보건복지부 고시 제2018 - 269호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2018-254호, 2018.11.30.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2018년 12월 18일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 일반사항 중 요양급여의 절차와 요양급여의 신청에 대하여란 및 처방전 재발급시 요양급여비용 산정방법란을 각각 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
일반사항	요양급여의 절차와 요양급여의 신청에 대하여	1. 건강보험증 또는 신분증명서의 경우 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제3조제1항의 규정에 따라 요양급여를 신청한 날(가입자 등이 의식불명 등 자신의 귀책사유 없이 건강보험증 또는 신분증명서를 제시하지 못한 경우에는 가입자등임이 확인된 날로 한다)부터 14일 이내에 건강보험증 또는 신분증명서를 제출하는 경우에는 요양급여를 신청한 때에 건강보험증 또는 신분증명서를 제출한 것으로 간주할 수 있지만, 요양급여의뢰서 등은 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받도록 한 동규칙 제2조제1항의 규정과 요양급여의 절차의 마련 취지 등을 볼 때 상급종합병원에서 우선 요양급여를 받고 사후에 1단계 요양급여를 받아서 요양급여의뢰서를 발급받아 이를 제출하는 것은 2단계 요양급여로 인정할 수 없음 2. 또한 동규칙 제3조제2항에서는 가입자 등이 요양급여신청시 건강보험증 또는 신분증명서를 제출하지 못하는 경우 가입자등 또는 요양기관이 공단에 자격확인을 요청하는 경우 공단은 지체없이 이를 확인하여 그 결과를 통보해 주도록 규정하고 있으며 이 경우 자격확인을 요청한 때에 건강보험증 또는 신분증명서를 제출한 것으로 봄
일반사항	처방전 재발급시 요양급여비용 산정방법	처방전 재발급을 위해 의료기관에 내원시 요양급여비용의 산정은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 처방전 사용기간 경과 후 재발급시 : 처방전에 기재된 ‘사용기간’은 환자가 동 처방전에 의하여 조제 받을 수 있는 유효기간으로서, 이 기간이 경과한 때에는 그 사유와 관련 없이 종전 처방전에 의하여 조제 받을 수 없음. 따라서 처방전을 재발급 받기 위해서는 의료기관에 재차 내원하여야 하며, 처방전 발급여부는 의사 또는 치과의사의 판단하에 이루어지는 바, 재발급 여부 결정을 위해 진찰이 이루어진 경우 진찰료 등의 비용은 새로운 진료로 인해 발생되는 비용이므로 「국민건강보험법 시행령」[별표 2] 본인일부부담금의 부담률 및 부담액에 따라 요양급여비용 중 일부를 본인이 부담하여야 함. 나. 처방전 사용기간 이내에 처방전을 분실하여 재발급시 : 의사의 판단하에 재진찰 여부를 결정하되, 단순히 분실된 처방전과 동일하게 재발급하는 경우에는 진찰료를 별도 산정할 수 없으며, 이 때 처방전 교부번호는 종전의 번호를 그대로 사용하고 재발급한 사실을 확인할 수 있도록 처방전에 표기함.

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 가1 외래환자진찰료 중 치과에서 초․재진 진찰료 산정기준란, 만성 치주질환 치료시 초, 재진 산정기준란, 동일 상병으로 진료월을 달리하여 계속 진료시 진찰료 산정방법란 및 진찰료 야간가산의 적용기준에 대하여란을 각각 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
가1 외래환자진찰료	치과에서 초․재진 진찰료 산정기준	하나의 상병에 대한 진료가 끝난 후 동일 상병이 재발하여 30일 이내에 진찰을 하는 경우에는 재진진찰료를 산정할 수 있도록 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료 가.(5)에 규정하고 있으므로 하나의 상병에 대하여 진료가 끝난 후 30일 이내 타 상병으로 진찰을 받은 경우에도 재진 진찰료를 산정함. 따라서 치과치료에서 초진 시 3개의 충치를 발견한 후 치료를 위하여 각각의 치아를 발치하는 경우에는 30일 이후에 내원하였더라도 일련의 치료기간에 해당되므로 재진 진찰료를 산정함.
가1 외래환자진찰료	만성 치주질환 치료시 초, 재진 산정기준	만성 치주질환 치료시 치료종결 후 재치료의 경우 새로운 상병인지 진행상태의 상병인지가 불분명하므로 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료 가.(4)에 따라 치주질환 치료종결 후 90일 이내에 동일부위 치료시 진찰료는 재진으로 산정함.
가1 외래환자진찰료	동일 상병으로 진료월을 달리하여 계속 진료시 진찰료 산정방법	「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료 가.(5)의 ‘해당 상병의 치료종결 후 30일 이내에 내원한 경우에는 재진환자로 본다’는 규정은 감기․배탈 등 자주 재발하는 일과성 질환의 경우 환자가 다시 병원을 방문했을 때 종전 질병의 계속적인 치료를 위한 것인지 완치 후 재발한 것인지가 불분명한 경우가 많아 다툼이 예견되어, 완치 후 재발한 경우라도 30일 이내에 진찰을 행한 경우에는 재진 진찰료를 산정토록 한 것으로 모든 환자를 대상으로 30일 단위 또는 진찰 간격이 30일 이상이라는 이유로 초진 진찰료를 산정하여서는 아니됨.
가1 외래환자진찰료	진찰료 야간가산의 급여기준	1.「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 가1 외래환자 진찰료 ‘주’에 명시되어 있는 진찰료 야간가산을 적용․운영함에 있어서 진료 담당 의사가 진료한 시각을 기준으로 할 경우 수진자가 09시~18시(토요일 13시) 중에 요양기관에 내원하였음에도 요양기관의 사정(진료 담당 의사의 부재 또는 진료환자 적체 등)으로 진료 개시 시간이 늦어진 경우에도 야간가산율을 적용하게 되는 문제가 있고 환자가 도착한 시간을 기준으로 할 경우에는 단순히 진료를 빨리 받을 목적으로 09시 이전에 내원하여 접수를 마치고 기다리는 경우에도 진찰료 야간가산율을 적용하는 문제가 있으므로 어떤 경우를 택하더라도 수진자들의 불만이 제기될 소지가 있다고 사료됨. 2. 반면, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제6장 마취료 및 제9장 처치 및 수술료 등의 [산정지침]에서 마취, 처치 및 수술의 경우에는 동 행위를 시작한 시각(18시~09시)을 기준으로 산정토록 정하고 있으나, 이 경우에 환자는 이미 요양기관에 내원한 상태에서 사전에 필요한 모든 조치를 취하고 동 행위를 시작한 것이므로 시작된 시각을 기준으로 야간가산료를 인정함이 타당하다 할 것임. 3. 따라서 외래환자 진찰료 야간가산율 적용시간은 국민편익을 제고하기 위하여 환자가 야간가산 기준시간인 평일 18시(토요일은 13시)에서 다음 날 09시 사이에 내원한 경우는 요양기관의 진료 담당 의사가 진료를 개시한 시각을 기준으로 적용하고 동 시각 이외의 시각에 내원한 경우에는 환자가 요양기관에 도착한 시각을 기준으로 함.

