[붙임 2]

개인정보수집·이용동의서

※ 본 동의서는 정보제안서 작성자별로 각각 작성하여 제출해 주시기 바랍니다.

개인정보 수집·이용에 관한 동의

한국보건의료연구원, 신개발 유망의료기술탐색연구팀은 「개인정보보호법」제15조에 의거 “신개발 유망의료기술 탐색 및 확산서비스를 위한 연구활동” 업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집․이용하고자 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집․이용 목적

- 신개발 의료기술 탐색활동을 위한 정보수집 협조 및 확산서비스

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 성명, 소속, 유관기관, 전화번호, 이메일 주소

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 3년

4. 귀하는 본건 “신개발 유망의료기술 탐색 및 확산서비스를 위한 연구활동” 업무와 관련하여 귀하의 개인정보 수집․이용에 대하여 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부하거나 ‘정보제안서’에 기본정보 및 필수항목을 입력하지 않을 경우, 근거 불충분 및 정보제공처 불확실의 사유로 선정 및 검토단계에서 제외될 수 있습니다.

□ 동의함            □ 동의하지 않음

위의 사항을 확인합니다.

년   월   일

동의인          (서명 또는 인)