(붙임2) 동일성 여부 확인서 서식

[별지 제1-1호 서식]

요양기관 기호 변경 전·후 동일성 여부 확인서

ㅇ 신청기관(요양기관기호):

ㅇ 신청자:

ㅇ 확인내용

- 신청인은 상기 요양기관의 설립구분 변경과 관련하여 변경 전 요양기관과 변경 후 요양기관이 변경 전·후 인적 조직·물적 시설의 변경이 없고 실질적으로 동일한 기관임을 확인합니다.

년       월      일

변경 전  요양기관 대표자               (서명 또는 인)

현   행  요양기관 대표자               (서명 또는 인)

건강보험심사평가원 원장 귀하