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 중 가2 입원료 중 간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등적용 관련 기준란 및 국민건강보험법 시행령 제19조제1항 관련 [별표2] “요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른 ‘일반입원실’의 적용범주란을 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
가2 입원료	간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등적용 관련 기준	적정수준의 간호인력을 확보하지 못한 요양기관에서 간호서비스의 일부를 보호자나 간병인에게 위임하는 등 입원 진료시 간호서비스의 질이 저하되는 바람직하지 않은 현상을 해소하기 위해서 시행하고 있는 [간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제] 관련 기준은 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 일반병상 기준 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제의 기준이 되는 일반병상은 요양기관현황(변경사항) 통보시 건강보험심사평가원에 신고한 병상 중 ｢건강보험 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]2.마(2)에 의한 일반병동의 병상을 말함. 다만, 신고한 병상보다 더 많은 병상을 운영하는 경우에는 운영병상으로 함. 나. 환자간호업무에 종사하지 않은 간호사 : 근무표 상 일반병동에 배치되어 있다고 하여도 실제 환자간호를 담당하지 않으면 일반병동 근무 간호사수에서 제외하여야 함(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 등). 다. 소수점이하 값의 처리 : 간호등급 산정 시 평균 병상수와 평균 간호사수는 각각 소수점 셋째자리에서 반올림하여 계산함. 라. 단시간 근무 간호사 및 계약직 간호사 산정 기준 : ｢기간제 및 단시간근로자 보호에 관한 법률｣제8조(차별적 처우의 금지) 및 제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 계약직의 경우에는 1년 이상 고용계약을 체결하고 4대 사회보험에 가입한 경우에 산정함. 단, 출산휴가자 및 육아휴직자 대체 간호사의 경우 계약기간에 관계 없이 산정 가능함. (1) 계약직 간호사 중 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 40시간인 근무자의 경우 1인으로 산정함. (2) 단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 40시간 미만인 근무자에 대하여 16(이상)~20시간(미만) 근무자의 경우 0.4인, 20(이상)~24시간(미만) 근무자는 0.5인, 24(이상)~28시간(미만) 근무자는 0.6인, 28(이상)~32시간(미만) 근무자는 0.7인, 32(이상)~36시간(미만) 근무자는 0.8인, 36(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.9인으로 산정함. (다만, 상급종합병원 및 서울지역 종합병원은 기존에 해당 병원에서 근무 중인 간호사에 한함) (3) 서울특별시를 제외한 지역의 병원(상급종합병원 및 종합병원은 제외한다)의 단시간 근무 간호사 중 근로계약서 상 야간(20시~익일08시사이)근무 전담임을 명시하고, 간호인력 산정시점을 기준으로 1개월 이상 야간만 전담하여 근무한 간호사(이하 야간전담간호사)에 대하여 다음과 같이 산정함. 다만, 야간전담간호사를 제외한 간호사 총 인원이 직전분기 대비 5%를 초과하여 감소하지 않은 경우에만 적용하며, 상급종합병원, 종합병원 및 서울 지역 소재 병원의 경우에도 2014.12.15.을 기준으로 야간전담간호사가 1인 이상인 의료기관(이하 야간전담 기존기관)은 건강보험심사평가원에 야간전담 기존기관임을 신고한 후 같은 기준을 적용할 수 있음. (가) 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 16(이상)~20시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정 (나) 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 20(이상)~24시간(미만) 근무자는 1.0인으로 산정 (다) 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 24(이상)~28시간(미만) 근무자는 1.2인으로 산정 (라) 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 28(이상)~32시간(미만) 근무자는 1.4인으로 산정 (마) 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 32시간 이상 근무자는 1.6인으로 산정 (4) 계약직 간호사를 고용하는 경우, 정규직 근무 간호사 의무고용비율은 100분의 80으로 함. 마. 삭제 바. 순환근무 간호사 : 일반병동과 외래 등 특수부서를 순환 또는 파견(PRN포함) 근무하는 간호사로는 간호의 질 향상을 기대 할 수 없으므로 해당 간호사는 산정대상에서 제외 함. 사. 정신보건의료시설 중 폐쇄병동 : 정신보건의료시설 중 폐쇄병동이라 함은 일반적으로 다른 병동과 구분되어 있고 일반인의 출입이 통제되는 병동으로서 정신건강의학과 환자만을 입원시키는 병동을 말함. 아. 미숙아실 : 미숙아라함은 미숙아를 포함한 질병이 있는 신생아의 총칭(sick baby)을 말하며 미숙아를 수용하는 미숙아실은 신생아실의 범주에 포함되므로 일반 병상수에서 제외함. 자. 조기진통실 : 분만실내의 조기진통실은 일반병상수에서 제외함 차. 모자동실 : 모자동실에 입원하는 산모의 병상은 일반병동의 병상으로 산정함. 카. 간호인력 및 등급신청 (1) 요양기관은 별지 제2호 서식에 의한 요양기관 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황을 건강보험심사평가원에 매분기말 16일부터 20일까지 제출하여야 하며 미제출기관의 경우 7등급으로 산정함.(상급종합병원, 의원, 한의원의 경우 미제출시 6등급으로 적용) 다만, 제출기간을 도과하여 적용분기 전일까지 부득이한 사유를 소명하여 제출하는 경우에 한하여 확인된 간호등급을 적용함 (2) 병동별 병실현황: 별지 제3호 서식에 의한 요양기관 병동별 병상 운영현황 통보서를 제출하여야 하며, 변경사항 발생시 즉시 건강보험심사평가원에 제출하여야 함. (3) 간호인력 신고: 별지 제4호 서식에 의한 요양기관 간호 인력 일반현황 통보서를 제출하여야 하며, 변경사항 발생시 즉시 건강보험심사평가원에 제출하여야 함.
가2 입원료	국민건강보험법 시행령 제19조제1항 관련 [별표2] “본인일부부담금의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른 ‘일반입원실’의 적용범주	국민건강보험법 시행령 [별표2] 제5호에 따른 ‘법 제43조에 따라 신고한 입원병실 중 일반입원실’에 입원하는 경우는 가2 입원료를 산정하는 경우를 의미함

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 가3-1 집중치료실 입원료 중 고위험임산부 집중치료실 입원료 산정기준란을 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
가3-1 집중치료실 입원료	고위험임산부 집중치료실 입원료의 급여기준	고위험임산부 집중치료실 입원료는 별도의 고위험임산부 집중치료실(Unit)을 신고·운영하는 상급종합병원, 종합병원, 병원에서 다음의 요건을 모두 갖추고 고위험임산부 집중치료실(Unit)에서 고위험임산부를 집중치료한 경우 요양급여함 - 다 음 - 가. 산정기관 분만실 및 신생아중환자실을 신고·운영하며, 산부인과 전문의 및 소아청소년과 전문의가 각각 1인 이상 상근하는 기관 나. 인력 고위험임산부 집중치료실의 환자간호업무만을 전담하는 간호사가 분기별 평균 병상 수 대비 1.5:1 이하 다. 장비 1) 고위험임산부 집중치료실 내에 갖추어야 하는 장비 가) 중앙집중관찰시스템(간호 Station에서 각각의 병상을 모니터링할 수 있는 시스템을 갖추어야 함) 나) 심전도기록기, 태아심음검사기, 초음파기기 2) 병상당 갖추어야 하는 장비 가) 중앙공급식 의료가스시설 나) 모니터링 장비(분만감시기, 심전도감시기, 맥박산소계측기 등) 다) 지속적 수액 주입기

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 가6 낮병동입원료 중 낮병동 입원환자가 다른 상병으로 다른 전문과목 또는 전문분야에서 외래진료를 받은 경우 수가 산정방법란을 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
가6 낮병동 입원료	낮병동 입원환자가 다른 상병으로 다른 전문과목 또는 전문분야에서 외래진료를 받은 경우 수가 적용방법	「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 2. 입원료 다(3)의 (가)에 해당하는 경우 산정하는 가6 낮병동 입원료는 입원으로 간주하여 적용 산정하되 입원료 체감제는 적용하지 아니함. 또한, 진료중인 환자가 같은 날에 다른 상병으로 다른 전문과목 또는 전문분야에서 외래진료를 받은 경우 소정 진찰료는 별도 산정하되, 진찰료를 포함한 모든 진료비용은 외래요양급여비용명세서를 별도 작성 청구하지 말고 동 환자의 월간 입원요양급여비용명세서에 포함하여 일괄 작성 청구함.

