대학교병원	대구	○
37	대구파티마병원	대구	○
38	충남대학교병원	대전	○
39	건양대학교병원	대전	○
40	학교법인을지학원을지대학교병원	대전	○
41	가톨릭대학교대전성모병원	대전	○
42	의료법인영훈의료재단 대전선병원	대전	Ⅹ
43	부산대학교병원	부산	○
44	고신대학교복음병원	부산	○
45	동남권원자력의학원	부산	○
46	동아대학교병원	부산	○
47	인제대학교부산백병원	부산	○
48	인제대학교해운대백병원	부산	○
49	삼성서울병원	서울	○
50	서울아산병원	서울	○
51	서울대학교병원	서울	○
52	연세대학교의과대학세브란스병원	서울	○
53	가톨릭대학교서울성모병원	서울	○
54	고려대학교의과대학부속구로병원	서울	○
55	한국원자력의학원원자력병원	서울	○
56	연세대학교의과대학강남세브란스병원	서울	○
57	서울특별시보라매병원	서울	○
58	한국보훈복지의료공단중앙보훈병원	서울	○
59	고려대학교의과대학부속병원	서울	○
60	강북삼성병원	서울	○
61	건국대학교병원	서울	○
62	가톨릭대학교여의도성모병원	서울	Ⅹ
63	이화여자대학교의과대학부속목동병원	서울	○
64	경희대학교병원	서울	○
65	인제대학교상계백병원	서울	Ⅹ
66	중앙대학교병원	서울	○
67	한양대학교병원	서울	○
68	순천향대학교서울병원	서울	○
69	강동경희대학교의대병원	서울	○
70	한림대학교강남성심병원	서울	Ⅹ
71	성심의료재단강동성심병원	서울	○
72	을지대학교을지병원	서울	Ⅹ
73	국립중앙의료원	서울	Ⅹ
74	서울특별시서울의료원	서울	Ⅹ
75	인제대학교서울백병원	서울	Ⅹ
76	에이치플러스양지병원	서울	Ⅹ
77	의료법인한전의료재단한일병원	서울	Ⅹ
78	울산대학교병원	울산	○
79	의료법인동강의료재단동강병원	울산	Ⅹ
80	길병원	인천	○
81	인하대학교의과대학부속병원	인천	○
82	가톨릭대학교인천성모병원	인천	○
83	가톨릭관동대학교국제성모병원	인천	○
84	화순전남대학교병원	전라	○
85	전북대학교병원	전라	○
86	원광대학교병원	전라	○
87	성가롤로병원	전라	Ⅹ
88	예수병원	전라	Ⅹ
89	제주대학교병원	제주	○
90	제주한라병원	제주	Ⅹ
91	건국대학교충주병원	충청	Ⅹ
92	충북대학교병원	충청	○
93	순천향대학교부속 천안병원	충청	○
94	단국대학교의과대학부속병원	충청	○