예방접종업무 위탁 의료기관
결핵 BCG(경피용) 임시예방접종 시행 확인증
(보건소제출용)
기 관 정 보
기관명			요양기관번호
대표자명			전화번호		(사무실)
					(휴대전화)
주 소 (소재지)
결핵 임시예방접종 시행 정보
대상 감염병		백신종류 및 방법		시행여부
결 핵		BCG(경피용)		□ BCG(경피용) 접종을 시행합니다.
상기 내용은 사실과 틀림없습니다. 2015 . 10 . . 대표자 (서명)

※ BCG(경피용) 접종을 시행하고 있거나, 임시예방접종 시행기간(위탁계약일로부터 BCG 피내용 백신이 국내 공급이 정상화될 때까지)동안 시행 예정인 경우 ‘결핵 임시예방접종 시행 정보 - 시행여부’ 란의 □ 칸에 √ 표시하여 관할 보건소에 제출하여 주시기 바랍니다.