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 가7 신생아입원료 중 다태아 분만시 신생아실 입원료, 모자동실 입원료, 모유수유간호관리료 신생아별 각각 인정 여부란을 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
가7 신생아 입원료	다태아 분만 시 가7 신생아 입원료 수가 적용방법	다태아 분만 시 가7가 신생아실 입원료, 가7나 모자동실 입원료, 가7다 신생아 모유수유간호관리료는 신생아별로 각각 산정함

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 가11 의약품관리료 중 건강보험요양급여비용의 개정고시 및 요양기관종별 변경에 따른 의약품관리료 산정 방법란을 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
가11 의약품 관리료	「건강보험요양급여비용의 내역」 개정 및 요양기관종별 변경에 따른 의약품관리료 산정 방법	입원기간 중 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 개정 고시 및 요양기관 종별 변경이 발생한 경우 의약품관리료는 변경 시점을 기준으로 분리하여 청구할 수 없으며, 입원시점의 점수당 단가 및 요양기관 종별 가산율을 적용하여 산정하되, 퇴원일을 기준으로 일괄하여 청구토록 함.

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 가11-1 혈액관리료란을 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
가11-1 혈액관리료	혈액관리료 (Blood Management Fee) 급여기준	혈액관리료(Blood Management Fee)는 안전한 수혈을 위해 아래와 같은 인력ㆍ시설ㆍ장비 및 운영체계를 모두 갖춘 요양기관에서 혈액을 관리하는 경우에 요양급여를 인정함 - 아 래 - 가. 인력 (1) 혈액은행 업무를 담당하는 진단검사의학과전문의 1인 이상 (2) 혈액은행 업무를 담당하는 임상병리사가 3인 이상이어야 하며, 이 중 1인은 혈액은행 업무만을 전담하여야 함. ※ 상기 (1),(2)의 인력이 상근하여야 하며, 임상병리사의 경우는 교대 근무 등을 통해 24시간 혈액은행이 가동될 수 있어야 함. 나. 시설ㆍ장비 (1) 시설: 혈액 및 혈액성분제제를 24시간 관리·공급할 수 있는 혈액은행 (2) 장비: 혈액전용 냉장고, 혈액전용 냉동고, 전용해동기, 혈소판교반기 각 1대 이상씩 설치토록 함. 다만, 혈액전용 냉장고, 혈액전용 냉동고, 혈소판교반기에는 모두 온도 감시·기록·경보 장치가 있어야 함 다. 운영체계 (1) 수혈관리 위원회 구성: 다음의 인력이 1인 이상 상근하여야 함. - 혈액은행 업무를 담당하는 진단검사의학과전문의(위원회 관장) - 혈액은행 업무만을 전담하는 임상병리사 - 혈액에 관한 지식이 있다고 인정되는 내과계 전문의와 외과계 전문의 - 수술부서를 담당하는 부서에서 추천하는 마취통증의학과 전문의 - 직접적으로 수혈관리 업무를 수행하는 간호사 - 기타 당해 요양기관의 장이 필요하다고 인정하는 자 등 (2) 수혈관리위원회 운영방법 - 연 2회 이상 정기회의를 개최하고, 회의기록을 작성ㆍ보관하여야 함 (3) 기 타 - 혈액관리료를 산정하는 요양기관은 질병관리본부에서 구축하여 운영하는 한국혈액감시체계에 가입하여야 함. ※ 상기 (3)의 한국혈액감시체계는 혈액수급감시와 수혈안전감시로 구성되어 있으며, 두 감시에 모두 참여하는 경우 한국혈액감시체계에 가입한 것으로 간주 함

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 가12 보육기 중 보육기료 산정방법란을 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
가12 보육기	가12 보육기 산정방법	가12 보육기는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료에 분류되었으므로 요양기관 종별 가산율 적용대상이 아니나 보육기를 이용하여 신생아를 치료하는 경우에는 가7가(2) 질병이 있는 신생아 입원료 적용이 가능함. 또한 가12 보육기[1일당]는 제1장 기본진료료 [산정지침] 2.라.에 의한 1일당이 아닌 보육기를 사용한 실제 일수대로 산정함.

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 가15 다학제 통합진료료 중 다학제 통합진료료 (Multidisciplinary Care) 급여기준란을 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
가15 다학제 통합진료료	다학제 통합진료료 (Multidisciplinary Care) 급여기준	다학제통합진료료(Multidisciplinary Care)는 관련분야의 의료진이 환자를 중심으로 다학제적 통합진료를 실시한 경우 산정하며 다음과 같은 요건을 모두 충족한 경우 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의한 산정특례 대상 중 미등록암환자(별표1), 중증질환자(별표3), 희귀질환자(별표4) 및 중증난치질환자(별표4의2), 결핵질환(별표5)에 해당하는 환자로 외래 및 입원 진료시 나. 산정기관 1) 상급종합병원 2) 종합병원 다. 산정기준 1) 다학제통합진료료는 상근하는 서로 다른 전문과목 [또는 세부 전문과목(분야)] 전문의가 동시에 대면진료에 참여하여야 함 2) 다학제통합진료 시간 및 장소, 참여의사 성명 및 서명, 치료방침 및 결정사유, 설명한 내용 등을 진료기록부에 기록하여야 함 라. 산정횟수 질환별 환자 당 3회 이내로 인정함. 다만, 소견서를 참조하여 2회 이내로 추가 인정할 수 있음

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 심장통합진료료 중 심장통합진료료 인정기준란을 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
심장통합 진료료	심장통합 진료료 급여기준	심장통합진료료는 관상동맥질환, 판막질환, 선천성 심장질환 등의 심장질환자에게 관련분야 전문의가 동시에 진료하여 내과적 시술 및 외과적 수술의 위험과 편익을 종합적으로 고려하여 환자의 치료방향을 결정하기 위해 실시한 경우 산정하며 다음의 기준을 모두 충족한 경우 요양급여함 - 다 음 - 가. 산정기관 순환기내과와 흉부외과 전문의가 각각 1인 이상 상근하며, 심장수술이 가능한 시설과 장비(대동맥내풍선펌프(IABP, Intraaortic Balloon Pump), 인공심폐기 등)를 갖춘 요양기관이여야 함 나. 산정방법 1) 심장통합진료는 순환기내과 및 흉부외과 전문의 각1인 이상이 실시하되, 각 전문의의 숫자는 같은 수로 동시에 대면진료에 참여하여야 함. 소아 또는 선천성 심장질환자의 경우에는 소아청소년과 전문의와 흉부외과 전문의가 실시한 경우에도 인정함. 단, 해당시술 및 수술 급여기준 등에 별도로 참여요건이 명기된 경우에는 해당 기준을 따라야 함 2) 심장통합진료 시간 및 장소, 참여의사 성명 및 서명, 치료방침 및 결정사유, 설명한 내용 등을 진료기록부에 기록하여야 함

Ⅰ. 행위 제16장 전혈 및 혈액성분제제료 일반사항 중 혈액관리료 별도 인정여부란을 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
일반사항	혈액관리료 별도 인정여부	수혈관련 진료수가는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제16장 전혈 및 혈액성분제제료의 수가 및 혈액관리법 제9조에 의거 산정토록 되어 있으며 혈액관리료는 기본진료료인 병원관리료에 포함되는 것으로 별도 산정하지 아니하나, 혈액관리료 급여기준에 의거 일정 조건을 갖춘 요양기관에 한해서 별도 산정 가능함.

Ⅰ. 행위 별지 서식 중 [별지 제2호의 3 서식], [별지 제2호의 4 서식], [별지 제4호 서식]을 첨부와 같이 각각 변경한다.

부      칙

이 고시는 2019년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 제1장 기본진료료 가2  입원료 중 간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등적용 관련기준, 별지 제2호의 3 서식, 별지 제2호의 4 서식 및 별지 제4호 서식의 개정규정은 2019년 4월 1일부터 시행한다.

<첨부>

[별지 제2호의 3 서식]

【간호사수 현황】
구분	병 동 별 (진 료 과)	산정인원 ( 년 월 15일자 기준)																	산정인원 ( 년 월 15일자 기준)																산정인원 ( 년 월 15일자 기준)
		일반	단시간 및 계약직																	단시간 및 계약직																	단시간 및 계약직
		정규직전일제 (40 시간)	계 약 직 전 일 제 (40 시간)	단시간							야간전담								정규직전일제 (40 시간)	계 약 직 전 일 제 (40 시간)	단시간							야간전담								정규직전일제 (40 시간)	계 약 직 전 일 제 (40 시간)	단시간							야간전담
				소계	36 ≀ 40 시간	32 ≀ 36 시간	28 ≀ 32 시간	24 ≀ 28 시간	20 ≀ 24 시 간	16 ≀ 20 시 간	소계		36 시 간 이 상	32 ≀ 36 시간	28 ≀ 32 시 간	24 ≀ 28 시 간	20 ≀ 24 시 간	16 ≀ 20 시 간			소계	36 ≀ 40 시간	32 ≀ 36 시간	28 ≀ 32 시간	24 ≀ 28 시간	20 ≀ 24 시 간	16 ≀ 20 시 간	소계	36 시 간 이 상	32 ≀ 36 시간	28 ≀ 32 시 간	24 ≀ 28 시 간	20 ≀ 24 시 간	16 ≀ 20 시 간				소계	36 ≀ 40 시간	32 ≀ 36 시간	28 ≀ 32 시간	24 ≀ 28 시간	20 ≀ 24 시 간	16 ≀ 20 시 간	소계	36 시 간 이 상	32 ≀ 36 시간	28 ≀ 32 시 간	24 ≀ 28 시 간	20 ≀ 24 시 간	16 ≀ 20 시 간
일반 병동	001 병동
	002 병동
	003 병동
	등
소계
특수 병동	정신과 폐쇄 병동
	신생아실
	수술실
	등
소계
합계
- 간호사 근무현황(산정대상 간호사만 산정) ※ 예) 2015년 2/4분기적용(2015년 1월～2015년 3월) - 적용 간호사수 : 월+ 월+ 월 = /3 = 병상(3개월 평균) : 소수점 3자리수 반올림
작성요령 ○ 기존 심평원에서 구축한 병원별 간호사 인력현황 DB를 연계시켜 분기별로 매월 15일 현재 근무 중인 간호사 일반현황을 적용하여 자동생성 ○ 병동구분별 / 병동별 / 간호사수 현황에 숫자가 자동생성 ○ 각월의 병동별 간호사수(3개월)의 3개월 평균값 산출 (소수점 3자리수에서 반올림) ※ 일반병동 및 특수병동 중 정신과폐쇄병동 간호사수만 적용. 단, 정신과폐쇄병동(특수병동)을 산정에서 제외하는 경우 정신과폐쇄병동의 간호사수는 미적용

[별지 제2호의4 서식]

【병동별 근무간호사 현황】
일반병동	직종구분	근무형태	직책	성명	산정여부			단시간, 계약직			야간전담간호사
					월	월	월	월	월	월	월	월	월
								인원수	인원수	인원수	인원수	인원수	인원수
001병동	정규직	전일제	수간호사
		전일제	책임간호사
		단시간시간제 (36~40시간)	간호사
		단시간시간제 (32~36시간)
		단시간시간제 (28~32시간)
		단시간시간제 (24~28시간)
		단시간시간제 (20~24시간)
		단시간시간제 (16~20시간)
		야간전담제 (36시간~)
		야간전담제 (32~36시간)
		야간전담제 (28~32시간)
		야간전담제 (24~28시간)
		야간전담제 (20~24시간)
		야간전담제 (16~20시간)
	계약직	전일제 (40시간)
		단시간시간제 (36~40시간)
		단시간시간제 (32~36시간)
		단시간시간제 (28~32시간)
		단시간시간제 (24~28시간)
		단시간시간제 (20~24시간)
		단시간시간제 (16~20시간)
		야간전담제 (36시간~)
		야간전담제 (32~36시간)
		야간전담제 (28~32시간)
		야간전담제 (24~28시간)
		야간전담제 (20~24시간)
		야간전담제 (16~20시간)
002병동	정규직	...
		...
	계약직
소계
합계
작성요령(자동생성) ○ 병동구분별 / 병동별 / 간호사성명이 월별로 “Ｏ, Ｘ”처리

[별지 제4호 서식 (앞면)]

요양기관 간호인력 일반현황 통보서
요양기관기호												요양기관명
소재지												전화번호								담당자성명
① 연 번	② 주 민 번 호 ※	③ 적 용 일 자 ※	④ 직 종 구 분 ※	⑤ 근무형태※		⑥ 직책 ※	⑦ 성 명 ※	⑧ 면 허 번 호 ※	⑨ 취득일자 ※	⑩ 입 사 일 자 ※	⑪ 퇴 사 일 자 ※		휴가				병동				⑱ 간호 등급 적용 여부 ※	출산대체
													⑫ 구 분 ※	⑬ 적 용 일 자 (fr om) ※	⑭ 적 용 일 자 (to) ※		⑮ 병동 구분 병동 코드 ※	⑯ 적 용 일 자 (from) ※	⑰ 적 용 일 자 (to) ※
																						출산휴가자		대체 기간
																								적 용 일 자 (from) ※	적용일자 (to) ※
																						성명 ※	주민번호 ※
1	-
2	-
3	-
4	-
5	-
6	-
7	-
8	-
9	-
10	-
입원환자 간호관리료 차등제 관련 간호인력 일반현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성 명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

주1) 세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며, ※□란은 반드시 기재하여야 합니다.

[별지 제4호 서식 (뒷면)]

【 요양기관 간호인력 일반현황 작성요령】

① 연번 :

② 주민번호 : 생년월일 및 뒷자리수 7자리수를 기재 또는 입력(000000-0000000)

③ 적용일자 : 직종구분, 직책, 간호등급 적용여부 변경시 적용일자 기재

④ 직종구분(코드번호로 기재 또는 선택) :  1. 정규직(계약 기간에 정함이 없는 경우)  2. 계약직

⑤ 근무형태(코드번호로 기재 또는 선택)

1. 정규직 전일제 : 정규직으로서 주 40시간 이상 근무

2. 계약직 전일제(40시간) : 계약직으로서 주당 평균 40시간 이상 근무

3. 단시간 시간제(36～40시간) : 정규직 또는 계약직으로 주당 평균 36시간 이상 40시간 미만 근무

4. 단시간 시간제(32～36시간) : 정규직 또는 계약직으로 주당 평균 32시간 이상 36시간 미만 근무

5. 단시간 시간제(28～32시간) : 정규직 또는 계약직으로 주당 평균 28시간 이상 32시간 미만 근무

6. 단시간 시간제(24～28시간) : 정규직 또는 계약직으로 주당 평균 24시간 이상 28시간 미만 근무

7. 단시간 시간제(20～24시간) : 정규직 또는 계약직으로 주당 평균 20시간 이상 24시간 미만 근무

8. 단시간 시간제(16～20시간) : 정규직 또는 계약직으로 주당 평균 16시간 이상 20시간 미만 근무

9. 야간전담제(36시간~) : 정규직 또는 계약직으로 야간만 전담하여 주당 평균 36시간 이상 근무

10. 야간전담제(32～36시간) : 정규직 또는 계약직으로 야간만 전담하여 주당 평균 32시간 이상 36시간 미만 근무

11. 야간전담제(28～32시간) : 정규직 또는 계약직으로 야간만 전담하여 주당 평균 28시간 이상 32시간 미만 근무

12. 야간전담제(24~28시간) : 정규직 또는 계약직으로 야간만 전담하여 주당 평균 24시간 이상 28시간 미만 근무

13. 야간전담제(20~24시간) : 정규직 또는 계약직으로 야간만 전담하여 주당 평균 20시간 이상 24시간 미만 근무

14. 야간전담제(16~20시간) : 정규직 또는 계약직으로 야간만 전담하여 주당 평균 16시간 이상 20시간 미만 근무

⑥ 직책(코드번호로 기재 또는 선택) :

01. 부원장,    02. 이사,        03. 부장,         04. 과장(팀장, 감독)

05, 수간호사,  06. 책임간호사  07. 부책임간호사,  08. 간호사

⑦ 성명 : 한글로 띄어쓰기 없이 기재(예 : 홍길동)

⑧ 면허번호 : 띄어쓰기 없이 아라비아 숫자로 기재

⑨ 취득일자 : 8자리 숫자로 아라비아 숫자로 기재 또는 입력(예 : 20141231)

⑩ 입사일자 : 8자리 숫자로 입력(예 : 20141231)

⑪ 퇴사일자 : 8자리 숫자로 입력(예 : 20141231)

⑫ 휴가구분(코드번호로 기재 또는 선택) :

01. 출산, 02. 육아, 03, 연수, 04. 파견, 05 병가, 06. 기타(일반휴직 등)

⑬ 적용일자(from) : “휴가시작일” 8자리 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20141231)

⑭ 적용일자(to) : “휴가종료일” 8자리 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20141231)

⑮ 병동구분, 병동코드 : 요양기관 병동별 병상 운영현황 통보서상의 ②병동구분, ③병동코드를 기재 또는 입력(예 : 1001_일반병동의 001병동코드, 2010_특수병동의 분만실)

⑯ 병동별 근무 적용일자(from) : 8자리 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20141231)

⑰ 병동별 근무 적용일자(to) : 8자리 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 99991231)

⑱ 간호등급적용여부(코드번호로 기재 또는 선택) : 1. 적용, 2. 미적용

출산휴가자의 대체 간호사 신고 : 간호사 신고와 동일하게 연번 ②번부터 ⑱번까지 기재 및 입력 후, 번에 출산 휴가자 성명․주민번호 입력 및 출산 대체 기간 입력

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

신구조문 대비표

현 행			개 정
Ⅰ. 행위			Ⅰ. 행위
일반사항			일반사항
항 목	제 목	세부인정사항	항 목	제 목	세부인정사항
일반 사항	요양급여의 절차와 요양급여의 신청에 대하여	1. 건강보험증의 경우 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제3조제1항의 규정에 따라 요양급여 신청일(가입자 등이 의식불명 등 자신의 귀책사유 없이 건강보험증을 제시하지 못한 경우에는 가입자 등임이 확인된 날)부터 7일(공휴일 제외)이내에 건강보험증을 제출하는 경우에는 요양급여 신청일에 건강보험증을 제출한 것으로 간주할 수 있지만, 요양급여의뢰서 등은 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받도록 한 동규칙 제2조제1항의 규정과 요양급여의 절차의 마련 취지 등을 볼 때 상급종합병원에서 우선 요양급여를 받고 사후에 1단계 요양급여를 받아서 요양급여의뢰서를 발급받아 이를 제출하는 것은 2단계 요양급여로 인정할 수 없음 2. 또한 동규칙 제3조제2항에서는 가입자 등이 요양급여신청시에 건강보험증을 제출하지 못하는 경우 가입자 등 또는 요양기관이 공단에 자격확인을 요청하는 경우 공단은 지체없이 이를 확인하여 그 결과를 통보해 주도록 규정하고 있으며 이 경우 자격확인을 요청한 때에 건강보험증을 제출한 것으로 봄	일반 사항	요양급여의 절차와 요양급여의 신청에 대하여	1. 건강보험증 또는 신분증명서의 경우 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제3조제1항의 규정에 따라 요양급여를 신청한 날(가입자 등이 의식불명 등 자신의 귀책사유 없이 건강보험증 또는 신분증명서를 제시하지 못한 경우에는 가입자등임이 확인된 날로 한다)부터 14일 이내에 건강보험증 또는 신분증명서를 제출하는 경우에는 요양급여를 신청한 때에 건강보험증 또는 신분증명서를 제출한 것으로 간주할 수 있지만, 요양급여의뢰서 등은 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받도록 한 동규칙 제2조제1항의 규정과 요양급여의 절차의 마련 취지 등을 볼 때 상급종합병원에서 우선 요양급여를 받고 사후에 1단계 요양급여를 받아서 요양급여의뢰서를 발급받아 이를 제출하는 것은 2단계 요양급여로 인정할 수 없음 2. 또한 동규칙 제3조제2항에서는 가입자 등이 요양급여신청시 건강보험증 또는 신분증명서를 제출하지 못하는 경우 가입자등 또는 요양기관이 공단에 자격확인을 요청하는 경우 공단은 지체없이 이를 확인하여 그 결과를 통보해 주도록 규정하고 있으며 이 경우 자격확인을 요청한 때에 건강보험증 또는 신분증명서를 제출한 것으로 봄
	처방전 재발급시 요양급여비용 산정방법	처방전 재발급을 위해 의료기관에 내원시 요양급여비용의 산정은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 처방전 사용기간 경과 후 재발급시 : 처방전에 기재된 ‘사용기간’은 환자가 동 처방전에 의하여 조제 받을 수 있는 유효기간으로서, 이 기간이 경과한 때에는 그 사유와 관련 없이 종전 처방전에 의하여 조제 받을 수 없음. 따라서 처방전을 재발급 받기 위해서는 의료기관에 재차 내원하여야 하며, 처방전 발급여부는 의사 또는 치과의사의 판단하에 이루어지는 바, 재발급 여부 결정을 위해 진찰이 이루어진 경우 진찰료 등의 비용은 새로운 진료로 인해 발생되는 비용이므로 건강보험법령에서 정한 부담율에 의하여 요양급여비용 중 일부를 본인이 부담하여야 함. 나. <생략>	일반 사항	처방전 재발급시 요양급여비용 산정방법	처방전 재발급을 위해 의료기관에 내원시 요양급여비용의 산정은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 처방전 사용기간 경과 후 재발급시 : 처방전에 기재된 ‘사용기간’은 환자가 동 처방전에 의하여 조제 받을 수 있는 유효기간 으로서, 이 기간이 경과한 때에는 그 사유와 관련 없이 종전 처방전에 의하여 조제 받을 수 없음. 따라서 처방전을 재발급 받기 위해서는 의료기관에 재차 내원하여야 하며, 처방전 발급여부는 의사 또는 치과의사의 판단하에 이루어지는 바, 재발급 여부 결정을 위해 진찰이 이루어진 경우 진찰료 등의 비용은 새로운 진료로 인해 발생되는 비용이므로 「국민건강보험법 시행령」[별표 2] 본인일부부담금의 부담률 및 부담액에 따라 요양급여비용 중 일부를 본인이 부담하여야 함. 나. <현행과 같음>
제1장 기본진료료			제1장 기본진료료
항 목	제 목	세부인정사항	항 목	제 목	세부인정사항
가1 외래 환자 진찰료	치과에서 초․재진 진찰료 산정기준	하나의 상병에 대한 진료가 끝난 후 동일 상병이 재발하여 30일 이내에 진찰을 하는 경우에는 재진료를 산정할 수 있도록 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료 가-(5)에 규정하고 있으므로 하나의 상병에 대하여 진료가 끝난 후 30일 이내 타 상병으로 진찰을 받은 경우에도 재진 진찰료를 산정함. 따라서 치과치료에서 초진 시 3개의 충치를 발견한 후 치료를 위하여 각각의 치아를 발치하는 경우에는 30일 이후에 내원하였더라도 일련의 치료기간에 해당되므로 재진 진찰료를 산정함.	가1 외래 환자 진찰료	치과에서 초․재진 진찰료 산정기준	하나의 상병에 대한 진료가 끝난 후 동일 상병이 재발하여 30일 이내에 진찰을 하는 경우에는 재진진찰료를 산정할 수 있도록 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료 가.(5)에 규정하고 있으므로 하나의 상병에 대하여 진료가 끝난 후 30일 이내 타 상병으로 진찰을 받은 경우에도 재진 진찰료를 산정함. 따라서 치과치료에서 초진 시 3개의 충치를 발견한 후 치료를 위하여 각각의 치아를 발치하는 경우에는 30일 이후에 내원하였더라도 일련의 치료기간에 해당되므로 재진 진찰료를 산정함.
가1 외래 환자 진찰료	만성 치주질환 치료시 초, 재진 산정기준	만성 치주질환 치료시 치료종결 후 재치료의 경우 새로운 상병인지 진행상태의 상병인지가 불분명하므로 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1.진찰료 가.(4)항에 따라 치주질환 치료종결 후 90일 이내에 동일부위 치료시 진찰료는 재진으로 산정함.	가1 외래 환자 진찰료	만성 치주질환 치료시 초, 재진 산정기준	만성 치주질환 치료시 치료종결 후 재치료의 경우 새로운 상병인지 진행상태의 상병인지가 불분명하므로 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료 가.(4)에 따라 치주질환 치료종결 후 90일 이내에 동일부위 치료시 진찰료는 재진으로 산정함.
가1 외래 환자 진찰료	동일 상병으로 진료월을 달리하여 계속 진료시 진찰료 산정방법	제1장 기본진료료 [산정지침] 1.진찰료 가-(5)의 ‘해당 상병의 치료종결 후 30일 이내에 내원한 경우에는 재진환자로 본다’는 규정은 감기․배탈 등 자주 재발하는 일과성 질환의 경우 환자가 다시 병원을 방문했을 때 종전 질병의 계속적인 치료를 위한 것인지 완치후 재발한 것인지가 불분명한 경우가 많아 다툼이 예견되어, 완치후 재발한 경우라도 30일 이내에 진찰을 행한 경우에는 재진 진찰료를 산정토록 한 것으로 모든 환자를 대상으로 30일 단위 또는 진찰 간격이 30일 이상이라는 이유로 초진 진찰료를 산정하여서는 아니됨.	가1 외래 환자 진찰료	동일 상병으로 진료월을 달리하여 계속 진료시 진찰료 산정방법	「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료 가.(5)의 ‘해당 상병의 치료종결 후 30일 이내에 내원한 경우에는 재진환자로 본다’는 규정은 감기․배탈 등 자주 재발하는 일과성 질환의 경우 환자가 다시 병원을 방문했을 때 종전 질병의 계속적인 치료를 위한 것인지 완치 후 재발한 것인지가 불분명한 경우가 많아 다툼이 예견되어, 완치 후 재발한 경우라도 30일 이내에 진찰을 행한 경우에는 재진 진찰료를 산정토록 한 것으로 모든 환자를 대상으로 30일 단위 또는 진찰 간격이 30일 이상이라는 이유로 초진 진찰료를 산정하여서는 아니됨.
가1 외래 환자 진찰료	진찰료 야간가산의 적용기준에 대하여	1. 제1장 기본진료료 가1 외래환자 진찰료 ‘주’에 명시되어 있는 진찰료 야간가산을 적용․운영함에 있어서 진료 담당 의사가 진료한 시각을 기준으로 할 경우 수진자가 09시~18시(토요일 13시) 중에 요양기관에 내원하였음에도 요양기관의 사정(진료 담당 의사의 부재 또는 진료환자 적체 등)으로 진료 개시 시간이 늦어진 경우에도 야간가산율을 적용하게 되는 문제가 있고 환자가 도착한 시간을 기준으로 할 경우에는 단순히 진료를 빨리 받을 목적으로 09시 이전에 내원하여 접수를 마치고 기다리는 경우에도 진찰료 야간가산율을 적용하는 문제가 있으므로 어떤 경우를 택하더라도 수진자들의 불만이 제기될 소지가 있다고 사료됨. 2. 반면, 제6장 마취료 및 제9장 처치 및 수술료 등의 [산정지침]에서 마취, 처치 및 수술의 경우에는 동 행위를 시작한 시각(18시~09시)을 기준으로 산정토록 정하고 있으나, 이 경우에 환자는 이미 요양기관에 내원한 상태에서 사전에 필요한 모든 조치를 취하고 동 행위를 시작한 것이므로 시작된 시각을 기준으로 야간가산료를 인정함이 타당하다 할 것임. 3. <생략>	가1 외래 환자 진찰료	진찰료 야간가산의 급여기준	1.「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 가1 외래환자 진찰료 ‘주’에 명시되어 있는 진찰료 야간가산을 적용․운영함에 있어서 진료 담당 의사가 진료한 시각을 기준으로 할 경우 수진자가 09시~18시(토요일 13시) 중에 요양기관에 내원하였음에도 요양기관의 사정(진료 담당 의사의 부재 또는 진료환자 적체 등)으로 진료 개시 시간이 늦어진 경우에도 야간가산율을 적용하게 되는 문제가 있고 환자가 도착한 시간을 기준으로 할 경우에는 단순히 진료를 빨리 받을 목적으로 09시 이전에 내원하여 접수를 마치고 기다리는 경우에도 진찰료 야간가산율을 적용하는 문제가 있으므로 어떤 경우를 택하더라도 수진자들의 불만이 제기될 소지가 있다고 사료됨. 2. 반면, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제6장 마취료 및 제9장 처치 및 수술료 등의 [산정지침]에서 마취, 처치 및 수술의 경우에는 동 행위를 시작한 시각(18시~09시)을 기준으로 산정토록 정하고 있으나, 이 경우에 환자는 이미 요양기관에 내원한 상태에서 사전에 필요한 모든 조치를 취하고 동 행위를 시작한 것이므로 시작된 시각을 기준으로 야간가산료를 인정함이 타당하다 할 것임. 3. <현행과 같음>
가2 입원료	간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등적용 관련 기준	적정수준의 간호인력을 확보하지 못한 요양기관에서 간호서비스의 일부를 보호자나 간병인에게 위임하는 등 입원 진료시 간호서비스의 질이 저하되는 바람직하지 않은 현상을 해소하기 위해서 시행하고 있는 [간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제] 관련 기준은 다음과 같이함. - 다 음 -	가2 입원료	간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등적용 관련 기준	적정수준의 간호인력을 확보하지 못한 요양기관에서 간호서비스의 일부를 보호자나 간병인에게 위임하는 등 입원 진료시 간호서비스의 질이 저하되는 바람직하지 않은 현상을 해소하기 위해서 시행하고 있는 [간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제] 관련 기준은 다음과 같이함. - 다 음 -
		가.~다. <생략>			가.~다.<현행과 같음>
		라. <생략> (1) <생략>			라. <현행과 같음> (1) <현행과 같음>
		(2) 단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 40시간 미만인 근무자에 대하여 16(이상)~24시간(미만) 근무자의 경우 0.4인, 24(이상)~32시간(미만) 근무자는 0.6인, 32(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정함. (다만, 상급종합병원 및 서울지역 종합병원은 기존에 해당 병원에서 근무 중인 간호사에 한함)			(2) 단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 40시간 미만인 근무자에 대하여 16(이상)~20시간(미만) 근무자의 경우 0.4인, 20(이상)~24시간(미만) 근무자는 0.5인, 24(이상)~28시간(미만) 근무자는 0.6인, 28(이상)~32시간(미만) 근무자는 0.7인, 32(이상)~36시간(미만) 근무자는 0.8인, 36(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.9인으로 산정함. (다만, 상급종합병원 및 서울지역 종합병원은 기존에 해당 병원에서 근무 중인 간호사에 한함)
		(3) <생략>			(3) <현행과 같음>
		(가) 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 16(이상)~24시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정 (나) 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 24(이상)~32시간(미만) 근무자는 1.2인으로 산정 (다) 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 32시간 이상 근무자는 1.6인으로 산정 (라) <신설> (마) <신설>			(가) 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 16(이상)~20시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정 (나) 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 20(이상)~24시간(미만) 근무자는 1.0인으로 산정 (다) 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 24(이상)~28시간(미만) 근무자는 1.2인으로 산정 (라) 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 28(이상)~32시간(미만) 근무자는 1.4인으로 산정 (마) 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 32시간 이상 근무자는 1.6인으로 산정
		(4) 계약직 간호사를 고용하는 경우, 정규직 근무 간호사 의무고용비율은 상급종합병원 및 종합병원은 100분의 80으로 하고 병원급 이하 요양기관은 100분의 50으로 함.			(4) 계약직 간호사를 고용하는 경우, 정규직 근무 간호사 의무고용비율은 100분의 80으로 함.
		마.~카. <생략>			마.~카. <현행과 같음>
가2 입원료	국민건강보험법 시행령 제19조제1항 관련 [별표2] “요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른 ‘일반 입원실’의 적용범주	<생략>	가2 입원료	국민건강보험법 시행령 제19조제1항 관련 [별표2] “본인일부부담금의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른 ‘일반 입원실’의 적용범주	<현행과 같음>
가3-1 집중 치료실 입원료	고위험 임산부 집중치료실 입원료 산정기준	고위험임산부 집중치료실 입원료는 별도의 고위험임산부 집중치료실(Unit)을 신고·운영하는 상급종합병원, 종합병원, 병원에서 다음의 요건을 모두 갖추고 고위험임산부 집중치료실(Unit)에서 고위험임산부를 집중치료한 경우 인정함 - 다 음 - 가. 산정기관 분만실 및 신생아중환자실을 신고·운영하며, 산부인과 전문의 및 소아과 전문의가 각각 1인 이상 상근하는 기관 나. <생략> 다. 장비 1) 고위험임산부 집중치료실 내에 갖추어야 하는 장비 - 중앙집중관찰시스템(간호 Station에서 각각의 병상을 모니터링할 수 있는 시스템을 갖추어야 함) - 심전도기록기, 태아심음검사기, 초음파기기 2) 병상당 갖추어야 하는 장비 - 중앙공급식 의료가스시설 - 모니터링 장비(분만감시기, 심전도감시기, 맥박산소계측기 등) - 지속적 수액 주입기	가3-1 집중 치료실 입원료	고위험 임산부 집중치료실 입원료의 급여기준	고위험임산부 집중치료실 입원료는 별도의 고위험임산부 집중치료실(Unit)을 신고·운영하는 상급종합병원, 종합병원, 병원에서 다음의 요건을 모두 갖추고 고위험임산부 집중치료실(Unit)에서 고위험임산부를 집중치료한 경우 요양급여함 - 다 음 - 가. 산정기관 분만실 및 신생아중환자실을 신고·운영하며, 산부인과 전문의 및 소아청소년과 전문의가 각각 1인 이상 상근하는 기관 나. <현행과 같음> 다. 장비 1) 고위험임산부 집중치료실 내에 갖추어야 하는 장비 가) 중앙집중관찰시스템(간호 Station에서 각각의 병상을 모니터링할 수 있는 시스템을 갖추어야 함) 나) 심전도기록기, 태아심음검사기, 초음파기기 2) 병상당 갖추어야 하는 장비 가) 중앙공급식 의료가스시설 나) 모니터링 장비(분만감시기, 심전도감시기, 맥박산소계측기 등) 다) 지속적 수액 주입기
가6 낮병동 입원료	낮병동 입원환자가 다른 상병으로 다른 전문과목 또는 전문분야에서 외래진료를 받은 경우 수가 산정방법	건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 2. 입원료 다-(2)의 (가)에 해당하는 경우 산정하는 가6 낮병동 입원료는 입원으로 간주하여 적용 산정하되 입원료 체감제는 적용하지 아니함. 또한, 진료중인 환자가 같은 날에 다른 상병으로 다른 전문과목 또는 전문분야에서 외래진료를 받은 경우 소정 진찰료는 별도 산정하되, 진찰료를 포함한 모든 진료비용은 외래요양급여비용명세서를 별도 작성 청구하지 말고 동 환자의 월간 입원요양급여비용명세서에 포함하여 일괄 작성 청구함.	가6 낮병동 입원료	낮병동 입원환자가 다른 상병으로 다른 전문과목 또는 전문분야에서 외래진료를 받은 경우 수가 적용방법	「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 2. 입원료 다(3)의 (가)에 해당하는 경우 산정하는 가6 낮병동 입원료는 입원으로 간주하여 적용 산정하되 입원료 체감제는 적용하지 아니함. 또한, 진료중인 환자가 같은 날에 다른 상병으로 다른 전문과목 또는 전문분야에서 외래진료를 받은 경우 소정 진찰료는 별도 산정하되, 진찰료를 포함한 모든 진료비용은 외래요양급여비용명세서를 별도 작성 청구하지 말고 동 환자의 월간 입원요양급여비용명세서에 포함하여 일괄 작성 청구함.
가7 신생아 입원료	다태아 분만시 신생아실 입원료, 모자동실 입원료, 모유수유간호관리료 신생아별 각각 인정 여부	다태아 분만시 신생아실 입원료, 모자동실 입원료, 모유수유간호관리료는 신생아별로 산정함	가7 신생아 입원료	다태아 분만 시 가7 신생아 입원료 수가 적용방법	다태아 분만 시 가7가 신생아실 입원료, 가7나 모자동실 입원료, 가7다 신생아 모유수유간호관리료는 신생아별로 각각 산정함
가11 의약품 관리료	건강보험요양급여비용의 개정고시 및 요양기관종별 변경에 따른 의약품 관리료 산정방법	입원기간 중 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 개정 고시 및 요양기관 종별 변경이 발생한 경우 의약품관리료는 변경 시점을 기준으로 분리하여 청구할 수 없으며, 입원시점의 점수당 단가 및 요양기관 종별 가산율을 적용하여 산정하되, 퇴원일을 기준으로 일괄하여 청구토록 함.	가11 의약품 관리료	「건강보험요양급여비용의 내역」 개정 및 요양기관 종별 변경에 따른 의약품 관리료 산정방법	입원기간 중 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 개정 고시 및 요양기관 종별 변경이 발생한 경우 의약품관리료는 변경 시점을 기준으로 분리하여 청구할 수 없으며, 입원시점의 점수당 단가 및 요양기관 종별 가산율을 적용하여 산정하되, 퇴원일을 기준으로 일괄하여 청구토록 함.
가11-1 혈액 관리료	혈액관리료 (Blood Management Fee) 급여기준	혈액관리료(Blood Management Fee)는 안전한 수혈을 위해 아래와 같은 인력ㆍ시설ㆍ장비 및 운영체계를 모두 갖춘 요양기관에서 혈액을 관리하는 경우에 요양급여를 인정함 - 아 래 - 가. ~ 나. <생략> 다. 운영체계 (1) ~ (2) <생략> (3) 기 타 - 혈액관리료를 산정하는 요양기관은 혈액안전감시를 위해 질병관리본부에서 구축하여 위탁운영하는 한국혈액 안전감시체계에 가입하여야 함	가11-1 혈액 관리료	혈액관리료 (Blood Management Fee) 급여기준	혈액관리료(Blood Management Fee)는 안전한 수혈을 위해 아래와 같은 인력ㆍ시설ㆍ장비 및 운영체계를 모두 갖춘 요양기관에서 혈액을 관리하는 경우에 요양급여를 인정함 - 아 래 - 가. ~ 나. <현행과 같음> 다. 운영체계 (1) ~(2) <현행과 같음> (3) 기 타 - 혈액관리료를 산정하는 요양기관은 질병관리본부에서 구축하여 운영하는 한국혈액감시체계에 가입하여야 함 ※ 상기 (3)의 한국혈액감시체계는 혈액수급감시와 수혈안전감시로 구성되어 있으며, 두 감시에 모두 참여하는 경우 한국혈액감시체계에 가입한 것으로 간주 함
가12 보육기	보육기료 산정방법	보육기료는 제1장 기본진료료에 분류되었으므로 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1부 Ⅱ-1항의 규정에 의거 요양기관 종별 가산율 적용대상이 아니나 보육기를 이용하여 신생아를 치료하는 경우에는 가7가(2) 질병이 있는 신생아 입원료 적용이 가능함. 또한 보육기료는 [질병이 있는 신생아를 보육기에서 진료한 경우에 산정한다]라고 규정하고 있으므로 제1장 기본진료료 [산정지침] 2. 입원료 라의 기준에 의한 1일당이 아닌 보육기를 사용한 실제 일수대로 산정함.	가12 보육기	가12 보육기 산정방법	가12 보육기는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료에 분류되었으므로 요양기관 종별 가산율 적용대상이 아니나 보육기를 이용하여 신생아를 치료하는 경우에는 가7가(2) 질병이 있는 신생아 입원료 적용이 가능함. 또한 가12 보육기[1일당]는 제1장 기본진료료 [산정지침] 2.라.에 의한 1일당이 아닌 보육기를 사용한 실제 일수대로 산정함.
가15 다학제 통합 진료료	다학제 통합진료료 (Multidisciplinary Care) 급여기준	다학제통합진료료(Multidisciplinary Care)는 관련분야의 의료진이 환자를 중심으로 다학제적 통합진료를 실시한 경우 산정하며 다음과 같은 요건을 모두 충족한 경우 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의한 산정특례 대상 중 미등록암환자(별표1), 중증질환자(별표3), 희귀난치성질환자(별표4), 결핵질환(별표5)에 해당하는 환자로 외래 및 입원 진료시 나. ~ 라. <생략>	가15 다학제 통합 진료료	다학제 통합진료료 (Multidisciplinary Care) 급여기준	다학제통합진료료(Multidisciplinary Care)는 관련분야의 의료진이 환자를 중심으로 다학제적 통합진료를 실시한 경우 산정하며 다음과 같은 요건을 모두 충족한 경우 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의한 산정특례 대상 중 미등록암환자(별표1), 중증질환자(별표3), 희귀질환자(별표4) 및 중증난치질환자(별표4의2), 결핵질환(별표5)에 해당하는 환자로 외래 및 입원 진료시 나. ~ 라. <현행과 같음>
심장통합 진료료	심장통합진료료 인정기준	심장통합진료료는 관상동맥질환, 판막질환, 선천성 심장질환 등의 심장질환자에게 관련분야 전문의가 동시에 진료하여 내과적 시술 및 외과적 수술의 위험과 편익을 종합적으로 고려하여 환자의 치료방향을 결정하기 위해 실시한 경우 산정하며 아래와 같은 기준을 모두 충족한 경우 인정함 가. <생략> 나. 산정방법 (1) 심장통합진료는 순환기내과 및 흉부외과 전문의 각1인 이상이 실시하되, 각 전문의의 숫자는 같은 수로 동시에 대면진료에 참여하여야 함. 소아 또는 선천성 심장질환자의 경우에는 소아과 전문의와 흉부외과 전문의가 실시한 경우에도 인정함. 단, 해당시술 및 수술 급여기준 등에 별도로 참여요건이 명기된 경우에는 해당 기준을 따라야 함 (2) 심장통합진료 시간 및 장소, 참여의사 성명 및 서명, 치료방침 및 결정사유, 설명한 내용 등을 진료기록부에 기록하여야 함	심장 통합 진료료	심장통합 진료료 급여기준	심장통합진료료는 관상동맥질환, 판막질환, 선천성 심장질환 등의 심장질환자에게 관련분야 전문의가 동시에 진료하여 내과적 시술 및 외과적 수술의 위험과 편익을 종합적으로 고려하여 환자의 치료방향을 결정하기 위해 실시한 경우 산정하며 다음의 기준을 모두 충족한 경우 요양급여함 - 다 음 - 가. <현행과 같음> 나. 산정방법 1) 심장통합진료는 순환기내과 및 흉부외과 전문의 각1인 이상이 실시하되, 각 전문의의 숫자는 같은 수로 동시에 대면진료에 참여하여야 함. 소아 또는 선천성 심장질환자의 경우에는 소아청소년과 전문의와 흉부외과 전문의가 실시한 경우에도 인정함. 단, 해당시술 및 수술 급여기준 등에 별도로 참여요건이 명기된 경우에는 해당 기준을 따라야 함 2) 심장통합진료 시간 및 장소, 참여의사 성명 및 서명, 치료방침 및 결정사유, 설명한 내용 등을 진료기록부에 기록하여야 함
제16장 전혈 및 혈액성분제제료			제16장 전혈 및 혈액성분제제료
항 목	제 목	세부인정사항	항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	혈액관리료 별도 인정여부	수혈관련 진료수가는 제16장 전혈 및 혈액성분제제의 수가 및 혈액관리법 제9조에 의거 산정토록 되어 있으며 혈액관리료는 기본진료료인 병원관리료에 포함되는 것으로 별도 산정하지 아니하나, 혈액관리료 급여기준에 의거 일정 조건을 갖춘 요양기관에 한해서 별도 산정 가능함.	일반 사항	혈액관리료 별도 인정여부	수혈관련 진료수가는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제16장 전혈 및 혈액성분제제료의 수가 및 혈액관리법 제9조에 의거 산정토록 되어 있으며 혈액관리료는 기본진료료인 병원관리료에 포함되는 것으로 별도 산정하지 아니하나, 혈액관리료 급여기준에 의거 일정 조건을 갖춘 요양기관에 한해서 별도 산정 가능함.